Conf. Dr. Dr. Diana Gancheva, MD
Clinica de Hepatogastroenterologie, Spitalul Universitar „St. Marina ”, Universitatea de Medicină, Varna

Bolile maligne ale peritoneului sunt împărțite în primar și secundar (metastatic).

Cel mai frecvent carcinom al peritoneului este metastatic. Denumit carcinom (carcinomatoză) al peritoneului (în sens restrâns).

Mai larg, carcinomatoza peritoneală este o manifestare metastatică a tumorilor diferitelor organe, în special carcinoamele tractului gastro-intestinal și ale ovarelor, și ar trebui considerată ca o primă opțiune chiar și în absența unei tumori primare cunoscute.

Patogeneza complexă este reprezentată de un proces dinamic format din mai mulți pași principali și poate fi explicat prin trei mecanisme principale:

  1. Răspândit de tumora subiacentă.
  2. Tumora primară a peritoneului.
  3. Originea independentă a tumorilor primare și a implanturilor peritoneale.

În sens larg, termenul de carcinomatoză a peritoneului include:

  1. Metastaze din tumorile primare - cel mai adesea cancere colorectale, gastrice și ovariene.
  2. Mezoteliom peritoneal.
  3. Carcinom peritoneal primar.
  4. Pseudomyx pe peritoneu.


Neoplasme maligne primare ale peritoneului

Carcinom peritoneal primar (PPC)
(Carcinom peritoneal primar)

Este, de asemenea, cunoscut sub numele de carcinom papilar seros superficial; carcinom seros extraovarian; carcinom papilar seros primar; psamomacarcinom. În trecut, a fost clasificat drept „cancer de origine primară necunoscută”. Potrivit unor autori, se dezvoltă din:

  • Transformarea malignă a celulelor germinale embrionare.
  • Potrivit altora - din întregul epiteliu care acoperă cavitatea abdominală (peritoneu) și ovarele (epiteliul germinal), prezentând un răspuns comun la stimulii oncogeni.

Deși similară din punct de vedere histologic și clinic cu PPK, este similară cu carcinomul ovarian epitelial avansat, angajează difuz peritoneul cu carcinom papilar în absența unui focar primar evident și, în general, a ovarelor normale.

10% din toate carcinoamele seroase pelvine.

Afectează mai des femeile, de obicei persoanele în vârstă, dar a fost descrisă la copii și bărbați. Histologic, PPK este cel mai frecvent carcinom papilar seros peritoneal primar, în timp ce este rar descris ca carcinom epitelial mixt peritoneal și tumoră Mueller mixtă malignă (carcinosarcom).

Prognoza este sărac, cu o supraviețuire medie de 7-28 luni; Supraviețuirea la 5 ani variază de la 0% la 26,5%.

Diagnosticul preoperator este dificil. Este sugerat în implicarea difuză a cavității abdominale și a ovarelor normale. Dar, deoarece suprafața ovarelor este implicată în 96% din cazuri, distincția de cancerul ovarian este doar histologică.

Tratament. Chirurgia rămâne extrem de importantă pentru diagnosticul și tratamentul PPK. Terapia citoreductivă maximă devine obiectivul principal al procedurii chirurgicale. Este necesară excizia tuturor implanturilor vizibile. Chimioterapia hipertermică intraperitoneală (HIPEC) poate fi, de asemenea, utilizată.

Mezoteliom al peritoneului (mezoteliom peritoneu)

O tumoră rară provenită din frunza seroasă a peritoneului.

Epidemiologie. Aproximativ 20-30% din toate mezotelioamele provin din membrana seroasă peritoneală. Există o legătură puternică cu expunerea la azbest; acest risc profesional explică probabil predominarea bolii la bărbații de vârstă mijlocie și bărbați mai în vârstă (cea mai frecventă grupă de vârstă este de 50 până la 70 de ani). Cu toate acestea, aproximativ 50% din cazuri nu au antecedente de expunere la azbest, deși au fost raportate expuneri anterioare la radiații, toriu, talc, mică, precum și la pacienții cu febră mediteraneană familială și limfom limfocitar difuz.

Frecvență - 1-2/1 000 000 pe an. În Statele Unite, în fiecare an sunt raportate aproximativ 2.500 de cazuri noi de mezoteliom.

Mezoteliomul peritoneal difuz malign reprezintă 10% până la 30% din toate mezotelioamele.

Tablou clinic. Pacienții prezintă pierderea în greutate, pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale și/sau balonare, febră de origine necunoscută, ascită.

Examinarea cu ultrasunete:

  • manifestări variate - de la masele abdominale plate până la cele ecogene;
  • îngroșarea omentului;
  • ascita.

