Candidoza genitală recurentă în diabetul de tip 1 al copilăriei. Analiza a cinci cazuri clinice

Sf. Elkina 1, Sv. Blazheva 2, V. Botsova 1, I. Halvadjian 1, B. Ruseva 3, Ch. Petrova 1

1 Departamentul de Pediatrie, Universitatea de Medicină - Pleven

2 Departamentul Laborator Clinic, Imunologie și Alergologie, Universitatea de Medicină - Pleven

3 Departamentul de Fiziologie și Fiziopatologie, Universitatea de Medicină - Pleven

Diabetul de tip 1 (T1D) este cea mai frecventă boală metabolică cronică în copilărie, cu o frecvență în creștere și manifestare clinică la o vârstă fragedă. Sensibilitatea diabeticilor la infecții este mai mare datorită tulburărilor anumitor mecanisme imune [2, 3]. Scăderea rezistenței mucoasei generale și locale, glucozuria persistentă și un control metabolic slab creează condiții prealabile pentru invazia diverselor microorganisme patogene. Conform literaturii, cel mai frecvent loc de infecție la diabetici este tractul urogenital, iar cea mai frecventă cauză este ciuperca Candida spp. [2, 4]. Conform diferitelor studii, principalul reprezentant al acestui grup, izolat la pacienții cu diabet, este Candida albicans. [4, 6, 8]. Există rapoarte care arată că în ultimii ani incidența candidozei non-albicane a crescut - atât la populația generală, cât și la diabetici [5]. Infecția poate fi asimptomatică (micoză silențioasă), prezentă cu simptome din zona afectată sau răspândită prin diseminare hematogenă în alte organe și sisteme [4, 8]. Pe fondul diabetului, candidoza este de obicei mai severă, necesită tratament pe termen lung, este adesea rezistentă la terapia convențională și prezintă un risc mai mare de complicații [8].

Motivele dezvoltării mai frecvente a infecțiilor fungice în diabet rămân incomplet înțelese, dar sunt suspectate unele modificări ale imunității celulare și parțial a imunității umorale. Conform mai multor studii, hiperglicemia inhibă funcțiile neutrofilelor, macrofagelor și monocitelor, inhibă chimiotaxia, fagocitoza și răspunsul celulelor T la agentul patogen [8]. Nivelurile ridicate de glucoză din membranele mucoase favorizează aderența și creșterea ciupercilor [5]. Alți factori locali care facilitează invazia la diabetici sunt fluxul sanguin redus din complicațiile vasculare și polineuropatia [7].

Infecțiile genitale la diabetici pot fi asimptomatice sau cu hiperemie, mâncărime, arsuri la urinare și secreții [4]. Potrivit unor studii, candidozele genitale (GC) sunt cauzate de C. albicans în până la 80% din cazuri și de C. glabrata și C. tropicalis conform altora [5, 6, 11].

Datele din literatura mondială privind relația GC cu controlul metabolic și modificările imunologice în cursul T1D sunt contradictorii și insuficiente. La copiii bulgari, studiile efectuate sunt izolate și datează de la sfârșitul anilor '90 ai secolului trecut [1]. Necesitatea unor date actualizate care să se concentreze asupra formelor recurente de infecții genitale în diabet și factorii predispozanți ai acestora necesită cercetări suplimentare. Având în vedere acest lucru, prezentăm mai multe cazuri clinice de candidoză genitală recurentă la copiii cu T1D, însoțite de analiza factorilor de risc individuali.

Caz clinic 1

Candidoza genitală - primul simptom al ndiabet nou diagnosticat cu debut prelungit

O fată, în vârstă de 9 ani și 3 luni, cu T1D nou diagnosticată, a debutat cu candidoză genitală. Cu cinci luni înainte de diagnostic, copilul are o infecție bacteriană manifestată clinic și dovedită microbiologic a organelor genitale externe, tratată în ambulatoriu cu un antibiotic topic până când simptomele dispar. Întreruperea tratamentului este urmată de două recurențe ale infecției genitale, însoțite de enurezis de zi și de noapte, care sunt tratate simptomatic cu efect temporar. Cu trei săptămâni înainte de spitalizare în Clinica pentru copii - Pleven a început sindromul polidipso-poliuric, cu pierderea în greutate și o altă recurență a GC. Debutul durerii abdominale, greață și vărsături a necesitat internarea de urgență a pacientului cu simptome de cetoacidoză diabetică. Până în prezent, nu a fost măsurată glucoza plasmatică.

