Dr. Konstantin Gospodinov, prof. Dr. Snezhanka Tisheva
UMHAT „Dr. Georgi Stranski”, MU-Pleven

Hipertensiunea arterială (AH) este frecventă la pacienții cu diabet, iar prevalența sa depinde de tipul și durata diabetului, de vârstă, sex, rasă, etnie, IMC, antecedente de control glicemic și prezența bolilor renale, printre alți factori. În plus, AH este un factor de risc puternic pentru bolile cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD), insuficiența cardiacă și complicațiile microvasculare. ASCVD este principala cauză de morbiditate și mortalitate pentru persoanele cu diabet și este cel mai mare factor care contribuie la costurile directe și indirecte ale diabetului. Numeroase studii au arătat că terapia antihipertensivă reduce manifestările ASCVD, insuficienței cardiace și complicațiilor microvasculare la persoanele cu diabet. Beneficii mari se văd atunci când mai mulți factori de risc sunt controlați simultan.

Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, diabet zaharat, ASEI, ARB, sarcină, pacienți adulți

Hipertensiunea arterială (AH) este frecventă la pacienții cu diabet, iar prevalența sa depinde de o serie de alți factori de risc și de boli concomitente [1-3]. Ateroscleroza care se prezintă clinic ca sindrom coronarian acut, infarct miocardic (IM), angină pectorală, revascularizare coronariană sau de altă natură arterială, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor sau boală arterială periferică suspectată de a avea origine aterosclerotică și mortalitate pentru persoanele cu diabet zaharat și este cel mai mare factor care contribuie la și costurile indirecte ale diabetului. Numeroase studii au arătat că tratamentul AH reduce manifestările ASCVD, insuficienței cardiace și complicațiilor microvasculare la persoanele cu diabet zaharat [4-9] .


Definiție, evaluare și diagnostic

Hipertensiunea arterială este definită ca tensiunea arterială menținută ≥140/90 mmHg.

Tensiunea arterială trebuie măsurată la fiecare vizită de rutină a pacientului și considerată crescută la TA ≥140/90 mmHg.

Măsurarea automatizată a tensiunii arteriale în birou (AOBP) este o metodă alternativă de măsurare a tensiunii arteriale care folosește un dispozitiv complet automatizat pentru a efectua și a realiza citiri multiple (de obicei 3-5) în câteva minute, în mod ideal în timp ce pacientul se odihnește singur. [ 17] .

Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale pot fi complicate de două afecțiuni obișnuite: hipertensiune maschată și hipertensiune albă. Hipertensiunea mascată este definită ca tensiune arterială normală în clinică sau la birou [30,31] Hipertensiunea șorțului alb este o tensiune arterială crescută la birou (≥140/90 mmHg) și tensiune normală (netratată) la domiciliu [32-34]. la diabetici și la cei cu leziuni ale rinichilor hipertensiunea mascată crește riscul de evenimente cardiovasculare.


Hipotensiune ortostatică

Neuropatia autonomă diabetică poate provoca hipotensiune ortostatică [35], care poate fi exacerbată de medicamentele antihipertensive.

Hipotensiunea ortostatică este o scădere a tensiunii arteriale sistolice de 20 mmHg sau o scădere a tensiunii arteriale diastolice cu 10 mmHg în termen de 3 minute de a sta în picioare în raport cu tensiunea arterială dintr-o poziție șezând sau culcat [36]. Hipotensiunea ortostatică este frecventă la persoanele cu diabet de tip 2 și hipertensiune arterială și este asociată cu un risc crescut de mortalitate și insuficiență cardiacă [37]. Este important să se evalueze simptomele hipotensiunii ortostatice pentru a individualiza valorile țintă ale TA, pentru a selecta cei mai adecvați agenți antihipertensivi și pentru a minimiza efectele adverse ale terapiei antihipertensive. În plus, tipul sau momentul administrării medicamentelor antihipertensive (trecerea la administrarea pe timp de noapte) poate necesita ajustări - blocantele α și diureticele pot fi întrerupte.


Obiective în controlul tensiunii arteriale la diabetici

Majoritatea pacienților cu diabet și hipertensiune arterială trebuie tratați până când SAN [27], insuficiența cardiacă, retinopatia, bolile renale și mortalitatea sunt atinse. Prin urmare, controlul tensiunii arteriale este important în rezultatele clinice în tratamentul diabetului [1,2,24,26,39] .

