Insuficiența renală cronică (CRF) este o afecțiune clinică cu manifestări sistemice severe. Cele mai frecvente dintre acestea sunt: ​​anemie secundară, dezechilibru alcalin-acid, uneori tulburări de coagulare, incluzând trombocitopatie, hipertensiune, modificări pulmonare, precum și manifestări orale precum xerostomie, stomatită uremică, boală parodontală și afectarea maxilarului. Introducerea de noi opțiuni terapeutice - metode extracorporale pentru purificarea sângelui (hemodializă, dializă peritoneală etc.), precum și succesul transplantului de rinichi au dus la creșterea speranței de viață a pacienților cu BCR. Acest lucru necesită informații suplimentare pentru medicii stomatologi care tratează pacienții cu BCR, având în vedere relațiile patogenetice existente între rinichi și alte organe și sisteme. Acest articol discută relația dintre manifestările sistemice și orale la pacienții cu BCR și tratamentul dentar. Este prezentat un caz clinic specific.

Acest lucru

CKD este definită ca o scădere progresivă și de obicei ireversibilă a funcției glomerulare, ducând la o scădere a filtrării glomerulare și la o creștere a nivelurilor serice de creatinină și uree. Cele mai frecvente cauze ale CKD sunt în principal hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, sindromul metabolic, crescând în ultimii ani cu natura unei pandemii, glomerulonefritei cronice, pielonefritei cronice și bolilor autoimune. Aceasta este o afecțiune relativ frecventă, iar nefropatia diabetică este cea mai frecventă cauză a așa-numitei. Boala renală în stadiu final (ESRD), întâlnită la 14% dintre pacienții cu rinichi din Marea Britanie și 34% dintre pacienții din SUA. În Bulgaria în 2006 numărul total al tuturor pacienților tratați în centrele de dializă a fost de 5363. Dintre aceștia, 4257 au avut boală renală în stadiu terminal. CKD este asociată cu numeroase complicații, care sunt influențate de etiologia sa, funcția renală scăzută, răspunsul la tratament și variațiile individuale. În ceea ce privește frecvența lor și nevoia de informații suplimentare despre medicii stomatologi care tratează pacienții cu BCR, acest articol examinează relația dintre manifestările sistemice și orale la pacienții cu BCR și tratamentul dentar. Este prezentat un caz clinic specific.

Pacientul N.S. din orașul Pazardzhik la vârsta de 26 de ani caută îngrijire dentară în Departamentul OZE al SPF din MU-Plovdiv din cauza durerii de dinți 11. Pacientul raportează că suferă de boli de rinichi pentru o lungă perioadă de timp. Conform documentației însoțitoare, pacientul are pielonefrită cronică, cu exacerbări periodice pe fondul dimensiunii renale reduse bilateral datorită nefrosclerozei. Insuficiența renală este de gradul IV. Pacientul are anemie secundară. Pacientul este pensionat din cauza bolii, cu o concluzie a TEMC „Hipoplasia renis bil. (80%). Grad CKD III-IV ”. Datorită insuficienței renale avansate, a fost îndrumat să construiască o fistulă AV pentru hemodializa viitoare. Pacientul este scurt (153cm), disproporționat și are dificultăți în mișcare. La examenul extraoral, am observat pielea uscată cu turgere redusă, obstrucția tricepsului epiteliului superficial. Culoarea este cenușie-gălbuie palidă (așa-numita culoare pământească). Glandele parotide sunt ușor mărite și ușor dureroase la palpare. Intraoral, mucoasele sunt palide și uscate. Am găsit o xerostomie și o respirație urât mirositoare. Limba este uscată, acoperită cu o acoperire maronie, mai pronunțată la mijloc.

