Dr. A. Petrov

boală

Ce este diverticuloza?
Diverticulele colonului sunt o afecțiune a proeminenței de buzunar (hernie) a mucoasei și submucoasei mucoasei prin stratul muscular al peretelui intestinal, în zonele de slăbiciune ale peretelui, unde pot pătrunde vasele de sânge. Cel mai adesea dimensiunile sunt cuprinse între 5 și 10 mm. În esență, diverticulele colonului sunt pseudo-adevărate (false), deoarece constau numai din mucoase și submucoase acoperite cu seroasă.

Boala Diverticulozei (DB) include trei condiții diferite - diverticuloză de colon cu diverticuli necomplicate în colon, diverticulită (inflamația diverticulilor) și sângerări din diverticuli. Ultimele două sunt forme complicate ale bolii care necesită un comportament terapeutic activ. Din cele de mai sus rezultă divizarea diverticulozei într-o formă simplă, care este caracteristică pentru 75% dintre pacienți fără complicații și o formă complicată, care apare la 25% dintre pacienții cu abcese, fistule, obstrucție, peritonită, sepsis. Conform datelor epidemiologice, frecvența complicațiilor crește odată cu vârsta, iar până la vârsta de 40 de ani apar doar 5% din toate cazurile. Incidența până în deceniul 6 este de 30% dintre pacienți, iar peste vârsta de 80 de ani, incidența crește la 65% din toți pacienții cu diverticuloză. Frecvența în funcție de sex este interesantă - sub vârsta de 50 de ani cazurile prevalează la bărbați, între 50-70 de ani - este ușor în favoarea femeilor, iar peste 70 de ani este semnificativ mai frecventă la femei.

D.B. este mai frecventă la vârstnici, doar între 2 și 5% dintre pacienții cu vârsta sub 40 de ani. S-a constatat că această formă de diverticuloză la tineri este mai frecventă la bărbații obezi, acesta din urmă fiind considerat un factor de risc major. apariția diverticulilor în colon (84 până la 96% din cazuri). Diverticulele sunt localizate de obicei în colonul sigmoid și mai rar în colonul ascendent. Tratamentul acestui subgrup de pacienți rămâne controversat. Teza conform căreia diverticuloza la tineri este o afecțiune mai virulentă este încă în dezbatere la nivel mondial. Evoluția naturală a bolii arată încă o tendință de reapariție a simptomelor și o frecvență crescândă a rezultatului advers, cu o nevoie definitivă de tratament chirurgical. Chirurgia este adesea metoda de alegere la pacienții tineri simptomatici (aproximativ 50% din cazuri, comparativ cu doar 30% din alte grupe de vârstă). La pacienții tineri fără boală concomitentă, o intervenție chirurgicală eficientă după un singur episod de diverticulită rămâne o recomandare rezonabilă pentru tratament.

Care este etiologia bolii?
Primul motiv larg citat este o dietă cu conținut scăzut de fibre. A fost, de asemenea, prima cauză etiologică posibilă descrisă vreodată a dezvoltării diverticulozei de către Painter și Burkitt la sfârșitul anilor 1960. Deși această teză a întâmpinat inițial rezistență, rolul său în dezvoltarea acestei afecțiuni a fost confirmat de publicații precum Studiul de urmărire a profesioniștilor din domeniul sănătății. Riscul relativ de a dezvolta diverticuloză este estimat la 0,5% pentru bărbații care urmează o dietă săracă în fibre. DB este mult mai rar în rândul vegetarienilor.

Teoria modernă a fibrelor, ca agent protector împotriva formării diverticulilor și, respectiv, a diverticulitei, este după cum urmează: fibrele insolubile duc la formarea scaunelor mai voluminoase, care la rândul lor reduc eficiența segmentării coloanei. Rezultatul final este că presiunea intracolumnă rămâne aproape de limita normală normală pentru timpul peristaltismului coloanei.

Cum se dezvoltă diverticuloza?
Nu există dovezi ale unei legături între formarea diverticulului și fumatul, cofeina și consumul de alcool. Există un risc crescut de a dezvolta DB în orice caz, cu alimente bogate în carne roșie și bogate în grăsimi. Acest risc poate fi redus cu o dietă bogată în fibre, mai ales dacă sunt de origine celulozică (fructe și legume).

