Dr. E. Zlatanova, conf. Univ. Dr. K. Hristozov

boala Cushing

Glanda pituitară este o glandă situată într-una dintre cele mai protejate părți ale corpului. Se află în șaua turcească de la baza creierului și ocupă un loc central în sistemul endocrin. Hormonii care sunt sintetizați în acesta sunt implicați în reglarea altor glande endocrine, precum și a întregului organism. Nu este o coincidență faptul că glanda pituitară este descrisă în literatura de specialitate ca un „conductor hormonal”.

Cuvinte cheie: Tumori hipofizare, acromegalie, prolactinom, boala Cushing, tumori hormon-inactive

Adenoamele hipofizare sunt tumori benigne. Ele provin din cele cinci tipuri de celule epiteliale care și-au pierdut mecanismul normal de reglare. Disregularea de-a lungul axei hipotalamo-hipofizare duce la tulburări grave în procesele de creștere și dezvoltare, metabolice și reproductive. Efectul advers grav se datorează, pe de o parte, suprasecreției hormonale specifice și, pe de altă parte, deteriorării celulelor epiteliale normale cu insuficiență hormonală ulterioară. Cunoașterea problemelor asociate tumorilor hipofizare îl ajută pe medic în diagnosticarea precoce și comportamentul terapeutic adecvat.

Glanda pituitară este organul central al sistemului endocrin. Tumorile hipofizare sunt boli grave care duc la diverse complicații, adesea cu dizabilități și uneori care pun viața în pericol.

Clasificarea în funcție de tipul de celule din care provin și de caracteristicile lor imunohistochimice subdivizează tumorile hipofizare în:
1. Prolactinoame.
2. Somatotropinoame.
3. Mixt (somatoprolactinoame).
4. Corticotropinoame.
5. Gonadotropinoame.
6. Tirotropinom.
7. Adenoamele celulelor stem.
8. Secretarea hormonilor (adenoame hormon-inactive) [1].
9. Carcinoame (extrem de rare)

Tumorile hipofizare sunt împărțite în microadenoame (până la 10 mm) și macroadenoame (peste 10 mm) în funcție de mărimea lor [2].

Prolactinom
Prolactinoamele sunt cele mai frecvente tumori producătoare de hormoni ale glandei pituitare. Acestea ocupă aproximativ 65-70% din adenoamele hipofizare [3]. Există, de asemenea, tumori producătoare de somatotropină care secretă prolactină în același timp. Microprolactinoamele sunt mult mai frecvente decât macroprolactinoamele. În ceea ce privește distribuția de gen, macroadenoamele predomină la 60% dintre bărbați și microadenoamele la 90% dintre femei. Acest lucru se explică prin diagnosticul ulterior al bolii la bărbați, manifestat prin hipogonadism, în timp ce la femei este detectat mai devreme în legătură cu tulburările menstruale.

În prolactinom, se observă două grupuri de simptome:
1. Datorită secreției crescute de prolactină.
2. Datorită presiunii tumorii asupra țesutului hipofizar din jur.

Pentru a confirma diagnosticul, nivelul prolactinei este examinat, de mai multe ori, în repaus, în special la niveluri discret crescute. Testarea sarcinii este necesară pentru femeile aflate la vârsta fertilă, care raportează amenoree. Nivelul TSH este important deoarece este unul dintre factorii stimulatori ai prolactinei și este crescut în hipotiroidism. Principala metodă imagistică pentru detectarea modificărilor anatomice în glanda pituitară este imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Perimetria vizuală este utilizată pentru a obiectiviza implicarea chiasmei optice.

Tratamentul prolactinomului este medical și chirurgical. Medicamentul ales este bromocriptina (un agonist al dopaminei), care inhibă sinteza și secreția prolactinei. Se administrează în doză inițială de 1,25 mg seara cu alimente și se mărește treptat la 2,5 mg după 1-2 săptămâni cu toleranță bună. Cele mai frecvente efecte secundare sunt greața, amețelile și hipotensiunea ortostatică. Dostinex (sabergolin) este un antagonist cu acțiune îndelungată a dopaminei. Doza inițială este de 0,025-0,50 mg, de două ori pe săptămână, ajustându-se pentru starea generală, tolerabilitatea și nivelurile de prolactină. Efectele secundare sunt mai puțin pronunțate decât bromocriptina.

Adenomectomia hipofizară transfenoidă este abordarea chirurgicală preferată la pacienții cu microprolactinom și majoritatea cu macroprolactinom. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt femeile cu microadenom care doresc să rămână gravide și nu tolerează tratamentul cu agoniști de dopamină sau au rezistență. Pacienții cu simptome severe datorate comprimării structurilor intracraniene de către tumoră sunt indicați pentru tratamentul chirurgical în prima etapă.

Acromegalie
Acromegalia este un sindrom clinic rezultat din secreția crescută a hormonului de creștere (GH). Cea mai frecventă cauză (peste 95%) este adenoamele somatotrope în glanda pituitară. Cauzele mai puțin frecvente sunt secreția ectopică a hormonului de eliberare a hormonului de creștere (GHRH) sau PX [5]. Incidența anuală a cazurilor nou diagnosticate este de 3-4 la 1.000.000. Vârsta medie a diagnosticului este de 40-45 de ani și în majoritatea cazurilor debutul este neobservat.

În datele clinice referitoare la acromegalie, diagnosticul se bazează pe teste hormonale - IGF-I seric (factor insulinic 1), PX seric (bazal, precum și în cursul unui test de încărcare a glucozei) și imagistică (RMN) glanda pituitară. Studii suplimentare (stare oftalmică, ecocardiografie, toleranță la carbohidrați, dozare hormonală a altor hormoni hipofizari și periferici evaluează prezența complicațiilor și stadiul procesului tumoral [6].