Tomografia computerizată (CT) - o metodă utilă pentru detectarea, caracterizarea, stadializarea și biopsia țintită a maselor peritoneale. Caracteristicile CT:

  • masă de țesut moale solid, eterogen, care îmbunătățește contrastul;
  • prezența plăcilor pleurale calcificate (indicând expunerea la azbest);
  • în contrast - calcificările tumorilor peritoneale sunt neobișnuite;
  • îngroșarea nodulară, peritoneală și omentală inegală, progresând spre întărirea (sinterizarea) omentului;
  • mase pe peritoneu sau oment;
  • prezența ascitei (mică până la moderată);
  • invazia directă a organelor abdominale, în special a ficatului și a colonului;
  • Implicarea pleurală concomitentă nu este neobișnuită în diagnosticul CT.

Mezoteliomul peritoneal nu are tendința de a se răspândi la alte organe, iar limfadenopatia nu este caracteristică.

Alte metode de examinare: imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), tomografia cu emisie de pozitroni (PET).

Examenul citologic al lichidului de ascită.

Diagnostic diferentiat

  • Carcinomatoza peritoneală - cea mai frecventă cauză de noduli/întărirea omentului.
  • Este mai probabil să conțină calcificări distrofice.
  • Pseudomyx pe peritoneu.
  • Limfom cu afectare peritoneală.
  • Paniculita mezenterică.

  • Peritonectomie paliativă - supraviețuire scăzută
  • Chirurgie citoreductivă
  • Chimioterapie hipertermică intraperitoneală (HIPEC)

Pseudomixom pe peritoneu (PMP) (Pseudomixom peritonei)

Pseudomixomul peritoneului (PMP), descris pentru prima dată în 1842 de Rokitansky, este o boală intra-abdominală misterioasă, adesea fatală, caracterizată prin ascită gelatinoasă și implanturi epiteliale peritoneale multifocale care secretă globule extracelulare abundente.

Această afecțiune este aproape întotdeauna rezultatul unui cancer apendicular epitelial perforat/rupt, denumit mucocel (chist mucos). Se cunosc trei variante patoanatomice:

  • Adenomucinoza peritoneală diseminată.
  • Carcinomatoza mucoasă peritoneală.
  • Carcinomatoza mucoasă peritoneală cu caracteristici intermediare sau contradictorii.

După ruperea apendicelui, celulele tumorale producătoare de mucus sunt implantate în peritoneu și continuă să formeze pihtiesta de tip jeleu și materie mucinoasă. Localizările tipice de creștere a tumorii sunt voalul mare, diafragma și pelvisul. La femei, creșterea excesivă poate fi observată pe ovare. Materia mucoasă umple întreaga cavitate abdominală de-a lungul anilor.

Frecvență. PMP este o boală foarte rară, cu o frecvență de 2/1.000.000 de persoane. Bărbații și femeile sunt la fel de afectați. Este o concepție greșită că femeile dezvoltă această boală mai des decât bărbații. Această concepție greșită apare deoarece unele tumori ovariene sunt adesea identificate greșit ca pseudomixom ovarian. Vârsta medie de debut a PMP este de 48 de ani, ceea ce este semnificativ mai devreme decât alte tumori maligne care se dezvoltă în abdomen.
Etiologie. Cauza exactă a PMP este necunoscută. Au fost identificate mutațiile Kras și supraexprimarea p53. Tumora a fost pozitivă pentru CK7, CK20, CEA și CDX2.

Tablou clinic. Cele mai frecvente simptome se datorează creșterii progresive a tumorii mucinoase din abdomen și pelvis. De ani de zile, simptomele sunt necaracteristice - greutate, balonare treptată, dureri abdominale. De obicei, nu există durere la palpare. La bărbați, o altă constatare obișnuită este apariția unei hernii inghinale. Ovarele anormale mărite se găsesc adesea la femei. Tumora mucinoasă se acumulează pe oment, diafragmă și pelvis. În majoritatea cazurilor, intestinul subțire nu este afectat.

Adesea, tumoarea primară care perforează apendicele este mică comparativ cu masa tumorală mare din cavitatea abdominală.

Fără intervenție terapeutică, boala duce la obstrucție intestinală sau afectarea motilității, dificultăți în alimentație, malnutriție, ducând la cașexie severă.

Testele de laborator nu prezintă anomalii semnificative și nu contribuie la diagnostic.

Diagnosticul poate fi confirmat prin:

  • Tomografie computerizată (CT) și RMN. Aceste studii imagistice pot stabili distribuția caracteristică a unor cantități mari de mucus în abdomen și pelvis. De asemenea, pot localiza tumoarea primară în zona apendicelui, denumită mucocele (Fig. 1).

Figura 1: Pseudomyx pe peritoneu - imagine CT

maligne

  • Examinarea cu ultrasunete

- mase peritoneale ecogene sau ascite cu particule ecogene care nu sunt mobile pozițional;

- masa abdominală cu imaginea unui fagure de miere;

- bucle intestinale subțiri deplasate medial;

- opărirea ficatului, splinei și, uneori, alte organe poate fi văzută (Fig. 2).

Figura 2: Pseudomyx pe peritoneu - imagine cu ultrasunete - A, B, C

  • Paracenteza abdominală, cu evacuarea materiei de tip jeleu, este utilă pentru diagnostic.

