boală

  • Informații
  • Tipuri
  • Simptome
  • Tratamente
  • Cercetare
  • Produse
  • Bibliografie
  • Comentarii
  • Conectivitate

Afectarea ischemică a inimii datorată unei nepotriviri între mărimea fluxului sanguin coronarian și cererea de oxigen a miocardului ca urmare a unei modificări a circulației coronare se numește cardiopatie ischemică cronică. Boala cardiacă ischemică este rezultatul unei nepotriviri cronice între nevoi și aportul de oxigen către mușchiul inimii (miocard). Acest lucru se observă cel mai frecvent atunci când obstrucția aterosclerotică pe termen lung în arterele coronare epicardice are ca rezultat un flux slab și ischemie distală. Cu toate acestea, acesta nu este singurul mecanism. Diferite procese fiziopatologice, cum ar fi spasmul arterei coronare, disfuncția microcirculației sau anomaliile congenitale pot provoca aceeași nepotrivire între cererea și oferta de oxigen și pot duce la ischemie cronică recurentă.

Conform liniilor directoare ale Colegiului American de Cardiologie din 2012, boala cardiacă ischemică stabilă include adulții cu boală cardiacă ischemică cunoscută care au sindroame stabile de durere (adică angină cronică) sau cei cu debut nou, durere toracică cu risc scăzut (adică risc)., angină instabilă). Pacienții asimptomatici care au fost diagnosticați prin metode neinvazive sau ale căror simptome au fost controlate adecvat din punct de vedere medical sau revascularizare ulterioară sunt, de asemenea, considerați cardiopatie ischemică stabilă.

Epidemiologie

Este dificil să se determine prevalența exactă a bolii cardiace ischemice stabile datorită eterogenității populației de pacienți și a definițiilor variabile pe care le folosesc medicii. Cu toate acestea, rămâne o problemă majoră de sănătate publică din multe puncte de vedere. Aproximativ 10 milioane de adulți din Statele Unite sunt diagnosticați și, în ciuda terapiei de reducere a mortalității, este singurul responsabil pentru aproape 380.000 de decese în Statele Unite în 2010. În această aproximare, rămâne prima cauză de deces la bărbați, precum și la pacienții de sex feminin. În plus, creșterea supraviețuirii cu utilizarea terapiilor moderne a dus la îmbătrânirea populației, în care mai mult de 20% dintre femei și 35% dintre bărbații cu vârsta peste 80 de ani au boli coronariene.

Boala ischemică a inimii (CHD) este una dintre cele mai frecvente cauze de handicap la persoanele în vârstă activă din Bulgaria. Aproximativ 50-75% din decesele cauzate de bolile cardiovasculare se datorează bolilor coronariene. Până la vârsta de 60 de ani, majoritatea bărbaților se îmbolnăvesc, atunci diferența este egalizată. În ultimii ani, cardiologii din întreaga lume au raportat întinerirea bolilor de inimă. Grupurile de vârstă mai tinere sunt afectate și dezvoltă tabloul clinic complet al bolii cardiace ischemice cu infarct miocardic ulterior.

Etiologie

Cea mai frecventă cauză a ischemiei cronice este obstrucția arterei coronare, secundară bolii aterosclerotice. O afecțiune recent recunoscută, descrisă mai frecvent la pacienții de sex feminin, este disfuncția endotelială sau dereglarea microcirculatorie, care duce la simptome similare, dar fără stenoză semnificativă pe angiografie. Etiologiile mai puțin frecvente includ vasospasmul coronarian (angina Prinzmetal) și anomaliile coronariene, care rareori pot prezenta un model similar.

Factorii de risc pentru dezvoltarea bolii cardiace ischemice cronice sunt:

  • stres constant
  • sedentarism fără activitate fizică
  • consumul irațional - în principal alimente grase și sărate
  • control slab al zahărului din sânge la diabetici și tensiune arterială la hipertensivi

S-a constatat că la fumători, boala cardiacă ischemică cronică apare de aproape 4-5 ori mai mult, cu o mortalitate semnificativ mai mare. Riscul de îmbolnăvire timpurie și mortalitate ridicată se corelează cu numărul de țigări fumate, durata fumatului și combinația acestuia cu alți factori de risc.

Tablou clinic

Cea mai clasică prezentare este cu angină pectorală raportată (adesea numită angină), în care pacienții mențin disconfortul toracic, adesea stâng și subteran, care se manifestă prin efort sau emoție și este ameliorat prin odihnă sau nitroglicerină. Descrierea disconfortului toracic în sine poate varia de la greutate la presiune, stoarcere sau strângere. Iradierea la brațul stâng, gât sau maxilar este, de asemenea, destul de frecventă. Prezența „durerii toracice” în sine, reproductibilitatea prin palpare, variația respirației sau localizarea precisă de către pacient face ca ischemia să fie mai puțin probabilă.

