Dr. Daniela Mitova, MD
Clinica de ochi Sf. Petka, Varna

Dovezile privind utilizarea extractelor de plante, animale și minerale pentru tratamentul diferitelor boli datează de mii de ani. Prin definiție, suplimentele alimentare nu au efect curativ, ci îmbogățesc/completează alimentele. În unele cazuri de deficiență, acestea pot avea un efect curativ și, în multe cazuri, pot fi preventive pentru anumite boli. Introducerea suplimentelor alimentare este treptată, cu poziția proactivă a oamenilor pentru un stil de viață sănătos și cu ideea de prevenire a multor boli.

Nutriția modernă se caracterizează printr-un deficit de nutrienți datorită prezenței conservanților și a gradului ridicat de procesare a alimentelor. Incidența crescândă a bolilor degenerative (inclusiv a celor din ochi), pe de altă parte, este asociată cu o lipsă de antioxidanți. Glaucomul, degenerescența maculară legată de vârstă (DMA), retinopatia diabetică, sindromul ochiului uscat și altele fac parte din acest spectru. Geneza lor este asociată cu declanșarea stresului oxidativ și a apoptozei celulare. Se crede că utilizarea antioxidanților poate reduce formarea de radicali liberi și poate preveni moartea celulelor.

Este adevarat?

Ce sunt suplimentele nutritive?

Care este mecanismul de acțiune?

Când sunt afișate?

Când sunt contraindicate?

Ce arată studiile clinice?

Dacă utilizarea în masă a suplimentelor alimentare este eficientă și sigură?

Sunt sigure dozele în care le luăm?

Sunt în siguranță combinate cu alte medicamente?

Primii pași în reglementarea producției de alimente și aditivi alimentari în Europa au fost crearea Cărții verzi privind legea alimentelor în 1997 și Cartea albă privind Legea siguranței alimentare în 2000. Aceste documente de reglementare au condus la crearea General Food Regulamentul legii [Regulamentul (CE) nr. 178/2002 al Parlamentului European și al Consiliului 2002] al organizației independente Autoritatea Europeană pentru Siguranța Alimentară (EFSA), cu sarcina specifică de a face recomandări privind siguranța aditivilor alimentari pe baza dovezilor științifice. Un document similar a fost adoptat în Statele Unite în 1994 - Dietery Supplement Health Education Act (DSHEA). Motivul creării unor astfel de organisme de reglementare sunt numeroasele cazuri de efecte secundare severe după utilizarea suplimentelor alimentare în anii 70 și 80, cum ar fi sindromul eozinofilie-mialgie asociat cu aportul de L-triptofan.

Majoritatea substanțelor produse ca suplimente alimentare se încadrează în următoarele categorii: vitamine, minerale, ierburi și extracte din plante (botanice), aminoacizi, hormoni și analogi hormonali, enzime, metaboliți, derivați de la animale. Unii dintre ei sunt antioxidanți, implicați ca coenzime în lanțurile metabolice ale oxidării mitocondriale. Altele au proprietăți de vasodilatatoare, neuroprotectori. Multe formule, cum ar fi preparatele și combinațiile unice, sunt disponibile pe piața farmaceutică. Compoziția suplimentelor pentru ochi include cel mai adesea:

  • Şofran.
  • Curcumina.
  • Vitamina A, Vitamina E (alfa tocoferol), Vitamina C (acid ascorbic).
  • Carotenoizi - Luteină, Zeaxantină.
  • Vitamina B1 (mononitrat de tiamină), Vitamina B2 (riboflavină), Vitamina B3 (niacinamidă), Vitamina B6 (clorhidrat de piridoxină).
  • Taurina.
  • Acidul alfa-lipoic.
  • Polifenoli și antociani (extract din semințe de struguri, afine, ochanka).
  • Ginkgo-flavonoglicozide (extract de Ginkgo Biloba).
  • Zinc, seleniu, mangan, cupru.
  • Acid folic.
  • Citicolină (citidină difosfat-colină).
  • acizi grasi omega-3.


