Dr. V. Stratev, Dr. N. Davidova, conf. Univ. Dr. D. Petkova, MD
Clinica de boli pulmonare, Universitatea de Medicină din Varna, MHAT „St. Marina ”, Varna

somn

Apneea obstructivă în somn (OSA) face parte din respirația tulburată de somn și se caracterizează prin prăbușirea căilor respiratorii superioare, ducând la întreruperea parțială sau completă a fluxului de aer prin ele. Hipoxemia are ca rezultat trezirile frecvente și fragmentarea somnului, ducând la simptome de somnolență excesivă în timpul zilei [1]. Fragmentarea somnului îmbunătățește tonusul simpatic, rezultând creșterea nivelului de glucoză din sânge prin sensibilitatea scăzută la insulină și absorbția glucozei [2].

GMS este o boală cronică care afectează 24% dintre bărbați și 9% dintre femei din populația generală [3]. Incidența crește semnificativ odată cu vârsta, bărbații având un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta boala decât femeile și este strâns legată de epidemia de supraponderalitate și obezitate. Statistici mai recente la adulții obezi cu vârsta cuprinsă între 30 și 69 de ani arată o incidență a GMS între 11% și 46% la femei și 33-77% la bărbați [4]. Incidența globală a diabetului de tip II este estimată la 135 de milioane și se așteaptă să ajungă la 300 de milioane în 2025. [5].

Factorii de risc bine cunoscuți pentru dezvoltarea AGA sunt sexul masculin, obezitatea și bătrânețea, iar acești factori de risc sunt, de asemenea, asociați cu o probabilitate mai mare de a dezvolta diabet de tip II. Există dovezi în creștere care descriu asocierea GMS cu rezistența la insulină și dezvoltarea ulterioară a diabetului de tip II [6,7], precum și importanța mare a tratamentului OSA la persoanele cu diabet de tip II. Cu toate acestea, GMS rămâne insuficient diagnosticat și tratat la acești pacienți. În Bulgaria, nu există date privind incidența GMS la pacienții cu diabet de tip II.

Relația GMS cu metabolismul glucozei

AGA și diabetul zaharat de tip II

Studiile populaționale și transversale au arătat că până la 40% dintre pacienții cu SMG au diabet zaharat [14,15]. De asemenea, la pacienții cu diabet cunoscut, incidența GMS ajunge la 23% [16], iar incidența unor forme de respirație tulburată de somn ajunge la 58% [17]. La pacienții cu diabet de tip II stabilit, există o relație semnificativă între respirația tulburată de somn și insulina, glucoza și nivelurile de HbA1C la jeun, care este independentă de obezitate și este determinată de raportul talie-șold [18]. Deși există dovezi puternice pentru o asociere între GMS și sensibilitatea redusă la insulină, mecanismele fiziopatologice exacte prin care GMS conduc la dezvoltarea diabetului de tip II nu sunt încă pe deplin înțelese. Disregularea sistemului nervos autonom și neuropatia autonomă sunt factori esențiali. Un studiu realizat de Ficker și colab. au demonstrat că 25% dintre persoanele cu diabet zaharat și neuropatie autonomă au OSA, în timp ce comorbiditatea este mai mică la diabetici fără neuropatie autonomă [19]. Neuropatia autonomă diabetică duce la tulburări ventilatorii prin tulburări în reglarea centrală a respirației și alterarea variabilității ritmului cardiac.

Pe baza datelor disponibile până acum, se poate postula că există o relație puternică între AGA și TBC de tip II.

Datele lui D. Petkova și colab. [19 *] arată că incidența diabetului de tip II la 196 de pacienți cu o vârstă medie de 48,5 ± 11,24 ani, rang (16-81) cu GMS diagnosticată, incidența diabetului de tip II este 9,1%.