Candida tropicalis a fost izolată prin examinarea microbiologică a secrețiilor din organele genitale externe.

Nu s-au găsit abateri în parametrii studiați ai imunității umorale (Tabelul 1), dar s-au găsit abateri în imunitatea celulară. Citometria de flux efectuată a arătat valori normale ale celulelor Ts și NK, cu o anumită activare a imunității adaptive cu limfocite crescute, T-Ly total și Th pe fondul limfocitelor B scăzute. (Masa 2)

Cazul clinic 2

Gcandidoză genitală în combinație cu vaginoza bacteriană

Fată, de 16 ani, de origine minoritară, cu antecedente de diabet zaharat de peste 10 ani, control metabolic slab pe termen lung (HbA1C - 11,95%), hipercolesterolemie (6,04 mmol/L) și hipertrigliceridemie (TG - 6,69 mmol/L). Are relații sexuale de la vârsta de 13 ani. vârstă. Cu 4 episoade de GC recurente în ultimul an. Primul episod a fost tratat simptomatic în ambulatoriu, două dintre recăderi au fost tratate după examinarea microbiologică a secrețiilor genitale externe cu C. albicans izolate în primul și o combinație de C. albicans și respectiv C. tropicalis în al doilea studiu. Datorită nerespectării instrucțiunilor date pentru menținerea igienei genitale și îmbunătățirea controlului metabolic, urmează o a treia recidivă a IG. Un alt examen microbiologic a relevat vaginoza bacteriană (BV), însoțită de prezența C. tropicalis în secreția genitală. Conform instrucțiunilor unui obstetrician, s-a efectuat antibioterapie cu Metronidazol (500 mg, de două ori pe zi timp de 7 zile) și pentru GC cu Fluconazol (150 mg, o dată pe lună, timp de trei luni consecutive până la recuperare).

Ca zonă de risc pentru infecțiile tractului urogenital la pacientul descris din parametrii imunității umorale, s-au constatat scăderea nivelului seric al tuturor imunoglobulinelor testate (Tabelul 1). Există, de asemenea, o oarecare suprimare a imunității celulare cu scăderea numărului de limfocite B și scăderea raportului Th/Ts (Tabelul 2), care ar putea fi asociată cu o durată lungă și un control slab al diabetului.

Caz clinic 3

Gcandidoză genitală în combinație cu verucoza genitală

Un băiat, în vârstă de 17 ani și 2 luni, dintr-o familie cu un statut social nefavorabil - trăiește doar cu mama sa. Cu antecedente de diabet zaharat de peste 10 ani și control metabolic slab (HbA1C - 10,21%). A fost internat de multe ori în Clinica pentru copii - Pleven din cauza episoadelor recurente de DKA. Raportează cel puțin 4 episoade de GC înainte de cel actual. În două dintre ele, a fost efectuată o examinare microbiologică a secreției cu un agent cauzal izolat C. tropicalis. Tratamentul a fost efectuat conform schemei menționate mai sus, dar cu efect temporar.

La ultima spitalizare cu date clinice pentru IG, mucoasa puternic hiperemică, secreția din penisul glandului și prezența a numeroase leziuni endofite verucoase au fost stabilite. S-a efectuat cultura semințelor - C. tropicalis și Staphylococcus epidermidis au fost izolate.

Crioterapia a fost efectuată de un dermato-venerolog pentru verucoza genitală. Se recomandă tratamentul combinat al GC local cu cremă Clotrimazol 1% și o doză unică de 150 mg Fluconazol timp de trei luni consecutive.

Ca o condiție prealabilă pentru GC în acest caz, valorile crescute ale Th și raportul crescut al Th/Ts pe fundalul celulelor Ts și NK reduse sunt asumate (Tabelul 2). Se stabilește reactivitatea conservată a imunității adaptive (Tabelul 1).