Nu s-au găsit leziuni ale mucoasei. Examenul clinic parodontal a raportat gingivită catarală generalizată, buzunare parodontale unice și mobilitatea dinților individuali, acumularea inegală a tartrului și a plăcii dentare. Pacientul a raportat uscăciunea gurii, gust amar și respirație urât mirositoare, în ciuda igienei sale orale regulate. Toți dinții sunt afectați de hipoplazie smalt, care se manifestă prin smalț subțire, cu prezența numeroaselor caneluri și defecte punctate pe acesta. De asemenea, am observat o schimbare a culorii și morfologiei dinților (tuberculi cu formă neregulată și muchii tăietoare). Am raportat o lipsă completă de leziuni carioase.

GC Saliva-Check Buffer

Schimbarea culorii dinților într-o gamă galben-maroniu a necesitat utilizarea fluorescenței UV pentru a exclude posibila displazie de tetraciclină. Pentru testarea salivei am folosit setul GS Saliva - Chek Buffer (GS, Japonia). PH-ul măsurat 7,8 este alcalin și capacitatea tampon a salivei stimulate este crescută. Cantitatea totală de salivă nestimulată și stimulată este redusă și cu vâscozitate semnificativă.

Examenul cu raze X a arătat prezența focarelor osteolitice individuale în oasele maxilarului, modificările osteoporotice și volumul crescut al camerelor pulpare a dinților și modelarea anormală a oaselor postextracție. Plângerile pacientului legate de dinte 11 au fost diagnosticate clinic și radiologic ca Parodontită cronică granulomatoasă, care au apărut după traume netratate și fracturi dentare. S-au efectuat tratamentul endodontic al dintelui 11 (crearea unei bariere apicale prin MTA și umplerea ortogradă cu gutapercă plastifiată și sigilant), restaurarea coroanelor clinice la 11 și 21 cu compozit fotopolimerizant și igiena orală clinică pentru îmbunătățirea stării parodontale. Nu au fost utilizate antibiotice sau analgezice în timpul tratamentului din cauza naturii minim invazive a procedurilor. Nu s-a găsit niciun tratament sau agravarea bolii de bază în timpul tratamentului și al urmăririi. După tratament, pacientul a fost instruit să mențină igiena orală și a fost informat despre necesitatea unor examinări preventive regulate în legătură cu dezvoltarea bolii sale de bază.

CKD este rezultatul final al afectării rinichilor cauzate de diferite procese patologice, ducând la diferite grade de implicare a funcțiilor renale individuale. Începe cu o etapă compensatorie, care poate fi latentă fără manifestări clinice evidente. Poate dura o lungime diferită de evoluție, ajungând treptat la stadiul de insuficiență renală decompensată, când anomalii severe în homeostazia renală duc la manifestări clinice severe și multifacetate. În ultimii ani, s-a vorbit de boli renale cronice (BCR) în stadiul V, cu BCR pronunțată începând cu stadiul III al BCR, când rata filtrării glomerulare scade sub 60 ml/min. A cincea etapă este etapa terminală, apoi capacitățile funcționale ale rinichiului se epuizează treptat - „boala renală în stadiul final”. Diagnosticul se face pe baza datelor din anamneza evoluției și tipului de BCR, manifestări clinice, manifestări paraclinice și niveluri crescute de azot în sânge.

Diureza este crescută, dar nu este eficientă și are o greutate relativă scăzută, până la hipostenurie sau oligoanurie în CKD terminală. Filtrarea glomerulară măsurată prin, clearance-ul creatininei este redus. Retenția de azot este un indicator biochimic obligatoriu și precoce în CKD, o consecință a filtrării glomerulare reduse. Crește nivelul de uree din sânge, creatinină serică, acid uric și altele. Uremia poate afecta SNC, provocând encefalopatie uremică cu diverse manifestări (de la confuzie, pierderea orientării către timp și loc, vorbire neclară, depresie, concentrație slabă până la comă uremică). Tulburările în echilibrul alcalin-acid (acidoză metabolică și hiperkaliemie) sunt importante. În plus, uremia ar putea afecta tractul gastro-intestinal, provocând greață, vărsături, ulcere peptice și gust metalic în gură, precum și leziuni dermatologice (paloare, mâncărime și depozite de calciu în țesuturi).