În diabetul de tip 2, studiul prospectiv UKPDS [28] și meta-analizele altor studii clinice au arătat că tratamentul antihipertensiv al populațiilor diabetice și tensiunea arterială inițială ≥140/90 mmHg reduce riscul de ASCVD, insuficiență cardiacă, retinopatie și albuminurie [ 4-8 40]. Prin urmare, majoritatea pacienților cu diabet de tip 1 sau tip 2 care au hipertensiune arterială ar trebui tratați cu tensiune arterială
Studii controlate randomizate ale strategiilor de tratament intensiv versus standard ale hipertensiunii. Metaanalize ale studiilor clinice.

În studiul ACCORD BP, controlul intensiv al tensiunii arteriale nu a redus evenimentele cardiovasculare aterosclerotice mari, ci a redus riscul de accident vascular cerebral în detrimentul evenimentelor adverse crescute [18]. În special, în comparație cu SAN-ul țintă [17]. Datorită acestui fapt, aplicarea protocoalelor ACCORD BP sau SPRINT într-o clinică tipică poate necesita un SAN mai mare de [4-8,40]. Aceste meta-analize au arătat în mod constant că tratamentul pacienților cu tensiune arterială inițială ≥140 mmHg până la întreg Abordarea individuală a tratamentului

Pacienții și clinicienii ar trebui să colaboreze pentru a lua decizii cu privire la nivelurile individuale ale tensiunii arteriale.

Factorii specifici care trebuie luați în considerare sunt riscul absolut de evenimente cardiovasculare [40,41], riscul de boală renală progresivă evaluat prin albuminurie, efectele adverse, vârsta și severitatea generală a tratamentului.

Pacienții care prezintă un risc mai mare de evenimente cardiovasculare (în special accident vascular cerebral) sau albuminurie și care pot realiza un control intens al TA relativ ușor și fără efecte adverse semnificative pot fi cel mai potrivit pentru controlul intensiv al TA. În schimb, pacienții cu afecțiuni (adesea la vârstnici), cum ar fi limitări funcționale, cu multe medicamente și multe comorbidități, pot fi cel mai potrivit pentru un control mai puțin intensiv al tensiunii arteriale.


Diabetul de tip 1

Asocierea hipertensiunii arteriale cu rezultatele macro și microvasculare în diabetul de tip 1 este de obicei similară cu cea din diabetul de tip 2 și populația generală [1]. Având în vedere lipsa studiilor randomizate cu rezultate clinice în diabetul de tip 1, efectele terapiei antihipertensive pot fi extrapolate doar din studiile efectuate în alte populații, potențial atât din ACCORD BP, cât și din SPRINT. Deși lipsesc date convingătoare, adulții mai tineri cu diabet zaharat de tip 1 pot obține mai ușor o scădere mai intensă a tensiunii arteriale și pot beneficia semnificativ de controlul pe termen lung al tensiunii arteriale.

Controlul stilului de viață. Pentru pacienții cu SAN> 120 mmHg sau DAN> 80 mmHg, modificările stilului de viață constau în reducerea greutății în excesul de greutate sau în obezitate; abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea (dieta DASH) - stilul de alimentație, inclusiv aportul redus de sodiu și creșterea aportului de potasiu; consum crescut de fructe și legume; moderarea consumului de alcool; și activitate fizică crescută.

Pentru a facilita menținerea pe termen lung a schimbărilor comportamentale, modificările stilului de viață trebuie adaptate nevoilor pacientului și discutate ca parte a managementului diabetului.

Dietă. Deși nu există studii bine controlate privind dieta și exercițiile fizice în tratamentul tensiunii arteriale crescute la persoanele cu diabet zaharat, studiul DASH a evaluat impactul tiparelor de alimentație sănătoasă la persoanele fără diabet și a arătat efecte antihipertensive similare cu cele ale monoterapiei farmacologice. O meta-analiză recentă a constatat că intervențiile asupra stilului de viață pot ajuta la scăderea tensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.

Controlul stilului de viață include reducerea excesului de greutate prin reducerea caloriilor, limitarea aportului de sodiu ([41]. Unele medicamente pentru scăderea în greutate pot determina o creștere a nivelului tensiunii arteriale, deci ar trebui utilizate cu precauție).

