Dr. Ventsislav Nakov, MD, Prof. Dr. Borislav Vladimirov, MD, Conf. Dr. Vanya Gerova, MD, Dr. Radislav Nakov

valoarea

Clinica de Gastroenterologie, Regina UMHAT Joanna - ISUL, Sofia; Revista MD, februarie 2014

Tulburările funcționale intestinale (FCD) sunt tulburări gastro-intestinale legate de partea mijlocie sau inferioară a tractului gastro-intestinal care nu au o patologie recunoscută (1).

HRD includ: sindromul intestinului iritabil (IBS); dureri abdominale recurente periodice; constipație cronică și/sau diaree; și alte boli intestinale cronice nespecificate.

IBS este cea mai frecvent diagnosticată tulburare funcțională a tractului gastro-intestinal (GIT). Apare la 15-20% din populația generală din țările dezvoltate, mai des la femei, cu un vârf între decada a treia și a patra, dar de obicei simptomele încep la o vârstă mai mică (2).

Are un curs clinic variabil și are o gamă largă de simptome gastrointestinale și extraintestinale. Principalele plângeri sunt durerea abdominală cronică și/sau disconfortul, combinate cu modificări ale funcției intestinale care nu pot fi explicate prin tulburări structurale sau biochimice (3).

În funcție de tulburările ritmului de defecare, pacienții sunt grupați în trei subtipuri: cu dominanță a diareei (SRC-D), cu dominanță a constipației (SRC-K) și tip alternativ (alternare a diareei și a constipației, SRC-A) . Frecvența celor trei subtipuri este similară.

Malabsorbția fructozei (FM) este una dintre zonele de interes în rândul studenților HRD. Această afecțiune se caracterizează prin flatulență, balonare, stare de rău, greață, disfuncție intestinală și uneori boală de reflux gastroesofagian (4).

În FM, intestinul subțire nu este capabil să absoarbă pe deplin fructoza ingerată, ceea ce duce la o creștere a încărcăturii osmotice și a fermentației bacteriene (5).

FM diferă de intoleranța la fructoză, o boală moștenită cauzată de o mutație a genei aldolazei B, în care pacienții sunt incapabili să metabolizeze fructoza. Această boală metabolică (intoleranță la fructoză) poate duce la afectarea ficatului și a rinichilor, întârzierea creșterii și, în cazuri mai severe, chiar moartea (6).

Fructoza, cel mai dulce dintre toate zaharurile naturale, vine în patru forme principale: fructoză naturală, liberă; ca o componentă a zaharozei; ca polimer (lanțuri de fructoză cu glucoză terminală) și ca formă produsă enzimatic.

Înainte de apariția tehnologiei în industria alimentară, mierea și fructele erau principalele surse alimentare de fructoză (7). Apoi, tehnologia a condus la utilizarea alternativelor, inclusiv zaharoza (o dizaharidă de fructoză și glucoză adesea cunoscută sub numele de zahăr) și sirop de porumb cu conținut ridicat de fructoză sau sirop de porumb cu conținut ridicat de fructoză - HFCS (un monozaharid produs enzimatic din porumb). Astăzi, HFCS este obișnuit într-o varietate de băuturi și paste, precum și în conserve și alimente procesate (8).

Fructoza părăsește stomacul mai repede decât alte zaharuri și este utilizată de absorbția dependentă de energie din intestinul subțire. GLUT5 și GLUT 2 sunt proteine ​​transmembranare din mucoasa intestinului subțire care sunt responsabile de transportul fructozei.

GLUT5 transportă fructoza din lumenul intestinal către enterocite printr-un proces facilitat dependent de energie. Prin urmare, saturația transportorilor GLUT5 cu cantități excesive de fructoză va duce la absorbția incompletă, ducând la simptome de GIT (9). Acest transport este limitat în capacitate, calculat la aproximativ 15 g de consum de fructoză.

Folosind GLUT 2, fructoza este absorbită echimolar împreună cu glucoza de vehicul și difuzie pasivă. Prin urmare, fructoza eliberată prin hidroliza zaharozei este complet absorbită (10).

Datorită efectului osmotic, fructoza neabsorbită combinată cu apă ajunge rapid în intestinul gros, unde bacteriile lumen o fermentează în dioxid de carbon, hidrogen și acizi grași cu lanț scurt. Această sarcină osmotică are un efect laxativ și duce la producerea rapidă de gaze, balonare, disconfort abdominal și motilitate accelerată (8).

