Introducere

rare

Studiul lui Mendelssohn a examinat aspirația conținutului gastric la 44.000 de sarcini la Spitalul New York între 1932 și 1945. Lucrarea sa a avut două părți: un raport clinic și un model animal. Sindromul Mendelssohn a fost descris inițial ca aspirația conținutului gastric cauzând pneumonită chimică, caracterizată prin febră, cianoză, hipoxie, edem pulmonar și moarte potențială. Dintre pacienții studiați, au existat 66 de cazuri de aspirație (0,15%) și două decese (0,0045%). Ambii pacienți au murit tragic după sufocare din cauza aspirației alimentare solide din mesele complete, care au fost luate cu 6 și respectiv 8 ore înainte de naștere. Restul de 64 de pacienți au aspirat lichid, rezultând ca starea lor să fie adesea nerecunoscută și ulterior recuperarea completă.

Etiologie

Există modificări fiziologice specifice în timpul sarcinii care cresc riscul de aspirație la acești pacienți. Ventilația minute, consumul de oxigen și producția de dioxid de carbon cresc la începutul sarcinii, în timp ce uterul gravitațional deplasează diafragma în sus la sfârșitul sarcinii, reducând semnificativ capacitatea reziduală funcțională. Ritmul cardiac, ritmul cardiac și volumul sanguin circulant cresc în timpul sarcinii. Uterul gravitațional crește presiunea intraabdominală, predispunând pacienții la reflux. Relaxarea sfincterului esofagian inferior (LES) mediat de progesteron și golirea gastrică prelungită cresc riscul de boală de reflux gastroesofagian și aspirația conținutului gastric în timpul anesteziei generale. Sfincterul esofagian superior este alcătuit din mușchi striat și nu este afectat de progesteron, dar inducția anestezică îi reduce tonusul. Mamele ar trebui să respecte reguli stricte de hrănire prenatală: până la 2 ore pentru lichidele limpezi, 6 ore pentru alimentele ușoare și 8 ore pentru alimentele grase solide.

Pneumonita chimică este mai probabil să apară după aspirarea conținutului gastric cu un pH mai mic de 2,5 și un volum de cel puțin 0,3 ml/kg greutate corporală. Baza acestor calcule este un studiu realizat de Roberts și Shirley din 1974, după plasarea directă a acidului în bronhia dreaptă a maimuței. Cunoștințele, expertiza medicală și intervalele adecvate de post fac astăzi aspirația rară - cu o frecvență de 1 din 3216 proceduri, cu un risc mult mai mare în procedurile de urgență. La majoritatea pacienților, anomaliile clinice și radiografice nu se dezvoltă după aspirație. La pacienții simptomatici, tulburările pulmonare se datorează acumulării de neutrofile, precum și eliberării de citokine proinflamatorii, incluzând factorul de necroză tumorală-alfa și interleukină.

Epidemiologie

Incidența aspirației pulmonare a scăzut semnificativ în ultimii 30 de ani. Într-o analiză din 1990 până în 2003 a cazurilor închise de anestezie obstetrică, Davies și colab. a raportat că incidența aspirației a scăzut de la 4,2% la 0,46%. Ulterior, în 2008, McDonald a examinat 1.095 nașteri operatorii cu anestezie generală în 13 instituții și a raportat 5 cazuri de aspirație (frecvența de 0,4%). În 2014, un proiect al Societății de Anestezie Obstetrică și Perinatologie cu Complicații Grave a publicat date despre complicațiile grave ale anesteziei obstetricale. Colectarea datelor a fost de la peste 30.000 de nașteri cu 250.000 de anestezice regionale și 5.000 de anestezice generale, fără evenimente de aspirație sau complicații observate. În contrast, literatura privind chirurgia non-obstetrică de urgență indică o rată de aspirație pulmonară de 1 din 373 la 1 din 895 de cazuri.

Mhyre și colab. utilizați eșantionul național de pacienți spitalizați din 1998 până în 2011 pentru a evalua etiologia și rezultatul stopului cardiac matern pentru spitalizarea maternității. Constatările lor au relevat aspirația în 7,1% din cazuri. La pacienții cu aspirație pulmonară, supraviețuirea a fost printre cele mai mari - aproape 83%. Trebuie remarcat faptul că, deși aportul de alimente solide este cu siguranță un factor de risc important de luat în considerare în aspirația pulmonară, Lock și colab. a constatat că îngrijirea anestezică a anestezistilor fără experiență a fost principala cauză de mortalitate maternă la acești pacienți.