Modificările metabolismului osos sunt frecvente și sunt cauzate în principal de hiperparatiroidismul secundar, care rezultă din niveluri ridicate de P seric (datorită clearance-ului renal scăzut) și niveluri serice scăzute de Ca și calcitriol (datorită hidroxilării reduse a 25-hidroxivitaminei D3) în rinichi. Aceste leziuni pot apărea în combinație și pot duce la resorbția osoasă și la osteodistrofia renală. Ele pot fi prezentate fie ca demineralizare generalizată, fie ca leziuni intraosoase pronunțate (focare osteolitice, în stadii mai avansate), conținând uneori tumori focale care sunt asemănătoare din punct de vedere histologic cu tumorile osoase cu celule gigantice. Dacă boala renală se dezvoltă în timpul creșterii, pacientul poate avea o creștere întârziată (nanism renal; nanosomia renalis) sau rahitism (osteodistrofie renală), erupție întârziată a dinților și pubertas tarda. Agravarea bolilor renale poate duce la insuficiență cardiacă congestivă, însoțită de edem pulmonar, ascită, aritmie, arterioscleroză, miocardiopatie și pericardită. Hipertensiunea arterială în CKD avansată are o geneză multifactorială și se poate accelera suplimentar din volumul încărcat de retenția de lichide.

Manifestările sistemice ale CKD sunt, de asemenea, asociate cu deteriorarea cavității bucale. Manifestările clinice ca urmare a concentrației crescute de uree se datorează excreției sale compensatorii cu salivă. Ureea emisă în gură sub acțiunea microorganismelor (cu activitate urează) este hidrolizată, eliberând amoniac, care se datorează gustului amar în gură, respirației uremice (foetor uraemicus) și pH-ului mai alcalin al salivei. Acțiunea corozivă și iritantă a amoniacului duce la gingivită catarală și procese erozive în cavitatea bucală (stomatită erozivă, „degerături uremice”). Există, de asemenea, xerostomie marcată, tartru abundent, sângerări din gură, gingie palidă, hiperplazie indusă de medicamente (ciclosporină A la pacienții cu transplant), hipoplazie cu smalț (efecte toxice în timpul morfogenezei), erupție întârziată a dinților, carii dentare scăzute. Eroziune, sensibilitate la percuție și mestecare, mobilitate dentară și malocluzie.

Hipoplazia smalțului este un simptom oral frecvent al CKD (între 12% și 39% pentru dinții permanenți și 31% pentru dinții de foioase). Se caracterizează printr-o cantitate redusă de smalț, defecte ale acestuia (linii, caneluri, gropi, puncte), schimbarea culorii (decolorare) și opacitate datorită microstructurii modificate. Patogeneza defectelor smalțului în CKD nu este pe deplin înțeleasă, dar hipocalcemia, metabolismul afectat al vitaminei D3, nivelurile toxice ale deșeurilor din metabolismul azotului și acidoză metabolică, hiperparatiroidismul secundar, malnutriția și alte medicamente sunt frecvente. Funcția ameloblastelor și formarea, mineralizarea și maturarea smalțului. În cazul nostru, hipoplazia a fost combinată cu o schimbare de culoare (galben-maroniu) și camere de pulpă semnificativ mărite ale dinților.

Gavalda și colab. a examinat mucoasa orală a pacienților cu BCR și a observat leziuni mucoase unice, stomatită uremică și infecții candidale la 37% dintre acești pacienți. Klassen și Krasko au studiat 45 de pacienți supuși hemodializei și au raportat că 100% dintre aceștia au prezentat un tip de boală parodontală, 46% având gingivită acută și 28% parodontită timpurie, indiferent de durata perioadei de dializă. Într-un alt studiu pe 44 de pacienți dializați, boala parodontală (cum ar fi gingivita acută caracterizată prin roșeață marcată, inflamație și ulcerație) a fost prezentată în toate cazurile.