Testul de respirație cu hidrogen (testul de respirație cu hidrogen) joacă un rol cheie în evaluarea diagnosticului pentru identificarea malabsorbției fructozei (11) și este considerat „standardul de aur” (12). Fructoza neabsorbită în intestinul subțire intră într-o coloană unde este metabolizată de bacteriile intestinului gros și se eliberează hidrogen și metan, care sunt absorbite și eliberate în aerul expirat (13).

Scopul prezentului studiu a fost de a stabili valoarea diagnosticului VDT ca metodă neinvazivă care demonstrează prezența FM la pacienții cu IBS.

Metode

Studiul a inclus 68 de pacienți cu IBS (21 de bărbați) cu o vârstă medie de 41 de ani (19-68), care au trecut prin Clinica de gastroenterologie a UMHAT Queen Joanna - ISUL pentru perioada noiembrie 2012 - decembrie 2013.

Diagnosticul IBS se bazează pe criteriile modificate ale Romei III (2006): dureri abdominale recurente sau disconfort timp de cel puțin trei zile pe lună în ultimele trei luni, cu apariția simptomelor cu cel puțin șase luni în urmă, combinate cu două sau mai multe dintre următoarele: criterii: ameliorare după defecare și/sau debut asociat cu o modificare a frecvenței defecației și/sau debut asociat cu o modificare a formei (tipului) scaunului (14).

Testele de laborator de rutină, biochimice, serologice, microbiologice, endoscopice (FGS și FCS) au exclus bolile organice ale tractului gastrointestinal, inclusiv enteropatia glutenului, boala inflamatorie a intestinului (boala Crohn și colita ulcerativă), diverticuloză intestinală.

Cu ajutorul VDT cu lactuloză, excesul de bacterii intestinale subțiri (TBSR) și timpul de tranzit orocecal redus grav - OCTV (mai puțin de 60 min.) Au fost excluse, deoarece aceste condiții ar afecta testul respirator ulterior cu fructoză cu rezultate fals pozitive.

Testele respiratorii au fost efectuate fie înainte de pregătirea pentru fibrocolonoscopie (FCS), fie cel puțin patru săptămâni după aceea. Era obligatoriu ca pacienții să nu primească tratament cu antibiotice în ultimele patru săptămâni.

Ca grup de control, s-au folosit 10 voluntari sănătoși (4 bărbați) cu o vârstă medie de 40 de ani (18-69), fără antecedente de GIT și fără reclamații la momentul studiului.

De asemenea, au fost supuși VDT cu lactuloză pentru a exclude TBSR și a scurtat sever OCTV. O săptămână mai târziu, s-a efectuat VDT fructoză.

Studiul nu a inclus pacienți și martori care au dat valori zero de hidrogen expirat în VDT ​​anterioară cu lactuloză - non-producători.

Test de respirație H2 cu fructoză

FM a fost evaluat folosind VDT folosind un analizor de gaze (Gastrolyzer Breath Hydrogen Bedfont Scientific, Marea Britanie). Toți participanții au fost rugați să evite carbohidrații cu absorbție lentă cu o zi înainte de test.

Valorile bazale din aerul expirat se obțin după postul nocturn. Fumatul și exercițiile fizice nu sunt permise timp de două ore înainte și în timpul efectuării VDT pentru a preveni hiperventilația și modificările rezultate ale conținutului de hidrogen din aerul expirat.

Expirația de H2 a fost măsurată timp de trei ore (la intervale de 30 de minute) după ingestia a 15 g de fructoză dizolvată în 200 ml de apă de la robinet. Rezultatele obținute sunt exprimate în părți per milion (ppm).

VDT este pozitiv pentru FM atunci când valorile hidrogenului expirat cresc după minutul 60 cu 20 și mai multe ppm, împreună cu apariția simptomelor gastrointestinale (12).

Norme etice

Toți participanții la studiu au semnat un consimțământ informat pentru a efectua procedurile de diagnostic necesare, inclusiv efectuarea VDT.

Rezultate

Toți subiecții din grupul de control au avut VDT negativ cu fructoză - în cadrul testului (180 min.) Valorile bazale inițiale nu s-au modificat cu mai mult de 2-3 ppm. De asemenea, la acești pacienți, nu au fost observate simptome GI în timpul testului.