GMS și complicații microvasculare ale diabetului de tip II

  • Retinopatia diabetică

Relația dintre diabet și dezvoltarea retinopatiei proliferative este bine studiată. Deși primele studii care căutau o legătură între OSA și retinopatia diabetică nu au găsit o asociere puternică între cele două afecțiuni [20], alte studii mai recente au constatat că OSA este un factor de risc independent pentru retinopatia diabetică, chiar și după monitorizarea factorilor de risc convenționali și biomarkeri noi [21,22]. Retinopatia diabetică este mediată de niveluri crescute de factori de creștere endotelială vasculară serică și de alți biomarkeri, cu niveluri crescute de markeri inflamatori, disfuncție endotelială și rezistență crescută la insulină la pacienții cu OSA [23]. Un studiu realizat de Fujita și colab. găsește niveluri crescute ale proteinei care stimulează acetilarea și hsCRP, care duc la activarea căii alternative a complementului. Activarea inflamației prin complement duce la accelerarea microangiopatiei diabetice, ceea ce duce la dezvoltarea sau agravarea retinopatiei existente [24]. Alte studii anterioare care examinează activarea complementului la pacienții cu GMS au arătat niveluri crescute de C3 și niveluri scăzute de celule IgM și NK [25].

  • Nefropatie diabetica

Diabetul zaharat este o cauză principală a dezvoltării bolii renale în stadiul final. Nefropatia în diabetul de tip II este mediată de niveluri crescute de angiotensină II, factor de creștere derivat din trombocite și tromboxan. Acești factori stimulează activitatea protein kinazei C, ceea ce duce la activarea TGF-β, care la rândul său stimulează proliferarea matricei extracelulare și glomeruloscleroza odată cu dezvoltarea ulterioară a nefropatiei [26]. Progresia insuficienței renale la pacienții cu OSA este cel mai probabil secundară activării hipoxice a activității simptomatice și a citokinelor inflamatorii crescute [27]. Un studiu recent a demonstrat, de asemenea, niveluri ridicate de cistatină C la pacienții cu OSA severă [28]. Cistatina C este considerată un biomarker timpuriu pentru dezvoltarea insuficienței renale și a complicațiilor cardiovasculare [28]. Alte studii au constatat că severitatea GMS este direct corelată cu gradul de pierdere a funcției renale [29]. Datele privind contribuția AGA la dezvoltarea nefropatiei diabetice sunt limitate, dar se poate spune că, datorită similitudinii mecanismelor fiziopatologice, AGA este foarte probabil să contribuie la progresia nefropatiei diabetice.

Un studiu de cohortă la pacienții cu boală renală în stadiu final asupra insuficienței renale cronice a arătat că 81,5% dintre pacienții cu HD au prezentat tulburări de somn și 59,3% au avut somnolență diurnă. La 17% dintre pacienți, motivul dezvoltării CKD terminală este prezența diabetului zaharat și a nefropatiei diabetice [29 *].

  • Neuropatie periferica

Neuropatia periferică datorată diabetului de tip II este frecventă și afectează 60-70% dintre persoanele cu diabet zaharat. Formele severe de neuropatie periferică sunt o cauză majoră a amputării membrelor inferioare [30]. Fiziopatologia neuropatiei este complexă, implicând mecanisme ischemice și metabolice. Factorii metabolici mediați de hiperglicemie duc la transportul anormal de energie, afectarea transportului axonal, creșterea activității căii sorbitolului și afectarea metabolismului mioinozitolului. Căile ischemice sunt mediate de îngroșarea și hialinizarea microvasculaturii, ducând la ischemie neuronală [31]. Un studiu realizat de Tahrani și colab, analizând în mod specific relația dintre OSA și neuropatia periferică, a constatat că pacienții cu diabet zaharat și OSA prezintă un risc de patru ori mai mare de a dezvolta neuropatie decât cei fără respirație tulburată de somn [32]. În același studiu, persoanele cu OSA și neuropatie periferică au găsit niveluri mai ridicate de nitrotirozină și peroxid lipidic comparativ cu pacienții fără OSA. Nivelurile crescute ale acestor compuși duc la stres nitrozativ și oxidativ, care reduce perfuzia nervoasă, rezultând o reactivitate vasculară afectată a arteriolelor epineurale [33].

Se poate spune că există o mulțime de dovezi care să susțină ipoteza că AGA este un factor de risc independent pentru dezvoltarea neuropatiei diabetice periferice.

