sunt

De Ken Synervo, MD, FRCSC, ACGE, director medical

La Centrul de Tratament pentru Endometrioză, obiectivul nostru principal este de a trata toți pacienții noștri cu îngrijire individuală, eliminând cauzele durerii lor și încercând în același timp să minimizeze riscul unei intervenții chirurgicale ulterioare. Mulți pacienți doresc să evite histerectomia și, în general, scopul nostru este să fim cât mai conservatori posibil, astfel încât să putem îndeplini obiectivele reproductive și dorințele personale ale pacienților noștri.

La majoritatea pacienților noștri, acest obiectiv poate fi atins prin utilizarea exciziei laparoscopice (excizia) endometriozei (LAPEX) și a altor proceduri care includ excizia endometrioamelor, liza aderențelor (îndepărtarea țesutului conjunctiv), apendicectomia etc., atunci când potrivit. De asemenea, trebuie remarcat faptul că îndepărtarea uterului nu este un remediu definitiv pentru endometrioză. Cu toate acestea, există cazuri în care o histerectomie poate fi cea mai bună soluție pentru pacient. Vom lua în considerare pe scurt aceste situații.


Motive

Cele mai frecvente cauze ale histerectomiei pot fi împărțite în două categorii principale: dureri pelvine și sângerări abundente. Histerectomia este recomandată ca tratament atunci când pacientul suferă de dureri pelvine și boala este severă, astfel încât toate endometriozele și aderențele disponibile să poată fi eliminate complet. Din fericire, riscul de histerectomie din cauza endometriozei severe a pacientului este relativ rar - doar 3-5% dintre pacienții noștri cu endometrioză ajung la histerectomie din cauza endometriozei severe.

La unii pacienți, pe lângă endometrioză, se observă și adenomioza. Adenomioza este o afecțiune în care glandele endometriale și stroma au pătruns și au început să crească în țesutul muscular al uterului (miometru). Când se întâmplă acest lucru, uterul arată moale și fraged. De asemenea, tinde să se contracte mai puțin eficient și acest lucru poate duce la menstruație mai grea. Pacienții cu adenomioză au de obicei cicluri menstruale grele, cu multe crampe și uneori cheaguri mari. La examinare, au un uter sensibil, care este ușor mărit. Acest lucru este foarte important (și este de obicei diagnosticat devreme) în timpul unui examen pelvian atent, în care medicul încearcă în mod specific să localizeze durerea și să afle dacă aceasta provine din uter sau din alte motive. De multe ori după examinare, pacientul va continua să se plângă de durere, care poate dura ore sau chiar o zi sau două.

Alte simptome care pot apărea la pacienții cu adenomioză includ dureri zilnice sau dureri pelvine generalizate, presiune pelviană, dureri lombare, act sexual dureros și probleme cu intestinul sau vezica urinară în unele. După cum puteți vedea, există o mulțime de suprapuneri cu simptomele pacienților cu endometrioză. Două dintre cele mai definitorii simptome, în opinia mea, sunt durerile lombare și actul sexual dureros. Adesea durerea în timpul sau după actul sexual poate dura ore întregi - sau chiar o zi sau două. Când vedem astfel de simptome, suspectăm adesea adenomioza. Deși adenomioza este mai probabil să fie diagnosticată la pacienții la vârsta de 30 de ani sau peste, de obicei după ce au copii, vedem și adenomioza la femeile tinere - inclusiv la adolescente (deși aceasta din urmă este mai puțin frecventă).