Care este riscul de complicații?
Au fost observate complicații în DB la o frecvență mai mare la pacienții care fumează, iau AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) și mai ales paracetamol. Alți pacienți cu risc sunt cei obezi și care mănâncă alimente cu conținut scăzut de fibre. DB complicată este mai puțin frecventă la pacienții care consumă alcool și băuturi cu cofeină.

Unde este localizată diverticuloză?
Cea mai comună și tipică formă este un tip de diverticul pseudo sau pulsatoriu, care nu conține toate straturile peretelui intestinal. Vazele rectale pătrund în peretele intestinal în zonele de slăbiciune, prin care o parte a mucoasei și submucoasei intestinale (acoperite cu seroasă) poate hernia. Se știe că diverticulii nu se formează distal față de unghiul recto-sigmoidal la care tenii se adună pentru a forma stratul muscular longitudinal. Prevalența este următoarea - colonul sigmoid este afectat în 95% din cazuri cu alte părți ale colonului și 65% ca o implicare izolată. Sigma este afectată cu prioritate, cel mai probabil datorită diametrului său mic. Întregul colon este afectat la doar 7% dintre pacienți, iar diverticulii în apropierea sigmoidului, acesta din urmă fiind păstrat, apar la numai 4% dintre pacienți.

Care este cursul natural al bolii?
Diverticuloza apare asimptomatic la 70% dintre pacienți. În 15-25% duce la un proces inflamator - diverticulită, iar în 5-15% este asociat cu sângerări din diverticuli.

Diverticulita este o formă complicată de DB care implică un spectru de modificări inflamatorii, de la o inflamație locală subclinică la peritonită generalizată cu perforație liberă. Vechiul concept de obstrucție a lumenului este probabil un eveniment rar. Creșterea presiunii intraluminale a particulelor de alimente umflate poate eroda peretele diverticular cu un rezultat ulterior - inflamație și necroză focală, ducând la perforație (macro sau micro). Manifestarea clinică a perforației depinde de mărimea acesteia și de cât de repede este limitată de structurile anatomice înconjurătoare ale corpului. Perforările care sunt bine controlate determină formarea abcesului, în timp ce restricțiile incomplete pot prezenta o perforație liberă. Diverticulita obișnuită apare în 75% din cazuri, iar complicațiile cu formarea abceselor, fistulelor și perforațiilor sunt la 25% dintre pacienți.

Cum este diagnosticată diverticulita?
Majoritatea pacienților au dureri în cadranul inferior stâng al abdomenului. Elementul de hipersensibilitate recurentă la palpare sugerează un anumit grad de iritație peritoneală. Febra și leucocitoza sunt alte descoperiri importante, dar nespecifice. Starea fizică ar putea fi relativ slabă în anomaliile patologice, cel mai adesea există o sensibilitate crescută sau o masă palpabilă în cadranul din stânga jos al abdomenului. Simptomele urinare pot indica dezvoltarea flegmonului pelvian.

Diagnosticul diferențial al diverticulitei este destul de amplu și include numeroase boli columnare și extracolonice, cum ar fi cancerul de colon, pielonefrita, HCC, boala Crohn, apendicita, colita ischemică, sindromul colonului iritabil al colonului, boala inflamatorie pelviană. Studiile de imagistică includ: Ro-grafic al plămânului și abdomenului - de obicei cu constatări nespecifice în DB, dar pneumoperitoneul poate fi observat la 11% dintre pacienții cu diverticulită acută. Ro-grafia abdominală este anormală în 30-50% din cazurile de diverticulită acută. Cele mai frecvente constatări includ: dilatarea intestinului subțire și gros, ileus, obstrucție a colonului, umbre ale țesuturilor moi suspectate de abcese. Diagnosticul pus exclusiv pe baza semnelor clinice este inexact în 33% din cazuri. Din punct de vedere diagnostic, o scanare CT este mai bună decât o ultrasunete, deoarece diverticulita este definită în primul rând ca o tulburare extraluminală. Tomografia computerizată are avantajul de a evalua colonul și mezenterul în această patologie cu o sensibilitate de 69-98% și o specificitate de 75-100%. Principalele semne CT ale diverticulitei sunt: ​​îngroșarea peretelui intestinal, infiltrarea grasă în mezenter, abcese însoțitoare.