Pacienții pot prezenta, de asemenea, simptome asemănătoare anginei, în care disconfortul toracic nu este niciodată complet prezent, dar în schimb apar dispnee sau simptome mai atipice în timpul exercițiului fizic și le limitează funcționalitatea. Vârsta, sexul feminin și diabetul sunt factori tipici de risc. De fapt, ischemia silențioasă (sau infarctul miocardic silențios) nu este neobișnuită în ultima populație.

Angina stabilă temporar se diferențiază de angina instabilă prin cronicitatea și reproductibilitatea sa sub sarcină. Simptomele durează de obicei minute (nu secunde sau ore) și după un efort previzibil înainte de a fi ușurate cu odihnă. Dacă natura stabilă și cronică a anginei se modifică atunci când este mai puțin stresantă, durează mai mult sau devine mai severă, atunci ar trebui făcută o evaluare urgentă a anginei instabile.

Din punct de vedere clinic, dacă sunt îndeplinite toate cele trei criterii (durerea toracică substernală care apare cu efort și emoție ușurate de odihnă sau nitroglicerină), atunci este considerată angină tipică. Această definiție își propune să sugereze o probabilitate mare de boală cardiacă ischemică ca cauză a disconfortului toracic în contextul clinic corect. Adesea, pacienții nu vor îndeplini toate cele trei criterii și vor fi în continuare stratificate în angina atipică sau durere toracică non-cardiacă, în funcție de câte criterii îndeplinesc și de descrierea generală a simptomelor lor.

Boala cardiacă ischemică stabilă poate fi, de asemenea, complet asimptomatică și, de fapt, studiile au arătat că boala aterosclerotică, cel mai frecvent precursor al bolii coronariene, începe în copilărie și se dezvoltă de-a lungul deceniilor, timp în care pacienții sunt complet asimptomatici. Doar după ce boala a atins o proporție critică, cu obstrucția arterei coronare care se ridică la cel puțin 50% din lumenul vasului, se pot dezvolta simptome, dacă există. În această perioadă, clinicienii vor trebui să fie activi în screeningul pacienților cu risc intermediar sau mai mare pentru a începe tratamentul devreme.

Diagnostic

Screening primar pentru cardiopatie ischemică cronică începe cu identificarea factorilor de risc asociați cu dezvoltarea aterosclerozei. Vârsta, sexul masculin, fumatul, hipertensiunea, diabetul zaharat și hiperlipidemia, precum și antecedentele familiale de boală coronariană prematură (definită ca apariția unei rude de gradul I sub 55 la bărbați sau sub 65 la femei) sunt printre cele mai frecvente. -factori de risc puternici. Obezitatea, activitatea fizică limitată, factorii psihosociali precum stresul și depresia și bolile renale cronice concomitente sau alte boli cardiovasculare aterosclerotice precum accidentul vascular cerebral sau bolile vasculare periferice sunt, de asemenea, asociate cu cardiopatia ischemică.

Ghidul Colegiului American de Cardiologie din 2010 pentru evaluarea riscurilor cardiovasculare la adulții asimptomatici recomandă utilizarea evaluărilor globale ale riscurilor, cum ar fi Framingham Risk Score.

Pentru pacienții care sunt cunoscuți sau suspectați de boală cardiacă ischemică stabilă, evaluarea inițială ar trebui să înceapă cu un istoric amănunțit și o examinare fizică, împreună cu un ECG inițial pentru a căuta semne de ischemie sau atac de cord anterior. Testele de stres sunt deseori necesare, precum și o evaluare a capacității funcționale. Toți pacienții diagnosticați cu boală cardiacă ischemică stabilă ar trebui să aibă o ecocardiogramă pentru a evalua disfuncția ventriculară, deoarece afectează direct managementul. Acest lucru este valabil mai ales dacă prezintă o fracție de ejecție a ventriculului stâng redusă. De asemenea, poate prezenta anomalii regionale în mișcarea peretelui, sugerând ischemie sau un atac de cord vechi într-o anumită zonă a arterei coronare. Testele de laborator, cum ar fi panoul lipidic și funcția renală, sunt, de asemenea, efectuate în mod obișnuit. Nivelurile enzimei troponinei, peptida natriuretică a creierului nu sunt necesare pentru diagnostic, dar pot fi utile în cadrul clinic corect.

