Este descris un caz al unei femei tinere cu recidivă a tuberculozei pulmonare. Recurența s-a manifestat la 11 luni după finalizarea cu succes a primului tratament. Cauzele probabile de reapariție sunt condițiile sociale slabe și suprainfecția exogenă. Este important ca acești pacienți să fie instruiți să recunoască simptomele recăderii.

Cuvinte cheie: tuberculoză pulmonară, recidivă

Clinic caz: A pulmonar tuberculoză recidiva

Yavor Ivanov, Emilia Lazarova

Abstract

Este descris un caz al unei tinere cu recidivă a tuberculozei pulmonare. Recidiva a avut loc la doar 11 luni de la încheierea primului tratament de succes. Motivele recăderii au fost probabil condiții sociale de viață slabe și suprainfecție exogenă. Este important ca acești pacienți să fie educați să recunoască simptomele recăderii și să meargă la un specialist.

Cuvinte cheie: tuberculoză pulmonară, recidivă

Istoria bolii. Vă prezentăm o tânără de 27 de ani, internată cu ocazia unei tuse cu o durată de aproximativ 6 luni, la început - uscată, iar în ultimele luni - udă și odată vărsată spută sângeroasă. La început nu a existat febră, dar cu aproximativ o lună înainte de admitere temperatura a început să ajungă la 38-39 ° C, a pierdut pofta de mâncare, a redus greutatea corporală cu aproximativ 10 kg și a apărut transpirații abundente pe timp de noapte. Lucra în străinătate de la începutul plângerilor până la examinarea de către un pneumolog. Acolo a fost prescris un antibiotic, dar fără efect semnificativ. Un test de tuberculină cutanată a fost efectuat în străinătate - raportat ca negativ. Nu există dovezi ale contactului cu un pacient cu tuberculoză activă. Tatăl pacientului este un diabetic cu diabet insulino-dependent.

Starea obiectivă. Intră în secție într-o stare generală deteriorată, temperatura de 39 ° C, umezeală abundentă în bazalul drept, cu frecare pleurală. Restul stării este normal.

Indicatori de laborator. Leucocitoză - 13 G/l (norma 3,5-10 G/l) fără ulei, hemoglobină - 96 g/l (norma 110-165 g/l), eritrocite - 4,24 T/l (norma 3,8 - 5,8 T/l). Ceilalți indicatori sunt normali. Pacientul este HIV-negativ.

Radiografie toracică. Umbrire cu puncte mici și medii pe baza dreaptă, în locuri confuze cu densitate moderată de raze X; există suspiciuni de zone de descompunere (Fig. 1). Radiografia de profil arată că modificările ocupă segmentele posterioare ale lobului inferior (Fig. 2).

pulmonare

Figura 1. Prima spitalizare: umbrire a punctelor mici și medii în baza dreaptă, confluentă pe alocuri, cu densitate moderată de raze X; există o suspiciune de zone de degradare.

Figura 2. Prima spitalizare (radiografie de profil): modificările ocupă segmentele posterioare ale lobului inferior din dreapta.

Discuţie. Pacientul are intoxicație prelungită (inclusiv transpirație abundentă), scădere în greutate, febră, hemoptizie. Se știe că numărul, intensitatea și durata simptomelor mamare se corelează pozitiv cu pozitivitatea bacterioscopiei directe pentru micobacteriile tuberculoase 1. Printre simptomele respiratorii clasice, cea mai bună corelație cu tuberculoza arată pierderea în greutate și transpirațiile nocturne 2 .

Datele cu raze X ale pacientului (atât din punct de vedere al localizării, cât și al caracteristicilor raze X) nu determină diagnosticul. Un studiu din Danemarca 3 a arătat 61% valoare predictivă pozitivă și 67% sensibilitate la pacienții cu suspiciune de tuberculoză cu raze X.

Conform datelor din analiza 4, următorii factori au o corelație pozitivă cu tuberculoza dovedită cultural: prezența factorilor de risc sau a simptomelor tuberculozei, testul cutanat pozitiv la tuberculină, febră, modificări maxime ale razelor X. Respirația scurtă și exploziile inspiratorii constatate la examinarea fizică au o corelație negativă.

Comportamentul clinic. Datorită lipsei de material pentru examinarea căilor respiratorii, pacientul a fost bronhoscopiat - în arborele bronșic drept s-a găsit un cheag de sânge provenind din lobul inferior și mijlocul drept. Rezultatul microbiologic al colorării materialului de spălat bronho-alveolar (BAL) pentru bacteriile cu aciditate rapidă (bacterioscopie directă) - pozitiv pentru M. tuberculosis. Mai târziu, secreția de bacil a fost demonstrată atât pe culturile BAL, cât și pe cele de spută. De la rezistogramă - sensibilitate la toate medicamentele anti-tuberculoză. Tratat timp de 140 de zile cu: streptomicină, izonid, tubocină, pirazinamidă și etambutol. Pacientul a fost externat din secție în stare generală bună, debilitat, cu absorbție semnificativă a modificărilor razelor X (Fig. 3). Ea și-a continuat tratamentul ambulatoriu încă trei luni.

A doua spitalizare. După 11 luni din cauza febrei slabe, oboseală generală, dureri toracice și tuse cu expectorație mucopurulentă, datând de aproximativ 20 de zile și neafectată de tratament antibiotic ambulatoriu, a fost readmisă în secție. De această dată starea generală este relativ păstrată, cu temperatură subfebrilă și nicio constatare fizică. Examenul de laborator a arătat leucocitoză ușoară fără uleiuri și fără alte anomalii.

Figura 3. Prima spitalizare după tratament: absorbție semnificativă a modificărilor cu raze X.