Pneumonia prin aspirație reprezintă 5-15% din cele 4,5 milioane de cazuri de pneumonie dobândită în comunitate. Aspirația apare la 3 din 10.000 de anestezice, mai des în timpul intervenției chirurgicale de urgență. O revizuire retrospectivă a concluzionat că rata mortalității în termen de 30 de zile după pneumonia prin aspirație a fost de 21%.

Fiziopatologie

Modele animale au fost folosite pentru a studia fiziopatologia pneumonitei prin aspirație - cei afectați de reflux gastric pot prezenta episoade de pneumonită recurentă, adesea însoțită de fibroză pulmonară. Modelele animale dezvăluie dezvoltarea atelectaziei, edemului pulmonar și a hemoragiei peribronșice în decurs de 3 minute. În câteva ore, fibrina și leucocitele încep să absoarbă alveolele, ducând la dezvoltarea membranei hialine și la consolidarea alveolară pulmonară în 48 de ore. Rezultatul după aspirație severă poate varia de la recuperarea completă la fibroza pulmonară.

O revizuire din 2009 realizată de Djabatey și colab. A constatat că 1 din 150 de pacienți obstetrici a fost dificil de intubat, iar la 1 din 280 de pacienți intubația nu a avut succes, comparativ cu 1 din 2.230 de intubații nereușite din populația generală. Cele mai multe anestezice generale pentru femeile aflate în travaliu se efectuează în timpul operațiilor de cezariană de urgență, supunând pacientului și echipei medicale o situație extrem de stresantă. Anestezistii trebuie să fie pregătiți să inducă anestezie generală într-o situație de urgență în care viața mamei și a fătului este potențial pusă în pericol. Datorită riscului ridicat de aspirație, femeile însărcinate trebuie supuse unei inducții rapide cu presiune cricoidă. Aspirația include cel mai frecvent organisme orofaringiene (Staphylococcus aureus, bacterii anaerobe sau gram-negative), solide, fluide sau acid stomacal.

Istorie

În manifestarea sa, sindromul Mendelssohn poate apărea ca edem pulmonar cu debut acut după aspirație. Pacienții au dispnee, tahicardie, febră și spută profuză, roz spumoasă. Radiografiile pot dezvălui o densitate neregulată în segmentele pulmonare afectate, în principal pe partea dreaptă, care prezintă, de asemenea, un risc mai mare de aspirație din cauza diametrului mai mare și a orientării mai verticale a bronhiei principale drepte. Simptomele pot fi indolente sau pot evolua spre necroză pulmonară cu abces pulmonar sau empiem.

Evaluare

Diagnosticul pneumonitei chimice depinde de istoricul clinic, incluzând aspirația observată, factorii de risc și constatările radiografice toracice caracteristice, deși radiografia poate fi inițial negativă.

Tratament

Deși cel mai bun tratament ar trebui să fie în primul rând preventiv, aspirația ar trebui recunoscută și tratată rapid pentru a limita consecințele periculoase. Pacientul ar trebui să se afle în poziția Trendelenburg și ar trebui aplicată o aspirație prin aspirație mecanică. Dacă pacientul prezintă semne de hipoxie și scăderea reflexelor căilor respiratorii, ar trebui să urmeze intubația rapidă. Odată atașat un tub endotraheal, un cateter moale de aspirație trebuie trecut pentru a preveni aspirația conținutului gastric în plămâni. În cazul aspirației solide, poate fi utilă utilizarea unui bronhoscop și a unei spălări pulmonare. Ventilația mecanică și terapia intensivă pot fi adecvate în funcție de starea clinică a pacientului. Administrarea profilactică a antibioticelor nu trebuie utilizată nici măcar la pacienții cu descoperiri radiografice de infiltrație până când starea clinică a pacientului nu justifică utilizarea acestora.

Prevenirea sindromului se realizează prin implementarea și respectarea recomandărilor specifice ale ASA. Administrarea orală moderată de fluide limpezi poate fi permisă pacienților necomplicati, cu până la 2 ore înainte de inducerea anestezică. În timp ce volumul de lichid absorbit este nesemnificativ, prezența solidelor este importantă în ceea ce privește riscul de aspirație. Alimentele solide trebuie evitate la femeile care nasc și la cele cu factori de risc suplimentari, inclusiv diabetul, obezitatea și obstrucția căilor respiratorii. La pacienții supuși unei intervenții chirurgicale selective, consumul de alimente trebuie oprit timp de 6 sau 8 ore, în funcție de conținutul de grăsime al alimentelor. Sedarea excesivă și unele medicamente antipsihotice trebuie evitate, deoarece pot crește riscul de aspirație.