Odată ce istoricul clinic și testele neinvazive sunt utilizate pentru a determina riscul pacientului, se poate lua decizia efectuării testelor invazive. Acest lucru se face prin cateterizare cardiacă, unde angiograma coronariană poate determina anatomia coronariană pentru a identifica leziunile aterosclerotice care restricționează fluxul. Cu toate acestea, indicațiile pentru efectuarea unei astfel de proceduri depind în mare măsură de dacă informațiile obținute pot afecta sau nu managementul. În timp ce o angiogramă coronariană poate fi uneori utilizată pentru diagnosticarea bolilor coronariene la un pacient cu prezentare clinică atipică și rezultate nedeterminate ale testelor de stres, acest lucru nu se face adesea din motive diagnostice. Principalul beneficiu pentru majoritatea pacienților este furnizarea unui alt strat de stratificare care poate direcționa pacienții eligibili pentru revascularizare către această cale, unde pot primi intervenție primară a pielii sau pot fi direcționați pentru altoirea arterelor coronare.

În acest sens, liniile directoare din 2014 pentru diagnosticul și tratamentul bolilor cardiace ischemice recomandă angiografia coronariană la pacienții cu risc crescut de boli coronariene severe (determinate de condițiile clinice și rezultatele testelor de stres) care sunt susceptibile de revascularizare. IIA) sau pacienți cu simptome ischemice refractare, în ciuda terapiei medicale vizate (recomandarea de clasa I). De asemenea, este prudent să se efectueze la pacienții cu boală cardiacă ischemică stabilă suspectată, unde testele de diagnostic, inclusiv rezultatele testelor de stres, sunt nedeterminate.

Angiografia coronariană nu este recomandată pentru evaluarea riscului la pacienții asimptomatici sau cu risc scăzut conform criteriilor clinice înainte de testarea neinvazivă a stresului. De asemenea, nu este recomandat la pacienții cu funcție ventriculară stângă conservată (fracție de ejecție peste 50%) și cu risc scăzut în testele neinvazive. Pacienții cu risc mai mare nu ar trebui să fie supuși angiografiei decât dacă sunt candidați la revascularizare din cauza comorbidităților sau preferințelor individuale, deoarece acest lucru îi expune la riscurile procedurii fără a afecta viitoarea gestionare sau îmbunătățirea rezultatelor.

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt limitarea progresiei bolii aterosclerotice, prevenirea sau reducerea complicațiilor, inclusiv moartea, și eliminarea aproape completă a simptomelor ischemice pentru a îmbunătăți calitatea vieții și a restabili capacitatea funcțională. Pentru a realiza acest lucru, trebuie luate în considerare trei aspecte: modificarea riscului, terapia medicală țintită și revascularizarea.

Modificarea riscului începe cu modificări ale stilului de viață individualizate, cum ar fi modificarea dietei, pierderea în greutate, renunțarea la fumat și exercițiile fizice frecvente. De asemenea, este prudent să sfătuiți pacienții să evite factorii de stres și să dezvolte mecanisme pentru a face față depresiei și anxietății, acolo unde este cazul. Educația privind respectarea medicamentelor și auto-monitorizarea atentă sunt, de asemenea, vitale. Este important să se acorde multă atenție optimizării gestionării hipertensiunii, diabetului și dislipidemiei, deoarece acestea pot afecta în mod direct rezultatele stabile ale bolilor coronariene și pot crește riscul de evenimente viitoare.

Terapia medicală vizată poate fi împărțită în două categorii. Primul include terapii care încetinesc boala aterosclerotică, reduc evenimentele viitoare de infarct miocardic și reduc mortalitatea longitudinală. Acestea includ agenți antiplachetari, beta-blocante, blocante ale reninei-angiotensinei-aldosteron și medicamente care scad lipidele. A doua categorie abordează în mod direct simptomele și încearcă să elimine angina (sau simptome echivalente anginei) prin utilizarea de nitrați, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu și noi terapii.

Terapie medicală pentru prevenirea infarctului miocardic și a morții

Terapia antiplachetară este recomandată pentru profilaxia secundară la pacienții cu cardiopatie ischemică stabilă. Agentul cel mai frecvent utilizat este aspirina, care acetilează ireversibil ciclooxigenaza plachetară și limitează producția de tromboxan A2, reducând astfel agregarea plachetară. Studiile arată că utilizarea aspirinei după sindromul coronarian acut poate reduce mortalitatea și poate îmbunătăți rezultatele.

