Cazul se referă la un pacient în vârstă de 56 de ani, cu antecedente de anorexie și sațietate precoce, cu o perioadă de două luni de plângeri. Este obeză și a slăbit aproximativ 5 kg în ultimele două săptămâni. Suferă de diabet de tip 2, a cărui terapie nu s-a modificat și are activitate fizică neschimbată în această perioadă (1).
Examinarea obiectivă nu relevă modificări patologice, hemoleucograma completă și testele biochimice sunt normale. Tomografia computerizată (CT) a abdomenului prezintă o formațiune în pancreas cu o dimensiune de trei centimetri și o suspiciune de implicare a arterei mezenterice superioare.
Pacientul a fost îndrumat pentru consultare cu un gastroenterolog, care a efectuat ultrasunete endoscopice (EUS) și a comandat un test pentru markerii tumorali -CA 19-9 (antigenul cancerului 19-9) și antigenul carcinoembrionar. CA 19-9 este ușor crescută, iar probele de țesut obținute din EUS au dovezi de adenocarcinom pancreatic fără afectarea ganglionilor limfatici.
Rezultatul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) arată o tumoare în capul pancreasului, care implică vase de sânge mari și este considerată local avansată și nerezecabilă.
Între timp, în consultare cu un medic oncolog, pacientul a raportat noi simptome suplimentare de steatoree, balonare și flatulență. Pierderea în greutate continuă cu o dietă cu cinci feluri (3 gustări principale și 2 gustări).
Testul unui nutriționist pentru evaluarea simptomelor (disconfort abdominal după masă, flatulență, steatoree, frecvență și tip de scaun, scădere în greutate) a constatat că pacientul avea insuficiență exocrină pancreatică (PEI).
Tratamentul cu enzime pancreatice a fost inițiat la o doză în concordanță cu dieta. După trei săptămâni de tratament, pacientul a raportat o reducere semnificativă a severității și frecvenței simptomelor.
La vizitele ulterioare la un nutriționist, doza de enzime a fost titrată, pacientul a avut simptome minime de PEI și a fost capabil să urmeze chimioterapie pentru a trata boala de bază.
Tratament chirurgical
Rezecția chirurgicală este singurul tratament care oferă șanse de supraviețuire mai lungă în cancerul pancreatic. Localizarea tumorii determină operabilitatea și tehnica operației.
Majoritatea tumorilor implică capul pancreasului, iar pancreaticoduodenectomia lui Whipple este cea mai frecventă procedură. Aceasta implică îndepărtarea capului pancreasului, antrului și pilorului stomacului, duodenului, vezicii biliare și a căilor biliare comune.
Pancreatectomia totală este utilizată pentru carcinomul difuz care implică întreaga glandă sau tumori multifocale, iar pancreatectomia distală este utilizată pentru tumorile localizate în corpul sau coada pancreasului.
Pancreatectomia regională (radicală), care este mai extinsă decât procedura Whipple, elimină tumorile localizate periampular sau în capul pancreasului.
Chirurgia pentru cancerul pancreatic are ca rezultat adesea o deficiență a secreției enzimelor digestive. O altă cauză a PEI poate fi rezecția gastrică, iar diverticulii perforați, cancerul de colon, polipoza intestinală, colita, boala Crohn poate provoca sindromul intestinului scurt, care este, de asemenea, asociat cu PEI.
Disfuncție pancreatică
Tumora localizată în capul pancreasului poate duce la obstrucția canalului pancreatic și poate perturba secreția enzimelor pancreatice și a bicarbonatului necesare pentru o digestie adecvată. Prin urmare, pacienții cu boală local avansată pot avea, de asemenea, PEI cauzat de tumoarea însăși (obstrucție ductală sau leziuni parenchimatoase).
Comportamentul terapeutic
Între 50 și 92% dintre pacienți prezintă un anumit grad de simptome ale PEI în timpul tratamentului pentru cancerul pancreatic. Menținerea greutății îmbunătățește calitatea vieții și supraviețuirea și, în acest scop, se recomandă modificarea dietei - consumul frecvent de cantități mici de alimente și distribuția aportului de grăsimi și, dacă este necesar - terapia de substituție a enzimelor pancreatice (PERT).