Tratamentul GMS și semnificația toleranței la glucoză afectată la pacienții cu diabet zaharat

Asocierea puternică dintre SMG și rezistența la insulină sugerează că tratamentul cu CPAP va duce la îmbunătățirea controlului bolii la pacienții cu diabet de tip II. O revizuire a literaturii pe această temă arată că majoritatea studiilor care examinează efectul CPAP asupra sensibilității la insulină arată un efect pozitiv [34,35,36], în timp ce altele nu arată o îmbunătățire semnificativă a hiperglicemiei sau a nivelurilor de rezistență la insulină [37, 38]. Într-un studiu realizat de Harsch și colab. răspunsul la terapia CPAP a fost semnificativ mai bun la pacienții cu IMC 30) decât la pacienții cu OSA mai ușoară. Același studiu a demonstrat că fiecare oră suplimentară de utilizare activă a CPAP a fost asociată cu o îmbunătățire semnificativă a sensibilității la insulină [35].

În ciuda unor diferențe în rezultatele diferitelor studii, tratamentul cu CPAP are o mare importanță pentru pacienții cu toleranță la glucoză afectată și diabet de tip II pentru a îmbunătăți metabolismul glucozei. Tratamentul este extrem de important în special pentru pacienții cu OSA severă și simptome subiective de somnolență excesivă.

Concluzie

În concluzie, se poate spune că există o relație între GMS și dezvoltarea rezistenței la insulină, ceea ce duce la afectarea toleranței la glucoză și la dezvoltarea diabetului de tip II. Datele susțin teza conform căreia AGA tratată necorespunzător duce la dezvoltarea și progresia complicațiilor diabetului de tip II. Indiferent de direcția relațiilor de cauzalitate, asocierea dintre AGA și Legea privind asigurările de tip II este incontestabilă. Deși există rezultate contradictorii, datele disponibile până în prezent susțin utilizarea CPAP în tratamentul pacienților cu diabet de tip II și toleranță la glucoză afectată. Tratamentul trebuie individualizat în funcție de nevoile specifice ale fiecărui pacient.

Descrierea cărții:

19 *. D. Petkova, Tulburări respiratorii în timpul somnului: evaluarea riscului și eficacitatea clinică a aplicării ventilației neinvazive - disertare nCPAP, BiPAP, VPAP la domiciliu pentru acordarea diplomei științifice și educaționale „Doctor”, Varna, 2008.

20. Boland LL, Shahar E, Wong TY, Klein R, Punjabi N, Robbins JA, Newman AB. Respirația tulburată de somn nu este asociată cu prezența anomaliilor microvasculare ale retinei: studiul sănătății inimii somnului. Sleep2004; 27: 467-473.

21. Rudrappa S, Warren G, Idris I. Apneea obstructivă de somn este asociată cu dezvoltarea și progresia retinopatiei diabetice, independent de factorii de risc convenționali și de biomarkeri noi pentru retinopatia diabetică. Br J Ophthalmol2012; 96: 1535.

22. Tahrani AA, Ali A, Raymond NT, Begum S, Dubb K, Mughal S, Jose B, Piya MK, Barnett AH, Stevens MJ. Apneea obstructivă în somn și neuropatia diabetică: o asociere nouă la pacienții cu diabet de tip 2. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 434-441.

23. Kato M, Roberts-Thomson P, Phillips BG, Haynes WG, Winnicki M, Accurso V, Somers VK. Afectarea vasodilatației dependente de endoteliu a vaselor de rezistență la pacienții cu apnee obstructivă în somn. Circulation2000; 102: 2607-2610.

24. Fujita T, Hemmi S, Kajiwara M, Yabuki M, Fuke Y, Satomura A, Soma M. Inflamația cronică mediată de complement este asociată cu complicații microvasculare diabetice. Diabet Metab Res Rev2013; 29: 220-226.

25. Kapsimalis F, Varouchakis G, Manousaki A, Daskas S, Nikita D. Lung2008; 186: 209-217.

26. Elmarakby AA, Sullivan JC. Relația dintre stresul oxidativ și citokinele inflamatorii în nefropatia diabetică. Cardiovasc Ther 2012; 30: 49-59.

27. Kanbay A, Buyukoglan H, Ozdogan N, Kaya E, Oymak FS, Gulmez I, Demir R, Kokturk O, Covic A. Sindromul de apnee obstructivă în somn este legat de progresia bolii renale cronice. Int Urol Nephrol 2012; 44: 535-539.