Alte studii posibile:
- Ecografie - poate dezvălui îngroșarea peretelui intestinal.
- Irigoscopie și irigografie cu contrast - utilizarea clismei de contrast este menținută în condiții acute, mai ales cu diagnostic neclar, dar acest studiu are o sensibilitate de 62-94% și rezultate fals negative până la 15%.
- Endoscopie - procto-sigmoidoscopia și sigmoidoscopia flexibilă cu insuflarea aerului sunt relativ contraindicate în condiții acute datorită riscului crescut de perforație.

Complicațiile DB
Obstructie intestinala - ca o consecință a DB este un fenomen rar, la 10% din toate cauzele obstrucției colonului. Obstrucția parțială a colonului este mult mai frecventă și este o combinație de edem (columnar și pericolic) sau compresie din formarea abcesului. Fibroza progresivă recurentă și/sau strictura colonului pot duce la obstrucție severă sau completă, adesea dificil de distins de obstrucția indusă de neoplasm.

Abces - formarea sa depinde de capacitatea țesutului pericolic de a controla (localiza) răspândirea procesului inflamator. Simptomele sunt: ​​febră mare, leucocitoză, palparea formațiunii în profunzime. Abcesele pericolice mici răspund la terapia antibiotică și conservatoare în 90% din cazuri. Drenajul percutan abces (PAD) este metoda de alegere pentru tratamentul colecțiilor mici, simple și bine formate. 100% din abcesele simple, simple și localizate regresează cu PAD și antibioterapie. Factorii identificați ca limitând succesul acestui tratament includ: colecții multi-site, abcese asociate cu fistule enterice, abcese care conțin substanțe solide și semisolide.

Perforare (perforație gratuită) - perforația liberă ca o complicație a DB nu este, din fericire, frecventă. Trebuie suspectat în special la pacienții imunocompromiși. Este asociat cu un risc crescut de mortalitate la 35% din cazuri. În majoritatea cazurilor, se efectuează o intervenție chirurgicală de urgență.

Fistule - apar la 2% dintre pacienții cu DB complicată. Formarea fistulelor este oprită prin procesul inflamator local, care se încheie cu formarea unui abces, care se scurge spontan prin perforație către un organ visceral adiacent sau prin piele. 65% sunt colovesicale, 25% - colovaginale; cazuistica este prezența fistulelor colocutane și coloentrale în DB. În majoritatea cazurilor, fistula este unică, dar la 8% dintre pacienți este multiplă. Fistulele sunt mai frecvente la bărbați decât la femei și la pacienții cu intervenții chirurgicale anterioare. Există o frecvență crescută la pacienții imunocompromiși. Diagnosticul acestei complicații poate necesita numeroase teste. Cele mai frecvente dintre acestea sunt scanările CT, irigografia clismelor de contrast, vaginoscopia, cistoscopia sau fistulografia.

Care este tratamentul standard conservator și chirurgical al DB?
Tratament ambulatoriu
se efectuează la pacienții cu durere moderată (severitate și plângeri nesistemice). Include o dietă strict restrictivă, antibiotice timp de 7-14 zile (amoxicilină/acid clavulanic, sulfometoxazol trimetroprim sau chinolonă + metronidazol timp de 7-10 zile). După începerea tratamentului, îmbunătățirea așteptată are loc la 48-72 de ore. Acoperirea pentru E. coli și Bacteroides fragilis este importantă. Dacă reclamațiile persistă după 48-72 de ore, este de dorit să se efectueze proceduri de diagnostic pentru colectarea intra-abdominală.

Tratamentul spitalicesc
Pacienți cu simptome severe (1-2% din cazuri). Include spitalizarea, restul intestinului, intravenos - antibiotice care acoperă flora Gram-negativă și anaerobă timp de 7-10 zile, perfuzii, analgezie (meperidina este preferată morfinei, deoarece aceasta din urmă poate duce la creșterea presiunii intraluminale în sigmoid). În caz de ameliorare de până la 48 de ore, se continuă tratamentul cu o dietă restrictivă în stadiul acut. Antibioticele pot fi înlocuite cu forme orale dacă pacientul este afebril timp de 24-48 de ore cu o reducere de +/- a leucocitozei. Dacă nu există nicio îmbunătățire și există suspiciuni privind dezvoltarea flegmonului sau a colecției (abces) - cercetare adecvată. 15-30% dintre pacienții internați pentru tratamentul diverticulitei vor avea nevoie de o intervenție chirurgicală la culcare, cu o mortalitate asociată de până la 8%. Testele efectuate în spital au fost menționate mai sus.

