Conf. Dr. Dimitar Takov

boala

GERD este o boală frecventă care afectează în medie 10-30% din populație. Conform noțiunilor moderne (Genval Workshop, 1999), această nosologie este atribuită tuturor pacienților care prezintă risc de complicații fizice ale refluxului gastroesofagian sau care sunt supuși unei deteriorări semnificative a calității vieții datorită simptomelor de reflux după confirmarea adecvată a naturii benigne. a plângerilor. Conform Clasificării de la Montreal din 2006, aceasta este „o afecțiune care se dezvoltă atunci când refluxul de conținut gastric provoacă simptome și/sau complicații”[1,2].

GERD a fost descrisă în mod tradițional ca o serie cu progresie potențială de la boala de reflux non-eroziv la esofagita erozivă și posibila dezvoltare a esofagului Barrett. O alternativă este conceptul prezenței a trei manifestări fenotipice unice ale GERD: boala de reflux neeroziv (NERD), esofagita erozivă și esofagul Barrett. Această clasificare sugerează, de asemenea, că pacienții se mută rar de la un grup la altul.

NERD se caracterizează prin simptome de GERD, dar fără dovezi endoscopice de tulburări ale integrității mucoasei esofagiene (eroziuni sau ulcere). Deoarece acidul nu poate fi singurul stimul care duce la arsuri în spatele sternului, NERD a fost descrisă și ca „prezența simptomelor tipice GERD cauzate de conținutul gastric intraesofagian, în absența deteriorării vizibile a mucoasei esofagiene prin endoscopie” [3 ].

Clasificarea Los Angeles și-a dovedit validitatea și reproductibilitatea într-o schemă standardizată pentru descrierea prevalenței leziunilor esofagiene. Oferă o bună corelație între gradul de expunere esofagiană acid, măsurat prin metrica pH-ului, severitatea reclamațiilor de reflux, răspunsul la inhibitorii pompei de protoni și riscul de recidivă simptomatică după un curs de tratament de 6 luni [4] (Fig. 1).

Aproximativ 50-70% dintre pacienții cu arsură în spatele sternului au o constatare endoscopică normală. Incidența esofagitei erozive în Europa și Asia variază între 1,2-2,4%, iar stricturile esofagiene apar în 0,1%. Majoritatea pacienților cu GERD nu caută niciodată ajutor medical. Astfel, cei care apelează la un medic sunt doar vârful aisbergului GERB.

Pacienții cu NERD sunt preponderent de sex feminin, cu o structură mai fină, raportează o durată scurtă a plângerilor și rareori au o hernie hiatală ca o constatare suplimentară în comparație cu pacienții cu esofagită erozivă. În plus, GERD complicat este mai frecvent la bărbații mai în vârstă, albi. Există o asociere între utilizarea aspirinei și AINS și prezența esofagitei erozive sau a stricturii esofagiene.

Dintre toate grupurile etnice, caucazianul prezintă cea mai mare incidență a GERD și a adenocarcinomului esofagian, iar cea mai puțin frecventă este această patologie în regiunea Asia-Pacific, care include predominanța formelor mai ușoare de esofagită erozivă (Los Angeles tip A și B), stricturile peptice, esofagul Barrett și adenocarcinomul esofagian sunt foarte rare. Incidența herniei hiatale la pacienții cu GERD este cuprinsă între 29 și 96% și mult mai mică la pacienții fără reclamații, ceea ce arată importanța acestei descoperiri pentru fiziopatologia GERD. De asemenea, s-a constatat că 96% dintre pacienții cu un segment lung (> 3 cm) de esofag Barrett, 72% dintre cei cu un segment scurt, 71% cu esofagită erozivă și 29% dintre pacienții cu NERD au o hernie hiatală [1, 5].

Factorii de risc asociați cu GERD includ fumatul, alcoolul, cafeaua, excesul de greutate, alimentele bogate în grăsimi, ciocolata, menta, băuturile carbogazoase, sucurile de citrice, anumite medicamente (tetracicline, clorură de potasiu). GERD este mai frecvent la femeile gravide datorită presiunii intraabdominale crescute și a efectului relaxant al progesteronului asupra sfincterului esofagian inferior. Unele boli sunt, de asemenea, asociate cu o incidență mai mare a GERD, cum ar fi NCD, diabetul zaharat (Tabelul 1). Conform manifestării clinice, multe dintre aceste boli trebuie excluse înainte ca pacientul să fie diagnosticat cu GERD. De exemplu, la pacienții imunocompromiși, trebuie exclusă o cauză infecțioasă. Conexiunea dintre Helicobacter pylori și GERB este contradictorie. Unele studii indică faptul că oferă protecție împotriva GERD și că eradicarea acestuia, de exemplu în tratamentul ulcerului duodenal, este asociată cu un risc crescut de esofagită erozivă [6,7].