La 13 dintre pacienții cu IBS (19,1%) VDT cu fructoză a fost pozitivă - în cadrul testului am înregistrat o creștere de peste 20 ppm în valoarea inițială a hidrogenului expirat, iar la șase dintre ei creșterea a fost la minutul 90 în patru în 120 și celelalte trei în minutul 150.

Restul de 55 de pacienți au avut un test de respirație negativ. Valorile hidrogenului expirat în ele nu s-au modificat cu mai mult de 2-3 ppm comparativ cu bazal pe tot parcursul testului.

La pacienții cu un test de respirație pozitiv, cu puțin înainte sau în timpul unei creșteri a nivelului de hidrogen expirat, am observat, de asemenea, grade diferite de simptome gastrointestinale - greutate, balonare, balonare.

Discuţie

Deși tulburările fiziologice și fiziopatologice ale IBS sunt bine descrise, fiziopatologia complexă a IBS nu este pe deplin înțeleasă. Cei mai importanți factori fiziopatologici sunt tulburările motilității GI, percepția viscerală și tulburările psihologice (15).

Nu este încă clară măsura în care simptomele malabsorbției carbohidraților (în special FM) sunt implicate și în simptomele acestor pacienți. Există un număr semnificativ de studii în literatura medicală privind FM și, în special, FM la pacienții cu IBS. Rezultatele sunt destul de contradictorii. În primul rând, problema măsurii în care FM este de fapt un fenomen fiziologic nu este rezolvată în totalitate (5).

După cum sa menționat, capacitatea de a absorbi fructoză liberă în intestinul subțire este limitată. Există, de asemenea, diferențe în funcție de vârstă și sex. Se estimează că capacitatea fiziologică de a absorbi fructoza liberă este de aproximativ 15 g pe porție (16).

În același timp, în majoritatea studiilor FM, VDT a fost efectuat cu 25 până la 50 g de fructoză. Ca rezultat, aproximativ 30% dintre cei testați prezintă o creștere a hidrogenului în aerul expirat, ajungând la 73% atunci când se utilizează 50 g de fructoză (17).

De asemenea, în multe dintre aceste studii, pacienții cu IBS nu au fost testați anterior pentru lactoză VDT pentru TBSR și OCTV. Toate acestea, în opinia noastră, explică aceste rezultate contradictorii.

În studiul de față, am încercat să reducem la minimum șansele de fals pozitiv și fals negativ. Prin urmare, pacienții cu producție zero de hidrogen nu sunt incluși (ar da rezultate negative negative).

Cu VDT anterioară cu lactuloză, am exclus, de asemenea, pacienții cu TBSR și am scurtat sever OCTV - în aceștia, datorită fermentației fructozei din flora bacteriană din intestinul subțire în TBSR, respectiv într-o coloană cu motilitate accelerată, rezultatele fals pozitive ar fi să fie obținut.

În plus, am folosit 15 g de fructoză, care corespunde capacității de absorbție fiziologică. Astfel, am constatat că doar 19,1% dintre pacienții studiați cu IBS au de fapt FM reală (activitate afectată a sistemului de transport GLUT 5 în intestinul subțire).

De asemenea, nu este clar dacă FM este mai frecventă la pacienții cu IBS decât la populația generală, deoarece testarea pentru controale sănătoase și asimptomatice este limitată (18).

În studiul nostru, niciunul dintre controalele sănătoase nu a testat VDT pentru FM, dar a fost încă doar 10 persoane. În același timp, pacienții cu sindrom IBS care au testat pozitiv pentru FM au prezentat și simptomele tipice ale acestei afecțiuni. Datorită numărului relativ mic de pacienți și a controalelor din studiul nostru, nu ne-am angajat să facem concluzii generalizate despre incidența FM în general.

Cu toate acestea, datorită legăturii clare dintre testul pozitiv și debutul simptomelor la pacienții noștri, noi, la fel ca alți autori (18, 19), credem că prezența FM la o persoană care are simptome precum dureri abdominale, balonare, gaze iar diareea ar trebui să conducă la restricții alimentare asupra fructozei.

În concluzie, credem că VDT este o metodă ușor de realizat și care nu este împovărătoare pentru dovedirea FM. Cu o selecție precisă a pacienților și excluderea maximă a posibilității de rezultate fals pozitive, datele obținute de la noi sunt mai mici decât cele raportate până acum în literatură.

