• Miserurgie
  • Interventie chirurgicala
  • Sănătate
  • Cercul chirurgical
  • Artă
  • Viață și stil
  • Specialiști
  • Cursuri
  • Revistă
  • Disertații

Actualizarea terapiei hipolipemiante

hipolipemiante

Colesterolul LDL crescut și colesterolul HDL scăzut, precum și trigliceridele crescute sunt factori independenți pentru creșterea riscului cardiovascular.

Scăderea lipidelor indusă de medicamente, în special în cazul statinelor, reduce morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară și mortalitatea generală la pacienții cu risc cardiovascular crescut. Trigliceridele serice crescute (> 10mmol/l) prezintă un risc de pancreatită acută.

Diagnosticul dislipidemiilor

De regulă, există hipercolesterolemii izolate (creșterea colesterolului total și LDL-C), hiperlipidemii combinate (creșterea colesterolului total și a trigliceridelor) și hipertrigliceridemii izolate. În plus, trebuie făcută o distincție între dislipidemiile primare (Tabelul 1) și secundare (Tabelul 2).

Clarificarea se face prin determinarea colesterolului total (TC), a trigliceridelor (TG) și a colesterolului HDL. LDL-colesterolul este cel mai adesea calculat prin TC, TG și HDL-C (formula Friedewald). La TG> 4,5 mmol/l aplicarea sa nu este permisă. Determinarea directă este, de asemenea, oferită, dar este mai puțin bine stabilită și nu este utilizată în studii lipidice mari.

Distribuția hiperlipidemiilor

Istoricul familial și examenul clinic sunt importante. În unele cazuri selectate, poate fi determinată și concentrația apoproteinei-B, genotipul apoproteinei-E (în special în disbetalipoproteinemia familială). Determinarea lipoproteinei (a) informează despre un parametru de risc suplimentar în hipercolesterolemie, în special în formele familiale. Ar trebui căutată dislipidemia secundară pentru a exclude/dovedi declanșatorii. În practică cu: determinarea TSH, glucozei plasmatice, starea urinară, parametrii hepatici.

Evaluarea riscului cardiovascular

Definiția riscului ridicat: Probabilitatea de infarct miocardic sau deces din cauza accidentului coronarian> 20% pe o perioadă de 10 ani (definiții AGLA și IAS).

În timpul tratamentului, pacienții cu risc cardiovascular ridicat realizează cea mai mare reducere a riscului, adică. pacienți cu boli aterosclerotice (prevenire secundară - BCV, HANK, boală cerebrovasculară), diabet zaharat (tip 2, tip 1 cu microalbuminurie), factori de risc multipli sau un singur factor de risc puternic (de exemplu hipercolesterolemie familială). Riscul poate fi evaluat cu ajutorul unui calculator (www.agla.ch). În acest scop sunt necesare date privind riscul cardiovascular. Este baza pentru determinarea indicațiilor pentru terapie. În plus față de lipide, dependența actuală de nicotină, hipertensiunea arterială, nivelul HDL-colesterolului de 45 de ani, femeile cu vârsta> 55 de ani, antecedentele familiale de BCV timpurie, ca factori de risc, sunt de asemenea utilizate pentru a evalua riscul general. Calculatorul de risc se bazează pe date din studii prospective de cohortă. Scorul AGLA se bazează pe datele din studiul PROCAM (Germania). Datorită riscului cardiovascular mai scăzut în Elveția, riscul de PROCAM este înmulțit cu un factor de 0,7. Este derivat din date comparative epidemiologice.

Scopul terapiei în funcție de riscul total și valoarea inițială a LDL-C:

Cu un risc de 10 ani (conform scorului AGLA http://www.agla.ch) de:

  • > 20% (risc ridicat) *: valoarea țintă a LDL pentru terapie:
  • Pacienții cu BCV și/sau alte manifestări de ateroscleroză a priori intră în această categorie.
  • 10-20% (risc mediu): țintă LDL pentru terapie:

* Cu un risc foarte mare (de exemplu, diabet zaharat de tip 2 plus BCV: țintă LDL-C

Terapie

Dietă

Creșterea nivelului scăzut de colesterol HDL

Pierderea în greutate și exercițiile fizice cresc colesterolul HDL. Fiecare scădere a trigliceridelor (scăderea VLDL) crește simultan HDL-C. Factori nutriționali care duc la creșterea HDL: consumul de alcool (totuși, predispoziția la hipertrigliceridemie este contraproductivă!). Comparativ cu carbohidrații, grăsimile cresc HDL-C.

Se numește o dietă hipolipemiantă „sănătoasă pentru inimă” Dieta mediteraneana. O meta-analiză a patru studii a arătat că urmarea acestei diete a redus semnificativ evenimentele cardiovasculare și moartea cu 23%. Dieta mediteraneană a persoanelor supraponderale „sănătoase” duce la o scădere a trigliceridelor serice comparativ cu o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, HDL-C este mai mare. În același timp, nivelurile de zahăr din sânge și insulină la subiecții cu diabet din dieta mediteraneană au fost mai mici (Shai și colab.). Această dietă include: alimente bogate în grăsimi vegetale, fructe, legume, cereale integrale, ulei de măsline sau rapiță, puțină carne roșie, pește, carne de pasăre. Posibil 200-300 ml de vin roșu pe zi. În prezența supraponderalității, schimbarea dietei ar trebui să vizeze reducerea greutății; în plus, ar trebui să includă elemente ale stilului de viață, cum ar fi o activitate fizică mai mare cu activitate fizică insuficientă. În sindromul metabolic, chiar și pierderea în greutate minimă - 4 până la 6 kg și creșterea activității fizice, scăderea trigliceridelor și creșterea HDL-C.