Masa. 1. Cauzele esofagitei erozive (de: Oviedo, J et al. Esofagita erozivă în: Fass, R GERD/dispepsie Philadelphia: Hanley și Belfus, 2004)

Infecții - candidoză, viruși (CMV, HSV, HIV), bacterii (Nocardia, Treponema), micobacterii, paraziți (boala Chagas)

Boli sistemice:
cutanate (dermatoze buloase, medicamentoase);
IBD, Behcet, sarcoidoză;
SZST (sclerodermie, CREST, sindromul Sjogren);
reacție de respingere a grefei;
tumoră metastatică.

Iatrogen - indus de medicamente, radiații și chimioterapie, scleroterapie

Datorită plasării unui tub nazogastric

Sindromul Zollinger-Ellison

Cei mai importanți factori în patogeneza GERD sunt adecvarea barierei antireflux, prezența herniei hiatale, dismotită esofagiană, hipersecreție gastrică, reflux duodenogastroesofagian, dismotilitate gastrică, protejarea mucoasei esofagului, gene.

Simptomul cheie pentru GERD este arderea în spatele sternului. Conform consensului, dacă este prezent ca principal sau singur simptom, diagnosticul GERD este motivul pentru acest lucru în cel puțin 75% din cazuri. Restul spectrului de plângeri include insuficiență acidă, sughiț, salivare crescută. Manifestările atipice includ durere asemănătoare anginei, senzație de glob, tuse cronică, voce răgușită, astm. Disfagia și odinofagia sugerează prezența afectării mucoasei esofagiene. Frecvența și severitatea simptomelor GERD nu se corelează bine cu prevalența leziunilor mucoasei la pacienții cu esofagită erozivă [1,5].

Metodele de diagnostic pentru GERD includ evaluarea clinică, esofagografia bariului, endoscopia superioară, măsurarea ambulatorie a pH-ului 24 de ore, manometria esofagiană, impedanța intraluminală multicanal, testul empiric cu inhibitori ai pompei de protoni.

Test empiric cu inhibitori ai pompei de protoni
Acesta este un diagnostic neinvaziv simplu, precum și abordarea terapeutică; necesită doze mari de IPP de două ori pe zi pentru o perioadă scurtă (1-4 săptămâni) pentru a diagnostica pacienții cu manifestări tipice, atipice și extraesofagiene ale GERD. Studiile arată o sensibilitate a testului de 66 până la 89% și o specificitate între 35 și 73%. Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la nivelul dorit de răspuns, doza optimă, frecvența sau durata tratamentului empiric al GERD.

Endoscopie superioară
Metoda are o sensibilitate de doar aproximativ 30-50% la pacienții cu simptome tipice de GERD, deoarece majoritatea pacienților au NERD. Cu toate acestea, este standardul de aur pentru diagnosticarea esofagitei erozive, a complicațiilor GERD și a esofagului Barrett. Permite evaluarea gradului de afectare a mucoasei esofagului și examinarea histologică a acestora. Endoscopia utilizând un endoscop transnasal ultra-subțire a fost introdusă ca o metodă rapidă ambulatorie și bine tolerată pentru pacienți.

Măsurarea pH-ului în ambulatoriu 24 de ore
Acest test implică plasarea transnasală a unei sonde flexibile de pH în esofagul distal, al cărui vârf este la 5 cm deasupra marginii proximale a DES. Testul permite evaluarea expunerii la acid clorhidric în decurs de 24 de ore și relația cu plângerile pacientului. Rezultatele monitorizării sunt normale la aproximativ 25% dintre pacienții cu esofagită erozivă și la până la 50% dintre cei cu NERD. Cu toate acestea, pacienții își limitează adesea activitatea zilnică din cauza disconfortului din sondă, care ar putea reduce precizia testului. Migrarea sondei în stomac poate fi, de asemenea, un motiv pentru concluzii greșite. Se recomandă utilizarea acestuia în următoarele cazuri:
• Pacienții cu NERD programați pentru intervenții chirurgicale antireflux.
• Pacienți simptomatici după intervenția chirurgicală antireflux.
• Pacienți simptomatici cu GERD în ciuda tratamentului cu IPP.

Se recomandă ca pacienții care nu reușesc testul empiric cu PPI să fie studiați în acest mod pe fondul aportului său. Metodele de diagnostic sunt prezentate în tabel. 2. (de: Sunil, J și colab. GERD: Diagnosticul GERD în: Fass, R GERD/dispepsie Philadelphia: Hanley și Belfus, 2004)