Diagnostic

Până în prezent, cele mai bune mijloace de diagnosticare a adenomiozei sunt istoricul medical și examinarea fizică. Cu toate acestea, radiologii cu experiență o pot diagnostica și în timpul unei examinări cu ultrasunete sau prin RMN cu contrast. Cel mai bun moment pentru diagnosticarea cu ultrasunete sau RMN este cu puțin înainte de ciclul dvs., când zonele de adenomioză din uter sunt mai vizibile. Cu ultrasunete, medicul poate vedea zone din stratul muscular care sunt eterogene (formate din glande musculare și endometriale și strome) sau chiar buzunare mari de adenomioză numite „adenomioame”. În timpul unui RMN, medicul caută o zonă între endometru și miometru numită „zona țesutului conjunctiv.” Când acest strat a crescut sau este deteriorat, poate fi suspectată adenomioza. Alte caracteristici includ buzunarele difuze de adenomioză și în miometru.

Medicamentele pot influența diagnosticul de adenomioză. Acestea includ agoniști și antagoniști GnRH precum Orilissa, Lupron, Zoladex sau Synarel; progestine precum Depo-Provera, Provera, Aygestin sau Norethindrone; pastile contraceptive și plasturi; și inhibitori ai aromatazei, cum ar fi Arimidex. Toate acestea vor reduce sensibilitatea sau capacitatea ultrasunetelor sau a RMN-ului de a detecta adenomioza și cel mai bine este să efectuați aceste teste după oprirea acestor medicamente timp de cel puțin 3 luni. Alternativ, sensibilitatea poate fi crescută luând o doză mică de estrogen timp de o lună sau mai mult pentru a stimula zonele de adenomioză în uter. Adenomioamele sunt supuse rezecției locale, lăsând intactă cea mai mare parte a uterului. Cu toate acestea, adenomioamele sunt mult mai puțin frecvente și de cele mai multe ori adenomioza este difuză și nu se rezecă ușor.

În timp ce histerectomia poate fi necesară pentru tratamentul final al adenomiozei, există tratamente medicale și chirurgicale care sunt utile în controlul adenomiozei înainte de efectuarea unei histerectomii. Din punct de vedere medical, cea mai bine studiată opțiune este un DIU acoperit cu progesteron numit Mirena. Acest dispozitiv intrauterin este acoperit cu un progestin cu eliberare lentă numit Levonorgestrel. Odată plasat, poate rămâne în uter până la 5 ani. Mirena este capabilă să întârzie sau chiar să prevină histerectomia acționând local asupra uterului pentru a micșora zonele adenomiozei și pentru a reduce durerea și sângerarea. Este, de asemenea, o metodă extrem de eficientă de prevenire a sarcinii (> 99%). Cele mai frecvente efecte secundare sunt petele și sângerările, care scad în timp, și chisturile ovariene, care de obicei dispar de la sine. O procedură pentru reducerea sensibilității uterului poate fi efectuată chirurgical. Neurectomia presacrală, care implică îndepărtarea unui grup mic de nervi care trimit semnale din uter către măduva spinării, poate fi eficientă în reducerea durerii asociate cu adenomioza, dar este puțin probabil să ajute la sângerare.

Nu cunoaștem efectul adevărat al adenomiozei asupra fertilității, deși poate reduce capacitatea de a concepe sau poate provoca mai probabil implantarea embrionului în endometru. Există studii în timpul sarcinii care sugerează că adenomioza a fost legată de afecțiuni precum preeclampsie, sângerări în timpul sarcinii și naștere prematură.


Alte cauze ale sângerărilor abundente

În timp ce adenomioza este o cauză frecventă de durere și sângerare, există și alte cauze de sângerare abundentă care pot apărea. Fibroamele, numite și fibroame și/sau leiomioame, sunt tumori benigne ale mușchiului neted, de obicei în uter. Cauza este încă dezbătută și 20-25% dintre femeile cu vârsta peste 35 de ani dezvoltă uneori fibroame. Din motive necunoscute, incidența este mai mare la pacienții de origine africană. Cele mai frecvente simptome (atunci când apar deoarece unele persoane nu prezintă simptome) sunt sângerările, presiunea, durerea și infertilitatea. Sângerarea poate fi atât de severă încât poate provoca anemie (hemoglobină scăzută, care poate duce la slăbiciune, oboseală și chiar sincopă - leșin). Simptomele presiunii pot include o vezică în care există o nevoie urgentă de a urina, frecvența sau chiar incapacitatea de a urina. Atunci când intestinele sunt, de asemenea, afectate, pot apărea constipație, precum și greutate abdominală sau pelviană, dureri plictisitoare sau ascuțite, care sunt adesea intermitente.