Modificările cu raze X ale maxilarului superior și inferior în CKD sunt cunoscute sub numele de osteodistrofie renală, inclusiv pierderea laminei dure, demineralizarea osoasă, leziuni cu raze X cu densitate redusă, stivuirea trabeculară cu aspect de sticlă mată și modelarea osoasă anormală post-extracție . Acestea sunt cauzate de pierderea calciului din țesutul osos datorită producției crescute de hormon paratiroidian. Acest lucru duce la o tulburare a metabolismului calciului, fosfaților și vitaminelor. D. Atât hiperparatiroidismul primar, cât și cel secundar au fost raportate ca o cauză a pierderii laminei dure. Deși în trecut această cicatrice era considerată un semn patognomonic al hiperparatiroidismului, astăzi este considerată nespecifică. Reducerea sau pierderea osului cortical a fost observată în unghiul mandibular și în jurul sinusurilor maxilare, foramen mentale și canalul mandibular. Este important de reținut că demineralizarea osoasă poate duce la distrugerea rapidă a oaselor și la parodontită. Focurile osteolitice și modificările radiologice ale oaselor maxilarului pacientului tratat observate de noi nu au prezentat simptome clinice, dar au reprezentat un motiv pentru consultarea cu un chirurg și monitorizarea ulterioară.

În unele cazuri, pacienții care fac hemodializă pe termen lung au o creștere semnificativă a dimensiunii oaselor maxilarului (macrognatia), rezultând o deformare a feței bine definită. Din punct de vedere histologic, s-a detectat distrugerea osoasă severă, conservându-se doar fragmente curvilinee de lamele osoase. Acestea sunt acoperite ca într-un cadru de substanță osteoidă și sunt situate printre fibroze. Au fost găsite un număr redus de osteoblaste și o bogăție de celule gigantice de osteoclaste multinucleate. Pe alocuri, acestea din urmă sunt grupate focal, cu caracteristica structurilor granulomatoase cu celule uriașe. Nivelul fosfatazei alcaline din serul sanguin este un semn patognomonic al osteodistrofiei renale incipiente.

Cazurile de endocardită bacteriană au fost raportate în literatură ca o complicație rară, dar gravă a tratamentului dentar la pacienții cu hemodializă. Acești pacienți sunt considerați cu risc moderat și prescrierea tratamentului profilactic cu antibiotice este deosebit de importantă pentru pacienții cu hemodializă ESRD. Necesitatea tratamentului profilactic cu antibiotice pentru prevenirea infecțiilor locale și la distanță, precum și capacitatea pacientului de a fi supus unui tratament dentar, profilul de coagulare și severitatea aritmiei cardiace ar trebui, de asemenea, să fie luate în considerare cu atenție.

CKD progresează de obicei către CKD în stadiul final, care poate necesita dializă sau, dacă este posibil, chiar și un transplant de rinichi. De preferință, tratamentul dentar al acestor pacienți trebuie efectuat înainte de transplant. Prima examinare a stării de sănătate orală la pacienții renali este deosebit de importantă, inclusiv eliminarea unui focus infecțios probabil din cavitatea bucală. Infecția este una dintre cele mai importante complicații ale pacienților cu transplant renal. Un abces parodontal, de exemplu, este o afecțiune care poate pune viața în pericol. Acest lucru necesită pacienții cu CBD care au nevoie de un transplant pentru a fi examinați de un dentist cu experiență înainte de transplant pentru a determina ce dinți pot fi conservați fără a prezenta un focus infecțios și riscul după transplant. Ar trebui extrasați dinții cu leziuni de furcație, abcese parodontale sau cei cu indicații pentru proceduri chirurgicale mai invazive.

Este important de reținut că pacienții cu dializă sunt expuși unui număr mare de transfuzii de sânge, motiv pentru care există un risc crescut de infecție cu HIV, VHC și VHB în procedurile dentare neprotejate.