Carotenoizi

Crește densitatea receptorilor de dopamină. Luat ca supliment alimentar, citicolina este hidrolizată în colină și citidină. După trecerea barierei hematoencefalice, aceasta este reformată în citicolină de enzima fosfatidilcolină sintetază.

Are un efect neuroprotector, care se realizează probabil prin stimularea sintezei cardiolipinei și sfingomielinei, stocarea acidului arahidonic și stimularea sintezei glutationului. Scade activitatea fosfolipazei A2. Administrarea topică de citicolină în retinopatia diabetică (Omicron) a arătat o întârziere în progresia retinopatiei diabetice. Se consideră că retinopatia diabetică (ca patologie vasculară) este precedată de un proces neurodegenerativ. Citicolina este indicată în tratamentul neuropatiei glaucomului.


Curcumina

Are proprietăți antiinflamatorii. Controlează ciclooxigenaza (COX-2), lipoxigenaza, iNOS. Inhibă unele citokine inflamatorii (interleukinele TNF-α, MCP). A fost sugerat rolul neuroprotector al curcuminei. Curcumina protejează retina de LIRD (degenerescență retiniană indusă de lumină). Modelele experimentale își dovedesc efectul asupra peroxidării lipidelor. Este eficient în cataracta indusă de galactoză și în cataracta diabetică. În același timp, s-a demonstrat că dozele mari de curcumină duc la modificări cromozomiale și ADN (mutații).


Șofran (Сrocin)

Aparține grupului de carotenoizi. Are proprietăți antioxidante și anti-apoptotice. Crește nivelul glutationului (GSH). Nivelurile scăzute de glutation sunt asociate cu sensibilitatea crescută a celulelor la apoptoză. Crocina inhibă apoptoza prin reducerea producției de caspază 3 și 9. Studiile clinice la pacienții cu AMD timpurie au arătat că șofranul 20 mg pe zi timp de 90 de zile îmbunătățește semnificativ ERG-ul focal. Șofranul are și proprietăți neuroprotectoare. Singurul studiu al efectului șofranului asupra PIO (Jabbarpoor Bonyadi și colab.) A arătat o reducere semnificativă statistic a PIO după 3 săptămâni de administrare orală. Mecanismul de acțiune nu este clar.

Polifenol antioxidant - conținut în ceaiul verde. Mecanismul de acțiune este inactivarea radicalilor liberi, repararea modificărilor oxidative ale LDL, reducerea toxicității glutamatului.


Ginkgo biloba

Conține flavonoide. Protejează împotriva peroxidării lipidelor. Interferă cu metabolismul mitocondrial și sinteza ATP. Eliminator de oxid nitric. Are efect vasodilatator. Este indicat ca neuroprotector în retinopatia diabetică, glaucomul și retinita pigmentară. Este considerat sigur în sine, dar în combinație cu alte medicamente are efecte secundare grave și interacțiuni (în studiu).

Ingredientele active sunt saponinele steroidiene (Rb1, Rg3), care interferează cu cascada apoptozei și afectează influxul de calciu din celulă în exces de glutamat, reduc neurotoxicitatea, inhibă activitatea receptorilor de glutamat TNF și NMDA. Ginsengul roșu coreean (KRG) îmbunătățește fluxul sanguin peripapilar.


Resveratrol

Vinul roșu conține polifenoli care reduc agregarea plachetară, afectează sinteza citokinelor proinflamatorii și a eicosanoidelor progoaculante. În studiile de laborator, resveratrolul prelungește durata de viață și vitalitatea șoarecilor prin creșterea sensibilității la glucoză, reducând nivelurile de factor de creștere asemănător insulinei (IGF-I) și altele (AMPK, PCG-1 alfa). Multe studii arată că reduce modificările vasculare ale diabetului timpuriu, suprimă nivelul VEGF. Reduce citotoxicitatea LDL oxidat și protejează celula împotriva peroxidării lipidelor. Are o funcție neuroprotectoare. Studiile efectuate la șobolani au arătat, de asemenea, că resveratrolul încetinește dezvoltarea cataractei prin creșterea glutationului și reducerea nivelurilor de malonil dialdehidă din cristalin.