Există o contraindicație relativă pentru pacienții alergici la antiinflamatoare nesteroidiene și triada Samter (astm, polipi nazali și sensibilitate la aspirină). În aceste condiții, poate fi utilizat clopidogrel, care acționează prin inhibarea ireversibilă a receptorilor P2Y12 și demonstrează rezultate favorabile. Agenții antiplachetari mai noi, cum ar fi ticagrelor și prasugrelul, nu sunt în prezent recomandați pentru tratamentul bolilor cardiace ischemice stabile, cu excepția cazului în care pacienții au avut evenimente coronariene acute recente din cauza unui risc inacceptabil crescut de sângerare comparativ cu terapia mai tradițională.

Beta-blocantele sunt singurele medicamente antianginale cunoscute pentru a preveni infarctul și pentru a afecta mortalitatea în cardiomiopatia ischemică, după cum se arată în numeroase studii. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu fracție redusă de ejecție a ventriculului stâng.

Se recomandă, de asemenea, utilizarea selectivă a inhibitorilor de renină-angiotensină-aldosteron, iar cele mai puternice dovezi sunt la pacienții cu fracție redusă de ejecție a ventriculului stâng, precum și la cei cu risc crescut.

Antagoniștii mineralocorticoizi au fost studiați și după infarctul miocardic. Conform ghidurilor actuale, spironolactona sau eplerenona sunt recomandate la subgrupul de pacienți cu fracție redusă de ejecție a ventriculului stâng după infarctul miocardic acut.

Recomandările naționale pentru terapia de scădere a lipidelor au cauzat numeroase controverse în ultimii ani, dar există un acord cu privire la necesitatea ca toți pacienții să primească terapie cu statine dacă sunt tolerați.

Terapie medicală pentru ameliorarea simptomelor

Beta-blocantele sunt considerate agenți de primă linie, deoarece acestea sunt singurele medicamente antianginale care s-au dovedit a afecta supraviețuirea. După inițierea terapiei cu beta-blocante, strategia de tratament necesită escaladarea dozei administrate sau adăugarea de agenți de linia a doua până la obținerea ameliorării complete sau aproape complete a simptomelor. Dacă terapia medicală eșuează din cauza intoleranței la medicamente sau a durerii chinuitoare, atunci urmează revascularizarea.

Nitrații sunt vasodilatatori puternici și provoacă o combinație de venodilatație (reducerea preîncărcării), dilatarea arterială (reducerea încărcării suplimentare) și dilatarea coronariană. Tensiunea redusă din preîncărcare și peretele ventricular, cu consumul redus de oxigen rezultat, mediază în principal efectele sale antianginale. Nitrații sunt disponibili într-o formă sublinguală care ocolește efectul de primă trecere și poate fi utilizat acut, în timp ce formulări orale sau transdermice mai stabile pot fi adăugate la terapia beta-blocantă pentru un efect antianginal susținut. Acest lucru necesită menținerea unui interval fără nitrați de cel puțin 10 până la 12 ore, de obicei noaptea, pentru a preveni taifilaxia și un efect diminuator.

Blocantele canalelor de calciu sunt considerate terapie de linia a doua și pot fi utilizate pentru a crește terapia beta-blocantă sau ca înlocuitor la pacienții cu intoleranță la aceștia. Sunt recomandate numai pentru simptome ischemice necontrolate, deoarece nu afectează supraviețuirea pe termen lung sau reduc mortalitatea. Agenții non-dihidropiridinici, precum verapamilul și diltiazemul, trebuie utilizați cu precauție atunci când sunt combinați cu beta-blocante, deoarece acest lucru poate provoca un efect inotrop și cronotrop negativ combinat, cu hipotensiune severă și/sau bloc atrioventricular. Acest lucru este valabil mai ales la pacienții cu funcție sistolică redusă sau cu conducere afectată la momentul inițial. Prin urmare, agenții dihidropiridinici, cum ar fi amlodipina, sunt utilizați mai frecvent în această setare.

Ranolazina, un blocant al canalelor de sodiu, este un medicament mai nou care poate fi utilizat dacă toți agenții anteriori nu reușesc să controleze durerea toracică. Poate fi utilizat în combinație cu beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu.

Revascularizare

În bolile cardiace ischemice stabile, există două scopuri principale ale revascularizării. Primul este îmbunătățirea simptomelor la un pacient cu o anatomie coronariană favorabilă revascularizării. Al doilea obiectiv este îmbunătățirea supraviețuirii, care depinde de prezența anatomiei cu risc ridicat, adesea în condiții de caracteristici clinice cu risc ridicat. În acest sens, revascularizarea este indicată în boala cu trei vase sau cu două vase, inclusiv stenoza proximală a arterei coronare.