Conf. Dr. Ivanka Nenova, prof. Dr. Janet Grudeva-Popova
MU-Plovdiv, Departamentul de Oncologie Clinică

bolile cronice

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, deficitul de fier apare la 30-40% din populația țărilor industrializate [1]. Copiii, adolescenții, femeile însărcinate și care alăptează sunt deosebit de expuse riscului. Anemia cu deficit de fier și anemia în bolile cronice sunt cele mai frecvente boli hematologice.

Manifestările frecvente ale anemiei ușoare sunt oboseala, somnolență, apatie, amețeli, cefalee, bătăi rapide ale inimii sau extrasistole la efort. Cu hemoglobina sub 80 G/l poate exista tahicardie sau aritmie, dificultăți de respirație în repaus, dureri în piept (angina pectorală), sincopă, edem periferic, riscul de infarct miocardic este semnificativ. Funcțiile cognitive (cognitive) și starea psiho-emoțională a pacienților se deteriorează, în special la copii și vârstnici.

La femeile gravide, anemia cu deficit de fier este frecventă și este asociată cu un risc crescut de naștere prematură, iar în cazurile severe - creșterea mortalității materne și infantile.

Anemia cu deficit de fier absolut este rezultatul a trei factori principali: consum crescut, aport limitat de fier și pierderi cronice de sânge sau malabsorbție.


Schimb de fier

Fierul este un oligoelement important. Este necesar pentru transportul oxigenului, respirația țesuturilor, sinteza ADN/ARN, proliferarea și diferențierea celulelor, reglarea expresiei genelor. Mecanismele de reglementare din organism asigură un echilibru între absorbția intestinală, consumul de fier și depozitele de fier [4] .

Fierul vine cu mâncare. În partea proximală a duodenului este resorbită, suprafața de resorbție este înmulțită cu microvili în partea apicală a enterocitelor, unde fierul non-hemic este transformat din feribot-Fe3 + în forma fero-Fe2 + și intră în enterocitele absorbante folosind o transportor (Divalent Metal - DMT1). Trecând în epiteliul intestinal, o parte din fier se pierde odată cu exfolierea enterocitelor vechi. Restul este exportat prin membrana enterocitelor în direcția fluxului sanguin cu participarea unei alte proteine ​​de transport - feroportina. Fierul exportat este captat de transferină (Tf), transportorul cu plasmă al fierului, care îl menține solubil în circulație și în spațiul extravasal și îl livrează celulelor care se divid rapid. Saturația normală a Tf cu fier este de aproximativ 30%. Când Tf este saturat, ionii de fier rămân în plasmă, trec liber în celule (inimă și ficat), se acumulează intracelular și le deteriorează.

Celulele care se divid rapid, cum ar fi progenitorii eritroizi, au receptori de transferină (TfR). Zonele membranei celulare care transportă complexul Tf-TfR1 se invaginează pentru a forma endozomi acoperiți cu clatrin, endocitoză transferină controlată de receptor. Urmează transportul transmembranar al complexului Tf-TfR1, eliberarea fierului.

În celulele eritroide, fierul este utilizat pentru sinteza hemului și trebuie să traverseze membrana mitocondrială. Acest lucru se face cu ajutorul unei proteine ​​transmembranare, mitoferina, care transportă fierul către mitocondrii.

O parte din fierul care intră în celule este stocat într-o formă inactivă acceptabilă pentru celulele din proteina intracelulară feritină, care controlează eliberarea acestuia atunci când este necesar. Ferritina este un precursor al hemosiderinei, care este mai bogată în fier inutilizabil. Hemosiderina este un agregat eterogen de fier și componente lizozomale.

Hepsidina - un regulator major al metabolismului fierului

Hepsidina este un hormon sintetizat de hepatocite [4]. A fost descris pentru prima dată în 2001 de trei laboratoare independente ca o componentă hepatică (hep = sintetizată) a imunității înnăscute cu activitate antimicrobiană (HAMP, Hepcidin AntiMicrobial Peptide).

Inhibă exportul de fier din enterocitele duodenale și macrofagele reticuloendoteliale (depozit de fier) ​​prin legarea la feroportina proteică situată pe suprafața celulei, asigurând transportul transmembranar al fierului. Complexul hepcidină-feroportină este interiorizat în lizozomii citoplasmatici și hidrolizat. Prin îndepărtarea feroportinei din membrana plasmatică, hepcidina întrerupe exportul de fier din celule. Ca urmare, fierul absorbit este reținut în epiteliul intestinal, fierul reciclat din eritrocitele vechi se acumulează în macrofage, iar acesta în circulație scade - apare hipoferemia.