Tratament chirurgical (diverticulită)
Aproximativ 22-30% dintre pacienții cu episodul 1 de diverticulită vor avea un al doilea astfel de incident. Operația de urgență este obligatorie. Dacă apar complicații, acestea includ perforații libere cu peritonită generalizată, obstrucție, abces neadecvat pentru drenaj percutanat, fistulă, deteriorare clinică și eșecul răspunsului la tratamentul conservator. Chirurgia planificată este o metodă de alegere efectuată după pregătirea atentă a coloanei. Rezecția se efectuează de obicei la 6-8 săptămâni după fiecare episod acut de inflamație. Tehnicile chirurgicale variază în funcție de indicația urgentă sau planificată. Tehnicile chirurgicale includ - rezecție primară, procedura lui Hartmann, colonostomie transversală cu drenaj, rezecție cu anastomoză primară și stomă proximală.

Care sunt celelalte forme de diverticuloză?
Diverticulită recurentă după rezecție - variantă rară cu o frecvență de 1-10%. În general, progresia DB în restul coloanei este de aproximativ 15%. Trebuie avut grijă să se excludă alte cauze posibile ale simptomelor (semne sugestive de DB, cum ar fi iritabilitatea colonului sau colita ischemică). Diverticulită pe partea dreaptă: caracteristică diverticulozei în regiunea asiatică, unde este un fenomen predominant pe partea dreaptă, care apare în 34-85% din cazuri. Vârsta timpurie de debut a bolii sugerează o predispoziție genetică, deși această teză este încă obiectul cercetării. Diagnosticul și tratamentul nu diferă prea mult de formele de stânga ale DB, cu excepția unor nuanțe din clinică.

Diverticulită subacută - reprezintă episoade moderate până la severe de diverticulită cu o oarecare îmbunătățire de la antibiotice, dar fără rezoluție completă. Problema continuă în așa-numitul diverticulită mocnită cu simptome de durere abdominală subfebrilă, în cadranul stâng inferior și modificarea ritmului intestinal.

Diverticulită strălucitoare - se exprimă prin dureri abdominale și modificări ale defecației, fără manifestări perceptibile de febră și leucocitoză. Această afecțiune poate persista de la 6 la 12 m. Rezecția sigmoidă permite vindecarea rapidă în 70% din cazuri.

Diverticuloză la pacienții imunocompromiși - acestea includ pacienți cu infecții severe tratați cu CS, pacienți cu diabet zaharat, pacienți cu insuficiență renală, tumori, ciroză hepatică, pacienți tratați cu chimioterapie și imunosupresoare. Cicatricile clinice sunt de obicei destul de rare. Afecțiunea este asociată cu frecvența crescută a perforațiilor libere, necesitatea crescută de intervenție chirurgicală, respectiv creșterea mortalității postoperatorii.

Diverticul gigant al unei coloane - aceasta este o afecțiune rară descrisă pentru prima dată de Bonvin și Bronte în 1942. Frecvența implicării la bărbați și femei este aceeași, apare la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, diverticulul trebuie să aibă peste 13 cm în diametru, este extrem de afectat sigma, există un mecanism de supapă cu retenție de aer în diverticul, tipul de diverticul este de tip I - pseudodiverticul sau tip II - real.

Concluzie
În concluzie, trebuie spus că în țările dezvoltate, incidența DB variază de la 5-45%. O mare parte din această populație (90%) este reprezentată de pacienții cu afectare colonică distală. Doar în 1% din cazuri partea dreaptă a colonului este implicată izolat. În schimb, indivizii din Africa și Asia care dezvoltă DB au o implicare dominantă a colonului drept - 70-74% din cazuri, majoritatea ascendente. În ciuda creșterii tipului de dietă occidentală, japonezii au încă o frecvență ridicată a DB pe partea dreaptă, dar incidența bolii colonului stâng este în creștere.