Profilaxia medicamentelor este utilizată în mod obișnuit la parturienți pentru a reduce riscul de pneumonită prin aspirație. Administrarea de antiacide, cum ar fi citratul de sodiu 15 până la 30 ml pe cale orală la fiecare 3 ore, menține un pH gastric mai mare de 2,5. Antagoniștii receptorilor de histamină-2, cum ar fi ranitidina, ajută la reducerea volumului de acid gastric și la creșterea pH-ului. Agenții procinetici, cum ar fi metoclopramida, reduc volumul gastric, cresc tonusul LES și reduc greața și vărsăturile periferice. Sa demonstrat că terapia antiacidă reduce riscul de pneumonită chimică prin neutralizarea pH-ului gastric. Paranjothy și colab. concluzionează că antagoniștii receptorilor de histamină-2 în plus față de antiacide, cum ar fi citratul de sodiu, cresc semnificativ pH-ul gastric peste 2,5 în timpul intubației comparativ cu placebo.

Diagnostic diferentiat

  • Aspirația corpului străin
  • Înec
  • Aspirația de bariu
  • Pneumonie lipoidă acută exogenă
  • Pneumonie lipoidă cronică exogenă
  • Pneumonie necrotizantă
  • Pneumonie de aspirație secundară parodontitei
  • Starea abcesului pulmonar după laringectomie
  • Bronșiolită de aspirație
  • Bronșiolită obliterativă
  • Bronşită
  • Tuberculoză
  • BPOC/emfizem
  • Epiglotită de vârstă
  • Pneumonie cu micoplasmă
  • Pneumonie virală

Prognoza

Prognosticul pneumonitei chimice depinde de boala comorbidă, de severitatea aspirației, de complicații și de starea de sănătate de bază a pacientului. În seria originală din 1946 a lui Mendelssohn, din cele 66 de mame care aspirau acid stomacal în timpul anesteziei, aproape toate aveau recuperare clinică completă. Studiile ulterioare au inclus pacienți vârstnici cu boală comorbidă, cu o mortalitate raportată de 30 până la 62%, deoarece pneumonita chimică poate duce la ARDS (sindromul de detresă respiratorie acută). Mortalitatea prin pneumonită chimică poate ajunge la 70%. Dacă pneumonia se dezvoltă și nu primește tratament imediat, aceasta poate duce la dezvoltarea unui abces pulmonar sau a unei fistule bronhopleurale. Mortalitatea în empiem, care complică pneumonia de aspirație, este de aproximativ 20%, în timp ce cea în pneumonia necomplicată este de aproximativ 5%. Un model animal de șoareci cu pneumonită de aspirație sugerează că sunt mai susceptibili la infecții respiratorii ulterioare.

Complicații

  • Pneumonie bacteriană
  • Abces pulmonar
  • Obstrucție respiratorie
  • Fistula bronhopleurală
  • Insuficiență respiratorie
  • Sindromul de insuficiență respiratorie acută
  • Revărsat pleural
  • Empyem
  • Şoc
  • Septicemie

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de sănătate

Pneumonita chimică este cel mai bine tratată și prevenită de o echipă multidisciplinară care include un anestezist, asistent medical de anestezie, pneumolog, obstetrician-ginecolog și asistente pulmonare și/sau obstetricale. Deoarece condiția are o rată ridicată a mortalității, este cel mai bine prevenită. Prevenirea sindromului se realizează prin implementarea și respectarea recomandărilor specifice ale ASA. Administrarea orală moderată de fluide limpezi poate fi permisă pacienților necomplicati, cu până la 2 ore înainte de inducerea anestezică. În timp ce volumul de lichid absorbit este nesemnificativ, prezența solidelor este importantă în ceea ce privește riscul de aspirație. Alimentele solide trebuie evitate la femeile care nasc și la cele cu factori de risc suplimentari, inclusiv diabetul, obezitatea și obstrucția căilor respiratorii. La pacienții supuși unei intervenții chirurgicale selective, consumul de alimente trebuie oprit timp de 6 sau 8 ore, în funcție de conținutul de grăsime al alimentelor. Sedarea excesivă și unele medicamente antipsihotice trebuie evitate, deoarece pot crește riscul de aspirație.

Asistentele și farmaciștii ar trebui să colaboreze cu clinicienii pentru sedare strictă, pentru a evita apariția sindromului Mendelssohn și pentru a îmbunătăți rezultatul. Mediul echipei de cooperare pentru verificarea dozelor duble și monitorizarea atentă a pacientului va reduce riscul.

Prognosticul pentru pacienții cu pneumonită chimică rămâne același.

În ciuda tratamentului optim, există încă rapoarte de mortalitate de aproape 30%.

Corector: Teodora Ilieva

Sursa: Salik I, DohertyTM. Sindromul Mendelson. [Actualizat 2019 30 oct.]. În: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.