Astfel, proteina antimicrobiană și hepcidina de fază acută este considerată a fi un regulator negativ major al absorbției fierului și cineticii în organism. Un stimulator dovedit al hepcidinei este IL-6.

În cazul pierderii de sânge, concentrația plasmatică a hepcidinei scade rapid (regulatorul este eritroferonul), iar absorbția fierului din alimente crește, precum și eliberarea acestuia din gropile de gunoi.

Norma sa în ser este: bărbații 29.0-254.0; femei 17,0-286 ng/ml.


Alți factori care mențin homeostazia fierului

Transferrina (Tf) este o proteină de transport pentru fierul din sânge și fluidele extracelulare. Are o afinitate crescută pentru fierul feric. Saturația sa în condiții normale este de aproximativ 30%. Norma transferinei serice este de 2,0-4,0 g/l.

Receptor de transferină solubil (sTfR). TfR solubil „reflectă” cantitatea de receptori de transferină de pe suprafața eritroblastelor măduvei osoase. Astfel, sTfR crescut reflectă numărul crescut de eritroblasti și nevoia crescută de fier pentru eritropoieză. Viteza receptorului de transferină solubil este de 1,0-2,9 µg/ml.

Ferroportin este singurul "exportator celular" de fier. Interacțiunea hepcidină-feroportină este critică pentru menținerea homeostaziei normale a fierului.

Feritina și feritina serică. Feritina este în principal o proteină intracelulară. O mică parte a acestuia se găsește sub formă de feritină serică. Concentrațiile serice de feritină peste 1000 mg/L sunt un indicator al supraîncărcării cu fier. Nivelul seric este de 16,0-323,0 pentru bărbați și 7,0-283 ng/ml pentru femei.

Protoporfirină de zinc (ZPP) este foarte informativ în ceea ce privește carența de fier, anemia în bolile cronice, intoxicația cronică cu plumb. Este un produs timpuriu în sinteza hemului. Poate fi considerat ca un indicator al fierului eritropoietic. Norma serică: 0-40 μg/dl.


Anemie cu deficit absolut de fier

Anemia cu deficit de fier se prezintă, în majoritatea cazurilor, ca anemie hipocromică, microcitară, cu anomalii biochimice clasice - reducerea saturației de fier, feritină și transferină, ceea ce face diagnosticul relativ clar.

Indicatorii care pot fi utilizați pentru diagnostic sunt împărțiți în:

  • Indicatori de screening - hemoglobina, volumul mediu al eritrocitelor (mcV), hipocromia eritrocitară, fierul seric, saturația transferinei, protoporfirina de zinc (ZPP).
  • Indicatori definitivi - pentru depozitele de fier este feritina, pentru fierul tisular este receptorul solubil al transferinei (sTfR).
    Conform definițiilor NCCN 2012: există un deficit absolut de fier în feritina serică Anemia în bolile cronice

Anemia în bolile cronice (ACH) este frecventă în practica clinică anemie mediată de citokine [5,6]. Apare în procese inflamatorii de diferite geneze: infecții cronice, boli autoimune, boli maligne avansate.

Se caracterizează prin hipoferemie cu depozite adecvate de fier în sistemul reticuloendotelial, adică. este un deficit funcțional de fier.

Principalul mecanism patogenetic este următorul: creșterea aportului de fier (DMT1 activat) și exportul defect de fier din macrofage (suprimarea feroportinei), rezultând retenția fierului în macrofage. Astfel, fierul este retras din circulație și din locurile eritropoiezei în rezerva stocată în sistemul reticuloendotelial.

Rolul principal în acest tip de anemie îl joacă citokinele: factor de necroză tumorală-α (TNF-α), IL-6, care au niveluri ridicate. Acestea stimulează producția de hepcidină și reduc cantitatea de feroportină.

Descoperirea hepcidinei oferă un răspuns la întrebarea de ce cel mai adesea această anemie nu răspunde la feroterapie. Abordarea ideală în acest stadiu este tratamentul bolii de bază.

Anemia imună în bolile cronice se caracterizează și prin imunitatea afectată: fierul afectează diferențierea ramurilor limfocitelor și potențialul imun al macrofagelor.

Deși anemia în bolile cronice are semne de deficit de fier, gradul de anemie, hipocromie și microcitoză sunt rareori la fel de pronunțate ca în anemia cu deficit de fier adevărat. Concentrația redusă de transferină este tipică din cauza producției scăzute.

În scopuri practice, această condiție poate fi evaluată prin testare și CRP, al căror nivel se corelează cu nivelul IL-6.