Apnee de somn. S-a demonstrat că tratamentul apneei obstructive de somn scade tensiunea arterială în studiile randomizate la persoanele cu diabet.

Figura 1: Recomandări pentru tratamentul hipertensiunii arteriale confirmate la persoanele cu diabet zaharat [41]

diagnostice


Tratament farmacologic antihipertensiv

Tratamentul hipertensiunii ar trebui să includă clase de medicamente care au demonstrat o reducere a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat: inhibitori ai ECA, blocanți ai receptorilor angiotensinei (ARB), diuretice asemănătoare tiazidelor sau blocanți ai canalelor de calciu (dihidropiridine). Terapia cu mai multe medicamente este de obicei necesară pentru a atinge obiectivele tensiunii arteriale (dar nu o combinație de inhibitori ai ECA și ARB).

Inhibitorul ECA sau ARB la doza maximă tolerată indicată pentru tratamentul hipertensiunii arteriale este tratamentul de primă linie recomandat pentru hipertensiunea arterială la pacienții cu diabet zaharat și raport albumin-creatinină urinară ≥300 mg/g sau 30-299 mg/g creatinină.

Pentru pacienții tratați cu un inhibitor ECA, ARB sau diuretic, creatinina serică/rata calculată de filtrare glomerulară și nivelurile serice de potasiu trebuie monitorizate.

Tratamentul inițial al persoanelor cu diabet depinde de severitatea hipertensiunii. Cei cu TA între 140/90 mmHg și 159/99 mmHg pot începe cu un singur medicament. Tratamentul farmacologic inițial cu două medicamente antihipertensive este recomandat pacienților cu AN≥160/100 mmHg. Studiul SHIELD a fost unul dintre primele studii care a arătat că un procent mai mare de persoane cu diabet zaharat va atinge TA vizată atunci când este administrată în asociere cu un singur comprimat, mai degrabă decât în ​​monoterapie, cu o TA medie peste 160/100 mmHg. Studiul STITCH (randomizat la peste 2.000 de pacienți, cu și fără diabet, cu TA medie de 160/95 mmHg, pe un inhibitor ECA singur sau un inhibitor ECA plus un diuretic de tip tiazidic) a constatat că proporția pacienților care au atins TA [41] .

Un inhibitor al ECA (ACEi) sau ARB este disponibil pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu UACR 30-299 mg/g creatinină și este foarte recomandat pentru pacienții cu UACR ≥300 mg/g creatinină. Diuretic asemănător tiazidelor - preferă agenții cu acțiune îndelungată pentru a reduce evenimentele cardiovasculare, cum ar fi clortalidona și indapamida.


Clase de medicamente antihipertensive

Tratamentul inițial al hipertensiunii arteriale ar trebui să includă clase de medicamente care s-au dovedit a reduce evenimentele cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat: inhibitori ai ECA, blocanți ai receptorilor de angiotensină (ARB), diuretice asemănătoare tiazidelor sau CCB dihidropiridinice [41]. Pentru pacienții cu albuminurie (raportul urinar albumină-creatinină [UACR] ≥30 mg/g creatinină), tratamentul inițial trebuie să includă un inhibitor ECA sau ARB pentru a reduce riscul bolilor renale progresive. În absența albuminuriei, riscul apariției bolii renale progresive este scăzut și nu s-a demonstrat că inhibitorii ECA și ARB oferă o cardioprotecție mai bună decât alți agenți antihipertensivi. Beta-blocantele pot fi utilizate pentru a trata bolile coronariene sau insuficiența cardiacă, dar nu s-a demonstrat că reduc mortalitatea prin scăderea tensiunii arteriale în absența acestor afecțiuni [5,41]. .


Politerapie

Terapia cu mai multe medicamente este adesea necesară pentru a obține tensiunea arterială optimă, în special în diagnosticul bolii renale diabetice.

Titrarea și/sau adăugarea de medicamente suplimentare pentru AH trebuie efectuată în timp util pentru a depăși inerția clinică în atingerea obiectivelor de tensiune arterială [41]. .