Miomectomia este îndepărtarea chirurgicală a fibroamelor. În timp ce în trecut acest lucru se făcea printr-o incizie abdominală mai mare, acum poate fi făcut de obicei laparoscopic de către chirurgi cu experiență. Beneficiile includ o recuperare mai scurtă și mult mai nedureroasă, precum și o revenire mai rapidă la activitățile normale. Există, de asemenea, mai puține aderențe pelvine în această operație. Miomectomia poate fi utilă pentru reducerea sângerărilor și a presiunii și, în unele cazuri, pentru îmbunătățirea fertilității. Din păcate, dacă există multe fibroame, probabilitatea reapariției este mare. Într-un procent mic de cazuri, cu pierderi semnificative de sânge în timpul miomectomiei, poate fi necesară o histerectomie. În cele din urmă, la fel ca la pacienții cu EAU, poate fi necesară o operație cezariană în sarcinile viitoare din cauza riscului de ruptură.

Tratamentul radical al fibroamelor, precum și adenomioza, este histerectomia (îndepărtarea uterului). Care sunt avantajele histerectomiei în comparație cu alte tratamente? Posibilitatea unei intervenții chirurgicale suplimentare este mult mai mică în histerectomie decât în ​​EAU sau miomectomie. Dacă ți-ai atins obiectivele de reproducere, aceasta este o soluție mult mai durabilă. Cu sângerări abundente sau cu probabilitatea unei alte patologii, cum ar fi adenomioza sau endometrioza, poate fi mai ușor să tratați toate aceste afecțiuni simultan. Dacă pacienții nu doresc să experimenteze dureri legate de EAU, atunci o histerectomie poate fi o opțiune mai bună. În cele din urmă, pacienții cu un uter foarte mărit sunt adesea mult mai potriviți pentru o histerectomie, deoarece va fi dificil să se elimine toate fibromele, menținând în același timp un uter funcțional.

O altă afecțiune care poate duce la o histerectomie este sângerarea uterină anormală (denumită anterior „sângerare uterină disfuncțională”). În el, pacientul are fie menstruație lungă și grea (menoragie), fie menstruație frecventă (metroragie), sau cicluri atât grele, cât și frecvente. Nu se pot găsi cauze anatomice de sângerare (cum ar fi fibroamele sau adenomioza). Ele sunt adesea rezultatul ovulației neregulate sau mai puțin frecvente (anovulație). Când femeile nu ovulează în mod regulat, tind să dezvolte sângerări foarte neregulate. La femeile care nu au menstruația timp de câteva luni, acest lucru poate duce la modificări precanceroase în mucoasa uterului numită hiperplazie, care poate deveni în cele din urmă atipică și canceroasă dacă nu este tratată.

Ecografia este utilizată pentru a diagnostica un endometru îngroșat, unde riscul de hiperplazie și alte modificări este mai mare. O biopsie este adesea necesară pentru a se asigura că nu există modificări precanceroase sau canceroase, iar acest lucru se poate face prin histeroscopie de birou cu biopsie endometrială sau, în anumite situații, este necesară histeroscopie cu anestezie și/sau D&C. Endometru și D&C (dilatare și chiuretaj) implică dilatarea colului uterin și eșantionarea căptușelii uterului cu un mic instrument de răzuire numit chiuretă). Aceste teste sunt efectuate în ambulatoriu sau mai des în sala de operație.

Deși există alte cauze pentru histerectomie, inclusiv cancerul uterului, colului uterin sau ovarelor, aceste afecțiuni reprezintă mai puțin de 10% din toate histerectomiile.