Cazul clinic 4

Candidoza genitală după piercing

Fată, în vârstă de 16 ani și 10 luni, cu o durată a diabetului zaharat de 3 ani. Manipulați-vă dieta pentru a administra doze mai mici de insulină. Cu control metabolic deteriorat în ultimele trei luni: HbA1C - 9,13%. A fost internat la Clinica pentru copii - Pleven din cauza unor plângeri disurice. Examenul fizic a relevat o perforare recentă în regiunea ombilicală și în zona genitală (chiar deasupra clitorisului). Pielea din jurul celor două piercing-uri este hiperemică. Mucoasa labiilor mici este umflată, cu hiperemie și prezența unei secreții cu miros neplăcut. Pacienta spune că a avut recent relații sexuale, iar părinții ei nu au fost informați despre piercing.

Examenul microbiologic a relevat Proteus mirabilis (MC> 105) în urină și C. albicans în secrețiile genitale. Tratamentul cu antibiogramă a fost efectuat pentru infecția tractului urinar, iar terapia topică cu Clotrimazol 1% cremă și îndepărtarea piercingului a fost recomandată pentru GC.

Procedurile estetice moderne, cum ar fi piercingurile și tatuajele, prezintă un risc ridicat de a dezvolta infecții locale la adolescenții cu diabet. În cazul analizat, acest risc este, de asemenea, crescut datorită protecției mucoasei reduse datorită IgA și IgM totale reduse (Tabelul 1). S-a observat, de asemenea, imunitatea celulară suprimată cu celule NK reduse (Tabelul 2).

Caz clinic 5

Candidoza genitală în combinație cu abcese perineale

Fată, în vârstă de 14 ani și 8 luni, de origine minoritară, cu antecedente de diabet zaharat de 3 ani. Nu vizitează regulat medicul endocrinolog pediatric, nu respectă dieta recomandată și nu injectează insulină în mod regulat. Cu control diabetic foarte slab (HbA1C - 14,77%) și sindrom Moriac: T 42 kg (la P5), P 148 cm (la P5), hepatomegalie. Vulvovaginită recurentă raportată și IPP.

Examenul fizic a evidențiat pielea uscată cu rubeoză pe obraji și lipohipertrofia locurilor de aplicare a insulinei. Mucoasa organelor genitale externe este umflată cu hiperemie pronunțată și prezența secreției de tip „lapte degresat”. Prezența multor abcese pe perineu, incl. iar pe labiile mari.

În examinarea microbiologică, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus într-o cantitate semnificativă și C. krusei (MC = 104) au fost izolate din urină. Aceeași constatare se găsește și în secrețiile din organele genitale externe. Staphylococcus aureus a fost izolat din secrețiile plăgii.

Un chirurg a făcut o incizie în abcesele perianale și genitale. O antibioterapie combinată a fost efectuată conform antibiogramei. Candidoza a fost tratată cu o singură doză de Fluconazol 150 mg timp de trei luni consecutive.

Pentru infecția urogenitală severă cu abces, imunitatea celulară suprimată cu valori reduse a majorității subpopulațiilor limfocitare studiate are un rol de risc (Tabelul 2) cu reactivitatea conservată a imunității umorale cu valori crescute de IgA și IgM (Tabelul 1) ).

Concluzie

În cazurile clinice prezentate, a fost efectuată o analiză individuală a factorilor de risc care conduc la un curs cronico-recurent de candidoză genitală. Scăderea valorilor a cel puțin doi dintre parametrii imunologici studiați s-au găsit la fiecare dintre cei cinci pacienți analizați - în principal în imunitatea celulară și mai rar în imunitatea umorală. Aceste rezultate sunt similare cu datele din literatura medicală mondială.

Prezentul studiu își propune să sporească atenția medicilor de familie, a medicilor pediatri și a endocrinologilor pediatrici asupra diagnosticului precoce al infecțiilor genitale la copiii cu diabet, care poate fi primul simptom al bolii. Apariția lor în cursul diabetului oferă informații indirecte despre starea deteriorării controlului diabetului. Tratamentul lor în timp util oferă o oportunitate de a preveni cronicitatea lor și ar afecta pozitiv prognosticul diabetului.

Masa. 1. Parametrii imunității umorale

Masa. 2. Imunofenotiparea citometrică în flux a leucocitelor

Bibliografie:

• Dieta vindecătoare cu cetone pentru diabet și probleme metabolice - pentru femei
• Lege; Sănătate - Avertizează asupra riscului de gangrenă Fournier la pacienții diabetici tratați cu SGLT
• Furnicile cunosc diabetul - furnicile ajută la diagnostic
• Semne de avertizare ale diabetului la femei
• Alimentele permise și interzise în diabet