Hiperpotasemie și traume acute la rinichi

La persoanele cu boală de rinichi diabetică, riscul de hiperkaliemie este crescut dramatic atunci când rata de filtrare glomerulară previzionată (eGFR) este sub 45 mL/min/1,73 m2 sau potasiul seric este> 4,5 mEq/L, în timp ce pacientul primește deja un diuretic. . Combinația dintre scăderea eGFR și creșterea potasiului la un pacient poate crește riscul apariției hiperkaliemiei de opt ori dacă se adaugă spironolactonă și un inhibitor ECA sau ARB. Diureticele asemănătoare tiazidelor sunt eficiente numai în menținerea volumului și reducerea riscului de hiperkaliemie la un eGFR de 30 mL/min/1,73 m2 [41]. Sub un eGFR de 30 ml/min/1,73 m2, ar trebui prescris un diuretic cu acțiune lungă, cum ar fi torsemida.


Interacțiuni cu medicamente pentru diabetici

Hiperinsulinemia și insulina exogenă pot duce teoretic la hipertensiune prin vasoconstricție și retenție de sodiu și lichide. Cu toate acestea, insulina poate îmbunătăți și vasodilatația, iar insulina bazală nu este asociată cu o modificare a tensiunii arteriale comparativ cu îngrijirea standard [41]. Inhibitorii de transport simultan cu glucoză de sodiu 2 sunt asociați cu un efect diuretic ușor și o reducere a tensiunii arteriale de 3-6 mmHg a tensiunii arteriale sistolice și 1-2 mmHg a tensiunii arteriale diastolice. Agoniștii receptorului peptidei 1 de tip glucagon au fost, de asemenea, asociați cu o scădere a tensiunii arteriale sistolice/diastolice cu 2-3/0-1 mmHg.


Hipertensiune rezistentă

Hipertensiunea rezistentă este definită ca TA ≥140/90 mmHg în ciuda unei strategii terapeutice care include un management adecvat al stilului de viață plus un diuretic și alte două medicamente antihipertensive aparținând diferitelor clase în doze adecvate. Înainte de diagnosticarea hipertensiunii rezistente, așa-numitul hipertensiune pseudorezistentă. Dacă TA rămâne necontrolată în ciuda aderenței confirmate la terapie, clinicienii ar trebui să ia în considerare evaluarea cauzelor secundare de hipertensiune.

Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (ARM) sunt eficienți în hipertensiunea rezistentă la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 atunci când sunt adăugați la tratamentul existent cu un inhibitor al reninei-angiotensinei (RAS), un diuretic și CCB, în parte deoarece reduc tonusul simpatic.

ARM reduc, de asemenea, albuminuria și au beneficii cardiovasculare suplimentare [41]. Cu toate acestea, adăugarea de MRA la un inhibitor ECA sau ARB poate crește riscul de episoade hiperkaliemice.


Sarcina, diabetul și AH

Femeile gravide cu diabet zaharat și hipertensiune arterială preexistentă sau hipertensiune gestațională ușoară cu tensiune arterială sistolică Pacienți adulți (≥65 ani)

Rigiditatea arterială poate avansa în timpul procesului de îmbătrânire și poate contribui la o creștere a sistolicei și la o scădere a tensiunii arteriale diastolice la adulți [16,17]). Diabetul în sine este asociat cu o creștere a rigidității arteriale, ceea ce duce la o creștere mai mare a SAN-ului legat de vârstă comparativ cu persoanele fără diabet. Adulții cu diabet și hipertensiune arterială (în principal sistolică) prezintă de obicei un risc crescut de evenimente cardiovasculare și alte boli legate de vârstă, dificultăți în atingerea nivelurilor țintă de TA din cauza rigidității arteriale și un risc ridicat de complicații iatrogene, inclusiv hipoglicemie, hipotensiune ortostatică și volum. epuizare.

La adulții cu TA cu puls> 60 mmHg, încercările de a atinge presiunea sistolică țintă trebuie echilibrate cu riscul de scădere a presiunii diastolice sub 65-70 mm Hg. Scăderea tensiunii arteriale diastolice sub acest interval la adulți poate crește riscul de boli coronariene, mortalitate și alte rezultate cardiovasculare adverse.

Disfuncția cognitivă poate afecta comportamentul medicațional, în special în contextul stării generale de sănătate precare, a comorbidităților multiple, a bolilor acute și a malnutriției.