Scăderea de droguri a lipidelor

Statinele au o poziție stabilă în terapia de scădere a lipidelor. Acestea se caracterizează prin eficiență ridicată și tolerabilitate relativ bună. LDL-colesterolul este scopul principal al terapiei. Statinele scad LDL-C; și în același timp au efecte „pleiotropice”, adică acțiuni în afara metabolismului lipidic (de exemplu scăderea CRP). Rolul acestor efecte este încă relativ neclar. În plus, statinele reduc morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară (infarct miocardic, deces prin BCV, intervenții repetate după PTCA și AKB, accident vascular cerebral ischemic) și mortalitatea generală.

Fibrați și derivați ai acidului nicotinic

Fibrații au, de asemenea, o scădere deosebit de pronunțată a trigliceridelor și o creștere a HDL. Există indicii că reduc în continuare morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară - dar rezultatele studiilor pentru ei sunt mult mai mici decât în ​​cazul statinelor.

Acidul nicotinic cu eliberare întârziată pare să crească în special HDL-C. Există studii mai vechi care arată că acidul nicotinic poate preveni complicațiile cardiace.

Terapia hipolipemiantă în diabet

(conform recomandărilor Asociației Americane a Diabetului)

  • Toți diabeticii cu ateroscleroză (de exemplu, BCV) și toți diabeticii cu vârsta> 40 de ani cu ≥1RF ar trebui să primească o statină;
  • La diabetici 1RF: statina trebuie luată în considerare;
  • Ținta LDL pentru terapia cu statine:
  • Pentru trigliceride> 1,7 mmol/l: trebuie luat în considerare derivatul fibratului sau acidului nicotinic;
  • Combinația dintre o statină și un derivat fibrat sau acid nicotinic este benefică pentru tratamentul dislipidemiei - cu toate acestea, nu există studii de criterii finale fără echivoc pentru aceste combinații!
  • Pentru și împotriva fibratelor (F) versus acid nicotinic (N)/laropiprant: efect asupra lipidelor (mai degrabă pentru N) - starea studiului (mai degrabă pentru N) - tolerabilitate (mai degrabă pentru F);
  • în cazul creșterii trigliceridelor, importanța măsurilor nutriționale este crucială;
  • un bun control al diabetului îmbunătățește și dislipidemia!

Terapia de scădere a lipidelor la vârstnici (> 75 de ani):

La bătrânețe, raportul cost-eficiență scade. Nu există date de studiu pentru această grupă de vârstă. Dacă trebuie luată o statină depinde de:

  • starea de sănătate (speranța de viață; beneficiul devine evident abia după 6-12 luni);
  • risc general: Majoritatea terapiei cu statine este utilă numai în prevenirea secundară.

Masa. 1 Hiperlipidemie primară

Hipercolesterolemie

(TC> 5mmol/l, TG

Hiperlipidemie combinată

(TC> 5mmol/l, TG> 1,7 mmol/l)

Hipertrigliceridemie

(TG> 1,7, LDL-C normal)

Hipercolesterolemia familială și apoproteina B defectă în familie

Defectul receptorilor LDL sau Apo-B

Heterozigoti: 1: 500

Dg: LDL-C> 7,5 și istoric familial; xantome tendinoase

Hiperlipidemie combinată familială

10-20% cu BCV precoce

Dg: Apoproteina B> 1,25 g/l

TG> 2,0 mmol/l și antecedente familiale pozitive (FA)

Hipertrigliceridemie familială

Supraproducție de TG, moștenită în mod dominant, autosomală

Risc controversat de BCV

Dg: TG> 2,0 mmol/l, poz. FA pentru hipertrigliceridemia izolată (Apo B

Adesea (10% din populație)

LDL-C crescut și colesterol total

TC și TG la fel de ridicate

Xantome ale liniei brațului

D: genotipul Apo E (E2/E2)

Deficiență/defect de lipoproteină lipază și apoproteină-C I I

Foarte rar, manifestare în copilărie

Sindrom Chylomicron (risc de pancreatită)

Risc scăzut de BCV

Hiperlipidemie sau hipertrigliceridemie combinată

Sindromul metabolic și diabetul de tip 2

TG ↑, HDL ↓, LDL↔, „mic, dens“; LDL ”→ dislipidemie; Risc CVD ↑↑, frecvent!

LpX ↑, este posibilă o creștere masivă a TC

Abuzul de alcool; consum excesiv de zahăr (fructoză!)

Sindrom nefrotic; insuficiență renală

Lipodistrofii, boli sistemice hematologice

Porfiria acută intermitentă

LpX, este posibilă o creștere masivă a TC

Inhibitori de protează

Estrogeni (doze mari), tamoxifen, beta-blocante (neselective)

Tiazide (doze mari); inel diuretic

Masa. 2 Hiperlipidemii secundare

TC> 5.0,

TC> 5.0 și

TG> 5,0 mmol/l

Fibrat sau derivat al acidului nicotinic cu eliberare întârziată

Ezetimib sau fibrat sau acid nicotinic cu eliberare susținută

Fibrați sau eliberați cu acid nicotinic

Ulei de pește sau acid nicotinic cu eliberare întârziată

Combinații pentru cazuri severe

Statină cu eliberare întârziată și acid nicotinic

Ulei de pește (> 3g/zi) și fibrat

Eveniment. & acid nicotinic cu eliberare susținută

Masa. 4: * Peșteră: risc crescut de miopatie - în special la vârstnici, NI?, Doze mari de statine, gemfibrozil, alte boli/alte medicamente

• Asociația Americană a Diabetului. Standarde de îngrijire medicală în diabet-2010. Diabetes Care 2010; 33 Supliment 1: 11-61