28. Kato K, Takata Y, Usui Y, Shiina K, Asano K, Hashimura Y, Saruhara H, Nishihata Y, Tomiyama H, Yamashina A. Apneea obstructivă severă a somnului crește cistatina C în disfuncția renală clinic latentă. Respir Med2011; 105: 643-649.

29. de Oliveira Rodrigues CJ, Marson O, Tufic S, Kohlmann O, Guimarães SM, Togeiro P, Ribeiro AB, Tavares A. Relația dintre boala renală în stadiu final, hipertensiunea și apneea de somn la pacienții cu dializă nondiabetică. Am J Hypertens 2005; 18: 152-157.

29 *. D. Petkova, D. Paskalev, K. Nenov, Kr. Nenova, V. Ikonomov, Tulburări ale somnului și somnolență excesivă în timpul zilei la pacienții cu insuficiență renală cronică terminală în croniodializă, al cincilea Congres al bolilor pulmonare, Sofia, 14-17 iunie 2012, carte de rezumate.

30. CDC. Fișă informativă națională privind diabetul: estimări naționale și informații generale despre diabet și prediabet în Statele Unite, 2011, Departamentul de sănătate și servicii umane, Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor: Atlanta, GA. Disponibil de pe: URL: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm.

31. Lalau JD, Arlot S, Quichaud J. [Patogeneza neuropatiilor diabetice]. Ann Med Interne (Paris) 1995; 136: 486-495.

32. Tahrani AA, Ali A, Raymond NT, Begum S, Dubb K, Mughal S, Jose B, Piya MK, Barnett AH, Stevens MJ. Apneea obstructivă în somn și neuropatia diabetică: o asociere nouă la pacienții cu diabet de tip 2. Am J Respir Crit Care Med2012; 186: 434-441.

33. Obrosova IG, Mabley JG, Zsengellér Z, Charniauskaya T, Abatan OI, Groves JT, Szabó C. Rolul pentru stresul nitrozativ în neuropatia diabetică: dovezi din studiile cu un catalizator de descompunere a peroxinitritului. FASEB J2005; 19: 401-403.

34. Dawson A, Abel SL, Loving RT, Dailey G, Shadan FF, Cronin JW, Kripke DF, Kline LE. Terapia CPAP a apneei obstructive de somn la diabeticii de tip 2 îmbunătățește controlul glicemic în timpul somnului. J Clin Sleep Med2008; 4: 538-542.

35. Lam JC, Lam B, Yao TJ, Lai AY, Ooi CG, Tam S, Lam KS, IpMS. Un studiu controlat randomizat al presiunii nazale pozitive continue a căilor respiratorii asupra sensibilității la insulină în apneea obstructivă de somn. Eur Respir J2010; 35: 138-145.

36. Shpirer I, Elizur A, Shorer R, Peretz RB, Rabey JM, Khaigrekht M. Hipoxemia se corelează cu disfuncția atențională la pacienții cu apnee de somn obstructivă. Sleep Breath2012; 16: 821-827.

37. Sharma SK, Agrawal S, Damodaran D, Sreenivas V, Kadhiravan T, Lakshmy R, Jagia P, Kumar A. CPAP pentru sindromul metabolic la pacienții cu apnee de somn obstructivă. N Engl J Med 2011; 365: 2277-2286.

38. Chung S, Yoon IY, Lee CH, Kim JW. Efectele presiunii nazale continue a căilor respiratorii pozitive asupra funcțiilor vasculare și a factorilor serici de risc cardiovascular în sindromul de apnee obstructivă în somn. Sleep Breath 2011; 15: 71-76.

39. Harsch IA, Schahin SP, Radespiel-Tröger M, Weintz O, Jahreiss H, Fuchs FS, Wiest GH, Hahn EG, Lohmann T, Konturek PC, Ficker JH. Tratamentul continuu pozitiv al presiunii căilor respiratorii îmbunătățește rapid sensibilitatea la insulină la pacienții cu sindrom de apnee obstructivă în somn. Am J Respir Crit Care Med2004; 169: 156-162.

40. Sharma SK, Agrawal S, Damodaran D, Sreenivas V, Kadhiravan T, Lakshmy R, Jagia P, Kumar A. CPAP pentru sindromul metabolic la pacienții cu apnee de somn obstructivă. N Engl J Med 2011; 365: 2277-2286.