Studiile viitoare și mai ales testarea grupurilor mari de persoane sănătoase, asimptomatice și în special monitorizarea efectului restricțiilor alimentare asupra FM dovedite vor decide în mare măsură dacă FM este mai frecventă în IBS și dacă unele persoane au de fapt doar FM și nu IBS și simptomele lor dispar complet cu restricționarea aportului liber de fructoză.

Dacă doriți să publicați articolul autorului dvs. în revista MD și pe www.medicalnews.bg, vă rugăm să îl trimiteți la [email protected]

Surse utilizate:

1. Longstreth G., Thompson W., Chey W. și colab. Tulburări funcționale ale intestinului. Gastroenterol, 2006; 130 (5): 1480-1491

2. Spinelli A. Sindromul intestinului iritabil. Clin Drug Invest, 2007; 27 (1): 15-33

3. Quigley E. Schimbarea feței sindromului intestinului iritabil. World J Gastroenterol, 2006, 12 (1): 1-5

4. Piche T., Des Varannes SB, Sacher-Huvelin S. și colab. Fermentarea colonică influențează funcția sfincterului esofagian inferior în boala de reflux gastroesofagian. Gastroenterol., 2003; 124 (4): 894-902

5. Gibson P., Newnham E., Barrett J. și colab. Articolul de recenzie: malabsorbția fructozei și o imagine mai largă. Aliment Pharmacol Ther, 2007; 25 (4): 349-363

6. Bouteldja N., Timson D . Baza biochimică a intoleranței ereditare la fructoză. J Inherit Metab Dis, 2010; 33 (2): 105-112

7. Hanover L., White J. Fabricarea, compoziția și aplicațiile fructozei Am J Clin Nutr, 1993; 58 (5): 724S-732S

8. Shepherd S., Gibson P. Malabsorbția fructozei și simptomele sindromului intestinului iritabil: linii directoare pentru un management dietetic eficient. J Am Diet Assoc, 2006; 106 (10): 1631-1639

9. Douard V., Ferraris R . Reglarea transportorului de fructoză GLUT5 în sănătate și boală. Am J Physiol Endocriol Metab, 2008; 295 (2): E227-E237

10. Kellett G., Brot-Laroche E. Apical GLUT2: o cale majoră de absorbție a zahărului intestinal. Diabet, 2005; 54 (10): 3056-3062

11. Romagnuolo J., Schiller D., Bailey R. Utilizarea cu înțelepciune a testelor de respirație într-o practică de gastroenterologie: o analiză bazată pe dovezi a indicațiilor și capcanelor în interpretare. Am J Gastroenterol, 2002; 97 (5): 1113-1126

12. Eisenmann A., Amann A., Said M. și colab. Implementarea și interpretarea testelor de respirație cu hidrogen. Breath Res, 2008; 2 (4): 046002. doi: 10.1088/1752-7155/2/4/046002

13. Jones H., Butler R., Brooks D. Transport intestinal de fructoză și malabsorbție la om. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2011; 300 (2): G202-G206

14. Drossman D. Tulburările gastrointestinale funcționale și procesul Roma III. Gastroenterol, 2006; 130 (5): 1377-1390

15. Hulisz D. Povara bolii sindromului intestinului iritabil: provocări actuale și speranță pentru viitor. Manag Care Pharm, 2004; 10 (4): 299-309

16. Simren M., Stotzer P. Utilizarea și abuzul testelor de respirație cu hidrogen. Bun. 2006; 55 (3): 297-303

17. Beyer P., Caviar E., McCallum R. Aportul de fructoză la nivelurile actuale din Statele Unite poate provoca suferință gastro-intestinală la adulții normali. J Am Diet Assoc, 2005, 105 (10): 1559-1566

18. Barrett J., Gibson P. Ramificații clinice ale malabsorbției fructozei și a altor carbohidrați cu lanț scurt. Gastroenterol practic., 2007, 31 (8): 51-65

19. Goldstein R., Braverman D., Stankiewicz H. Malabsorbția carbohidraților și efectul restricției dietetice asupra simptomelor sindromului intestinului iritabil și a plângerilor funcționale ale intestinului. Isr. Med. Conf. Univ. J., 2000, 2 (2): 583-587