Modificările patomorfologice ale razelor X (Fig. 4) de această dată sunt reprezentate de umbre cu pete mici și medii, cu densitate de raze X moderată până la mare, formând infiltrat neomogen pe teritoriul spațiului intercostal I, II din față, care curge treptat în parenchimul subiacent, în locuri cu zone care se descompun. În baza dreaptă - smocuri în dungi cu densitate mare de raze X și limite clare. Pacientul are excreție de bacil, de data aceasta cu preparate directe pentru spută. Tratamentul a fost efectuat timp de 67 de zile cu izonidă, tubocină, pirazinamidă și etambutol, în urma cărora s-a produs anestezie în a doua lună și absorbție semnificativă a modificărilor razelor X în vârful drept (Fig. 5).

Figura 4. A doua spitalizare: umbre mici și medii cu densitate de raze X moderată până la mare, formând un infiltrat neuniform pe teritoriul spațiului intercostal I, II din față, care curge treptat în parenchimul subiacent și în locurile cu zone suspectate de decădere. În baza dreaptă - dungi trase cu densitate mare de raze X și limite clare.

Figura 5. A doua spitalizare după tratament: absorbție semnificativă a modificărilor cu raze X în vârful drept.

Discuţie. Conform definiției OMS, o recidivă este un pacient cu tratament anterior pentru tuberculoză care a fost raportat vindecat sau a terminat tratamentul, care este din nou cu tuberculoză confirmată bacteriologic (microscopic sau cultural). În literatura de specialitate au fost raportate rate diferite de recurență a tuberculozei pulmonare. În Marea Britanie, datele arată o incidență scăzută la pacienții cu cooperare deplină și tulpini sensibile de M. tuberculosis 6 - până la 3%. Un studiu mai vechi din India a raportat o rată de recurență cumulativă de 11,6% în al cincilea an după întreruperea tratamentului 7. Principalii factori de risc pentru recurență sunt: ​​tratamentul incomplet (ca număr de medicamente în combinație), durata insuficientă și prezența tulpinilor rezistente 8 .

În cazul reapariției tuberculozei pulmonare descrise de noi, pacientul a urmat inițial un curs complet de tratament antituberculoză (în faza de întreținere spitalicească și ambulatorie), a fost debilitat, cu un răspuns foarte bun la modificările morfologice. Inițial, bacilii izolați sunt bine sensibili la medicamente. După 11 luni, pacientul recidivează cu o altă locație (de vârf). Tratamentul inițiat obține din nou un răspuns clinic foarte bun - decontaminarea și absorbția modificărilor cu raze X în absența rezistenței. Motivele reapariției în acest caz sunt neclare, probabil condiții sociale slabe, combinate cu suprainfecție exogenă. Radiografia toracică de la prima spitalizare prezintă modificări discrete în vârful drept (Fig. 6).

Figura 6. Prima spitalizare în timpul tratamentului: se observă modificări discrete în vârful drept.

Se pune întrebarea dacă a fost necesar să se urmărească pacientul pentru o perioadă de un an după terminarea tratamentului. Potrivit autorilor britanici, vizitele de urmărire de rutină după un tratament de succes nu sunt necesare 8. Acestea sunt necesare la pacienții care suferă de tuberculoză multirezistentă (MDR-TB) sau cu monorezistență la izonidă. OMS recomandă monitorizarea pacienților cu rezistență la mai multe medicamente doar la șase luni după încheierea tratamentului (21-24 luni) 5. Este important ca pacienții care au finalizat cursul tratamentului să fie instruiți să recunoască simptomele recăderii și să consulte imediat un pneumolog 8 .

Concluzie. Este prezentat un caz clinic al unei tinere cu reapariție a tuberculozei pulmonare după 11 luni și cu bacili recurenți. Motivele reapariției sunt probabil condiții sociale slabe, combinate cu suprainfecție exogenă. Este important ca acești pacienți să fie instruiți să recunoască simptomele recăderii.

Literatură

1. El Sony A, Enarson D, Khamis A și colab. Relația de clasificare a frotiurilor de spută cu caracteristicile clinice ale pacienților cu tuberculoză în practica de rutină din Sudan. International Journal of Tuberculosis & Lung Disease 2002; 6 (2): 91–97

2. Brandley O. Prezentarea clinică a tuberculozei. Respiration 1998; 65 (2): 97–105

3. Wilcke JT, Kok-Jensen A. Strategia de diagnostic pentru tuberculoza pulmonară într-o țară cu incidență scăzută: rezultatele radiografiei toracice și a sputei cultivate pentru Mycobacterium tuberculosis. Medicina respiratorie 1997; 91 (5): 281-285

4. Wisnivesky JP, Kaplan J, Henschke C și colab. Evaluarea parametrilor clinici pentru a prezice Mycobacterium tuberculosis la pacienții internați. Arhivele Medicinii Interne 2000; 160 (16): 2471–2476

5. Tratamentul tuberculozei: linii directoare pentru programele naționale. Organizația Mondială a Sănătății - Geneva 2003, ediția a treia.

6. Ormerod LP, Green RM, Horsfield N. Monitorizarea rezultatelor tratamentului tuberculozei: Blackburn 1988-2000. International Journal of Tuberculosis & Lung Disease 2002; 6 (8): 662–665

7. Pamra SP, Prasad G, Mathur GP. Recidiva în tuberculoza pulmonară. Am Rev Respir Disease 1976; 113 (1): 67-72

8. Centrul național de colaborare pentru afecțiuni cronice. Tuberculoza: diagnosticul clinic și gestionarea tuberculozei și măsuri pentru prevenirea și controlul acesteia. Londra: Colegiul Regal al Medicilor, 2006.