În unele cazuri de anemie în bolile cronice predomină deficitul de fier, de exemplu în bolile maligne complicate de pierderea sângelui. Apoi, deoarece feritina serică este o proteină în fază acută și poate fi crescută, unii autori recomandă evaluarea combinației de feritină serică (poate fi crescută), CRP, sTfR și conținut de reticulocite de hemoglobină, care caracterizează cel mai bine carența absolută de fier.


Rezistent la anemia cu deficit de fier

Există rezistență la tratament în absența răspunsului după tratament cu cel puțin 100 mg de fier elementar zilnic timp de 4-6 săptămâni [7]. În absența clarității după procedurile de diagnostic standard (radiografie convențională și examinări endoscopice), boala celiacă, gastrita atrofică autoimună și infecția cu Helicobacter pylori (HP) trebuie excluse. Această infecție este însoțită de absorbția afectată a fierului, este permis consumul de fier din alimente, precum și sângerări oculte. Deficitul de fier și infecția cu H. pylori sunt frecvente la grupul de vârstă mai tânăr, iar persoanele în vârstă dezvoltă deficit de vitamine. B12, care oferă motive să bănuim că infecția timpurie este înlocuită treptat de boli autoimune și distrugerea mucoasei gastrice.

Boala celiacă este detectată în 5-6% din cazurile de anemie obscură cu deficit de fier. Demonstrația necesită biopsie duodenală distală, IgA anti-TTG (anticorp tisular transglutaminazic) și teste genetice pentru genotipul HLA-DQ2 și -DQ8.

În cele din urmă, ar trebui luată în considerare anemia recesivă ereditară, un defect al unei gene care codifică maltriptaza-2, o serină protează care mărește eliberarea de hepcidină și reduce expresia feroportinei. Acest lucru duce la malabsorbția fierului oral. Spre deosebire de anemia dobândită cu deficit absolut de fier, aici nivelurile serice ale hepcidinei sunt inadecvate la niveluri foarte scăzute de fier seric și saturație scăzută a transferinei, iar feritina este ridicată. Anemia este mai severă în copilărie.

Pentru prevenirea condițiilor de deficit de fier, se recomandă un aport zilnic de 10-30 mg de fier, iar femeilor însărcinate după 3 l.m. - 60 mg. Tratamentul anemiei cu deficit de fier include o dietă adecvată; tratament cu preparate orale de fier timp de cel puțin 3 luni; dacă este necesar - preparate parenterale (venoase) de fier [8,9]. Doar în condiții care pun viața în pericol (hemoglobină sub 60 G/l, cu simptome amenințătoare de insuficiență cardiacă, coronariană sau cerebrovasculară) se efectuează transfuzie de masă eritrocitară.

Administrarea orală a suplimentelor de fier este recomandată ca fiind mai fiziologică, mai sigură și mai ieftină. Sărurile de fier bivalente au o biodisponibilitate mai mare decât cea trivalentă. Preparatele de fier (fero) sulfat sunt standard, alte fero-preparate conțin gluconat de fier și fumarat. Există, de asemenea, forme cu eliberare susținută (Tardiferron) care sunt mai bine tolerate de tractul gastro-intestinal. Preparatele de fier trivalente conțin un complex de polimaltoză.

În cazurile în care administrarea orală provoacă tulburări gastro-intestinale, se ia în considerare utilizarea preparatelor intravenoase. Preparatele moderne (gluconat de fier, carbomaltoză, complex gluconat-zaharoză de fier) ​​nu provoacă reacții anafilactice, dar este necesară o monitorizare atentă pentru a evita supraîncărcarea cu fier.

Tratamentul anemiei în bolile cronice include următoarele metode: transfuzia masei eritrocitare cu hemoglobină sub 80 G/l; eritropoietină recombinantă la niveluri de eritropoietină endogenă sub 100 ng/ml; numai în cazuri rare combinație de feroterapie cu eritropoietină.

În anemia cu deficit de fier rezistentă la tratament, doar o corecție parțială este posibilă după administrarea orală prelungită sau preparatele intravenoase. În infecția cu HP, eradicarea se efectuează în paralel cu feroterapia.

Există studii clinice asupra efectului căii de schimb a hepcidinei în scopuri terapeutice prin intermediul antagoniștilor hepcidinei în anemia cu boli cronice [10] .

Deci, de multe ori această anemie „clasică”, fiind multiformă, poate crea provocări pentru medici. În cazuri dificile, sunt necesare consultări specializate și teste detaliate de laborator.