PERT cu produse care conțin lipază, cel mai frecvent de origine porcină, este o terapie medicamentoasă de primă linie la pacienții cu PEI asociați cu boli pancreatice. Două dintre aceste produse, pancrelipaza și pancreatina, sunt principalele enzime produse în pancreasul porcin, pancrelipaza fiind mai exprimată (2).
Deși produsele enzimatice de origine bovină pot fi o alternativă la carnea de porc, acestea sunt utilizate foarte rar, deoarece activitatea lor lipazică este cu aproximativ 75% mai mică. Enzimele exocrine pancreatice derivate din tehnologia genetică sunt în curs de investigare și se așteaptă să înceapă în curând să deplaseze enzimele de origine animală.
Aceste orientări recomandă 25.000-50.000 unități de lipază porcină în dieta principală și 20.000-25.000 unități în dieta intermediară. Aceste doze pot fi crescute de până la trei ori până când se obține un răspuns clinic satisfăcător.
Deși produsele sunt sub formă enterosolventă, bicarbonații sau agenții de scădere a acidului, de preferință inhibitori ai pompei de protoni, sunt deseori necesari pentru a evita inactivarea acidă. Cu toate acestea, dacă nu se obține niciun răspuns, ar trebui luată în considerare creșterea bacteriană a intestinului subțire.
Datorită originii animale a produselor și a riscului de a dezvolta o reacție alergică, inclusiv șoc anafilactic, pacienții cu risc crescut trebuie monitorizați îndeaproape.
La pacienții care nu pot lua oral (probleme la înghițirea comprimatelor, capsulelor sau granulelor), poate fi luată în considerare utilizarea enterală a medicamentului.
Ferrie și colab. a raportat că PERT ar putea fi administrat printr-un tub gastric și Shlieout și colab. - că capsulele pancrelipazei pot fi amestecate cu alimente pentru copii la pH
Studiile clinice recente au arătat grade diferite de îmbunătățire a steatoreei și malnutriției și un risc scăzut de efecte secundare la pacienții cu pancreatită cronică, fibroză chistică și rezecție pancreatică.
Efecte secundare
În general, PERT este considerat sigur, cu efecte secundare comparabile cu cele ale placebo. Cele mai frecvent raportate reacții adverse sunt cefaleea, amețelile, durerile abdominale și flatulența.
Cel mai grav efect secundar este colonopatia fibroasă, care a fost observată la pacienții cu fibroză chistică de la câteva luni la câțiva ani după începerea dozei mari de PERT.
Prin urmare, nu sunt recomandate doze mari de enzime (> 75.000 unități/dietă pentru adulți și> 25.000 unități/dietă pentru copii) și doze de lipază> 2.500 unități/kg/dietă (10.000 unități/kg/zi).
Pentru informații suplimentare:
Terapie de substituție enzimatică pentru fibroza chistică. MD 2012, nr. 1, februarie http://www.spisaniemd.bg
Insuficiență pancreatică exocrină la copii. MD 2012, nr. 1 februarie
Terapia de substituție a enzimelor pancreatice după pancreatectomie. MD 2012, nr. 1 februarie
Pancreatita cronică - diagnostic și tratament. MD 2011, nr. 6 septembrie
Terapia de substituție enzimatică este eficientă și sigură în pancreatita cronică. MD 2011, nr. 6 septembrie
- Tratamentul cu beta-blocante la pacienții cu hipertensiune și diabet de tip 2 Știri medicale
- Tratamentul insuficienței renale cronice cu RENOHELP Medical News
- Nutriționiștii împotriva nutriționiștilor pentru a compila o dietă Știri medicale
- Care este tratamentul pentru glomerulonefrita cronică în combinație cu insuficiența renală cronică
- De ce se dezvoltă anemia în insuficiența renală