Tratamentul include trei opțiuni - chirurgie, medicamente și radioterapie. Tratamentul chirurgical este metoda la alegere. O adenomectomie transfenoidală se efectuează cu echipamente microscopice speciale, iar accesul la glanda pituitară se face prin nas. Tumorile mari sunt îndepărtate prin acces transcranian. Tratamentul medicamentos este un tratament suplimentar și este utilizat la pacienții cu rezultate nesatisfăcătoare ale intervenției chirurgicale, pacienții contraindicați pentru tratament chirurgical, preoperator - pentru a reduce dimensiunea tumorii sau după radioterapie. Medicamentele moderne utilizate sunt analogii somatostatinei (octreotidă), blocanții receptorilor hormonului de creștere (pegvisomant) și agoniștii dopaminei (bromocriptină, cabergolină).

Sindromul Cushing
Sindromul endogen Cushing (CUS) este o afecțiune clinică rezultată din secreția prelungită excesivă de cortizol [7]. Se caracterizează printr-o pierdere a mecanismului normal de feedback al axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale și ritmul circadian normal al secreției de cortizol [8]. Cea mai frecventă formă este boala Cushing datorată unei tumori hipofizare. Apare în principal la femeile de vârstă mijlocie. În 80% din cazuri se datorează unui microadenom al hipofizei anterioare (mai puțin de 10 mm), care secretă hormonul adrenocorticotrop (ACTH). Macroadenoamele și malignitățile sunt rare. Mai puțin frecvente sunt tumorile hormonale active ale glandelor suprarenale și secreția ectopică ACTH (secreție paraneoplazică cu localizare diferită în afara glandei pituitare).

Studiile hormonale arată o creștere a cortizolului plasmatic, cu un ritm circadian echilibrat. ACTH este crescută la pacienții cu secreție ectopică de ACTH și în boala Cushing. În tumorile glandelor suprarenale și a formei medicamentoase (exogene), nivelul de ACTH este scăzut. În urină, 17-hidroxisteroizi (17-OH-CS) și într-o măsură mai mică 17-ketosteroizi (17-CS) sunt crescute, care sunt mult crescute în carcinomul suprarenal. Cel mai precis criteriu pentru diagnostic este excreția urinară crescută de cortizol liber. Testele funcționale (test rapid de supresie cu Dexamethason - 1 mg și teste de supresie cu 2 mg și 8 mg Dexamethason) diferențiază diferitele forme ale sindromului Cushing. Diagnosticul diferențial se face cu diferite forme de obezitate, diabet, hipertensiune și hirsutism de altă origine, tumora suprarenală descoperită accidental (cel mai adesea disfuncțională).

Tratamentul include intervenții chirurgicale, radioterapie și medicamente. Tratamentul chirurgical la alegere pentru microadenomul hipofizar este adenomectomia transfenoidă. Locul tratamentului medicamentos este în caz de eșec al tratamentului chirurgical sau în caz de recurență inoperabilă. Radioterapia este clasică sau stereotactică, cu o rată de remisiune de 50-60% în decurs de 3-5 ani. Radioterapia nu este recomandată ca tratament în prima etapă [9]. Este indicat numai în activitatea persistentă a bolii. Tratamentul medicamentos simptomatic se efectuează asupra hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat și osteoporozei.

Adenoame care nu secretă hormoni
În prezent, incidența tumorilor care nu secretă hormoni este de doar 10%. Din cauza lipsei simptomelor endocrine, tumorile de acest tip ating dimensiuni semnificative și li se prezintă o imagine a volumului procesului de ocupare. Include dureri de cap, tulburări vizuale și insuficiență hipofizară.

Hipopituitarism
Hipopituitarismul este o afecțiune a deficienței parțiale sau complete a hormonilor din hipofiza posterioară sau anterioară. Tabloul clinic variază considerabil în funcție de vârsta pacientului, rata de dezvoltare, tipul și gradul de deficiență hormonală.

Hiposomatotropismul în copilărie se caracterizează prin nanism hipofizar (statură scurtă cu proporții păstrate) și inteligență normală. La adulți, simptomele sunt nespecifice și se caracterizează prin depunerea crescută a țesutului adipos, astenie, depresie, hiperlipidemie etc.

Hipogonadismul la bărbați se manifestă clinic prin scăderea libidoului, disfuncție erectilă, scăderea creșterii părului. Testiculele scad în dimensiune, cu prezența oligo- și azospermiei. Pierderea de androgeni duce la o scădere a masei musculare și a forței. Tulburările menstruale apar la femei. Deficitul de estrogen duce la modificări atrofice în caracteristicile sexuale secundare, osteoporoză și tulburări emoționale.

Hipotiroidismul secundar este mai ușor decât primarul (în boala tiroidiană), iar tabloul clinic se dezvoltă mai lent. Pacienții sunt bradipsihici, cu pielea uscată, bradicardie și adesea constipație.
Hipocorticismul secundar poate apărea acut sau treptat de-a lungul anilor. Îi lipsește melanodermia. Tabloul clinic include asteno-dinamica, greață, vărsături și hipoglicemie.

Hipoglicemia este mai severă, mai ales atunci când este combinată cu un deficit de alți hormoni antiinsulari.

Deficitul de prolactină se manifestă prin lipsa lactației în perioada postpartum. Diabetul incident apare atunci când este afectată glanda pituitară posterioară. Poate fi tranzitorie sau permanentă. Există adesea simptome suplimentare din procesul principal care au cauzat hipopituitarism. Tratamentul hipopituitarismului este un substitut și se efectuează cu hormoni periferici sau hipofizari în funcție de vârsta pacientului. Este nevoie de o legătură între un pacient, un medic generalist și un endocrinolog.