Diagnostic diferentiat

  • Cancer ovarian - o formațiune tumorală solidă în zona ovariană. Simptomele includ dureri abdominale sau lombare.
  • Cancerele mucinoase ale ovarelor, colonului, stomacului și vezicii biliare, care pot forma cantități mari de mucus în cavitatea abdominală. Aceste tipuri de cancer sunt mult mai agresive decât tumoarea mucinoasă din apendice. Rezultatul este o acumulare rapidă de mucus în abdomen și obstrucție intestinală.
  • Adenocarcinoidul din apendice este similar cu PMP, dar este mult mai agresiv. Simptomele seamănă adesea cu apendicita acută.
  • Mezoteliom al peritoneului.
  • Apendicită.

Scopul tratamentului este vindecarea. Se realizează la aproximativ 65% dintre pacienți. Tratamentul este operativ - chirurgie citoreductivă cu peritonectomie în încercarea de a îndepărta toate masele vizibile de tip jeleu și apendicele perforat. Apoi, pentru a preveni reimplantarea celulelor tumorale, cavitatea abdominală este perfuzată cu o soluție chimioterapeutică caldă - aceasta este denumită chimioterapie hipertermică intraperitoneală (HIPEC). Citostaticele utilizate sunt mitomicina

C și oxaliplatină. Medicamentele sunt încălzite la 42 ° C în cavitatea abdominală pentru a crește penetrarea tumorii mucinoase și pentru a crește citotoxicitatea locală.

Tumori maligne metastatice (secundare) și adiacente ale peritoneului

Metastazele din peritoneu sunt semnificativ mai frecvente decât tumorile primare. Ele apar în tumorile primare ale organelor din cavitatea abdominală și în afara acesteia.

Cel mai adesea, carcinomatoza (în sens restrâns) a peritoneului la bărbați se datorează cancerului de stomac, iar la femei - cancerului genital. Invazia peritoneului are loc prin sistemul limfatic, per continuitate și mai rar hematogen. De asemenea, apar metastaze izolate (în spațiul Douglas, la baza herniilor). În cancerul gastric, se pot observa metastaze izolate la nivelul ovarelor - tumora Krukenberg.

Metastazele peritoneale în bolile altor organe - stomac, intestine etc. sunt un indicator al avansării procesului malign (stadiul IV - boală metastatică). În unele cazuri, localizarea primară nu dă simptome subiective, iar boala se manifestă prin ascită și carcinomatoză peritoneală.

La 10-35% dintre pacienții cu recurență colorectală și până la 50% dintre pacienții cu recurență a cancerului gastric, recurența tumorii este limitată la cavitatea peritoneală. Acești pacienți mor în cele din urmă din cauza complicațiilor răspândirii tumorii locoregionale, mai ales fără metastaze în altă parte.

Pe de altă parte, aproape 15% dintre pacienții cu cancer colorectal și aproape 40% dintre pacienții cu cancer gastric în stadiul II-III prezintă carcinomatoză peritoneală în timpul explorării abdominale.

Tablou clinic

La majoritatea pacienților cu carcinomatoză a peritoneului, cancerul primar rămâne nedetectat. În prim-plan sunt simptomele ascitei - balonare, greutate, durere, sațietate rapidă după consumul unei cantități mici de alimente, simptome dispeptice - greață, vărsături, flatulență, constipație. Pot apărea simptome de obstrucție intestinală - subileus, ileus. Pot exista pierderi ale poftei de mâncare, pierderea în greutate. Cu cât carcinomatoza este mai avansată, cu atât este mai dificilă depistarea tumorii primare.

Diagnosticul carcinomatozei peritoneale poate fi foarte dificil.

Analize de laborator poate detecta anemie, VSH crescut, proteine ​​C reactive crescute și fibrinogen, uneori markeri tumorali crescuți.

Ecografie abdominală poate detecta prezența ascitei, buclelor intestinale fixe, rigide, conglomeratul de bucle intestinale, îngroșarea și creșterile parenchimatoase pe peritoneu. Poate detecta procesul tumoral primar (cocardă patologică în stomac, colon sau intestin subțire, ovare, uter etc.).

CT și RM contribuie la diagnosticul și determinarea terapiei citoreductive. Ele au o valoare diagnostic limitată în metastazele peritoneale mici și localizate.

Paracenteza abdominală cu examen citologic al lichidului de ascită pentru celulele tumorale este o metodă importantă de diagnostic.

Adesea ascita are un aspect hemoragic, cu dovezi intermediare exudat/transudat. ÎN

Celulele tumorale se găsesc în 90% din cazuri.

Standardul de aur în diagnostic, în special în absența unor date suficient de fiabile din studiile anterioare, continuă să fie o examinare directă a peritoneului prin laparoscopie sau laparotomie, cu biopsie țintită a nodulilor metastatici.

Tratamentul este simptomatic: împotriva durerii și a afecțiunilor dispeptice, a insuficienței respiratorii și cardiovasculare. În ascita severă se efectuează paracenteza abdominală. În caz de complicații (ileus, perforație) este necesară intervenția chirurgicală. Radioterapia și aplicarea topică a citostaticelor au rezultate limitate.