Este un flavonoid. Se găsește în ceaiul negru și verde. Are efect antioxidant. Reduce nivelurile de radicali de oxigen, reduce expresia proteinelor Heat Shock.

În mod normal, epiteliul pigmentar fagocitează segmentul exterior al fotoreceptorilor și menține homeostazia prin bariera hemato-retiniană exterioară.

Generarea de ROS și derivați de azot ca urmare a hiperglicemiei în diabet duce la deteriorarea membranelor celulare, perturbarea barierei interne hemato-retiniene, agregarea aminoacizilor, reticularea matricei extracelulare, fragmentarea proteinelor, mutații ADN în bărbați.


Pot fi influențate aceste procese?

Kstudiile clinice arată?

Cel mai mare studiu clinic randomizat privind utilizarea suplimentelor alimentare în DMA este AREDS. AREDS1 (Studiul bolilor oculare legate de vârstă) a fost lansat în 1990. Rezultatele au fost publicate în 2001. Formula AREDS conținea beta-catoten, vitamina C, vitamina E, zinc. Riscul de cinci ani de progresie la AMD avansat a fost de 20% pentru cei care au luat beta-caroten, vitamina E + zinc, comparativ cu 28% pentru cei care au luat placebo. Concluzia bazată pe aceste rezultate este: „Antioxidanții reduc progresia la AMD avansată cu 25%”. Cu toate acestea, analiza rezultatelor arată că progresia atrofiei geografice nu este afectată de aportul de antioxidanți (Chew și colab., 2013). De asemenea, s-au constatat efecte secundare grave - beta-carotenul luat de fumători crește riscul de cancer pulmonar cu 20%. Acest lucru necesită o schimbare în formula AREDS și un al doilea studiu.

AREDS2 folosește o formulă modificată pentru a înlocui betacarotenul cu luteină și zeaxantină și a elimina zincul (2006-2012 cu 4.203 de participanți cu vârsta cuprinsă între 50 și 85 de ani, cu AMD cu risc ridicat). Statistic, riscul de progresie pe parcursul a 5 ani a fost de 31% cu grupul placebo, 29% cu luteină + zeaxantină, 31% cu DHA + EPA și 30% cu luteină + zeaxantină + DHA + EPA. Aceste rezultate nu arată nicio diferență semnificativă statistic în gradul de progresie între pacienții care au luat supliment alimentar și cei care au luat placebo. Aportul de acizi grași omega-3 cu lanț lung este asociat cu îmbunătățirea unui număr de boli cronice. AREDS2 nu prezintă eficacitate clinică și deteriorare cu acizi grași omega-3 în DMA.

Studiul privind carotenoidele în studiul bolilor oculare legate de vârstă (CAREDS), studiul australian al ochilor Blue Mountains și AREDS au concluzionat că aportul de luteină și zeaxantină a fost invers proporțional cu dezvoltarea formei neovasculare, dar nu a afectat progresia atrofiei geografice. CAREDS a găsit o corelație între densitatea pigmentară maculară și anumite variante genetice GSTP1, BCMO1, SCARB1, ABCA1, ABCG5, LIPC, ELOVL2, FADS1, FADS2, ALDH3A2 și RPE65 (Meyers și colab., 2013). Nu există studii publicate despre efectul luteinei și zeaxantinei în boala Stargardt. La pacienții cu mutație ABCA4, beta carotenul este contraindicat, iar alte carotenoide pot duce la exacerbarea bolii (Charbel Issa și colab., 2013).

Studiul Diabetului din Valea San Luis nu a găsit niciun rol protector în progresia retinopatiei diabetice ca urmare a beta-carotenului, vitaminei C și a vitaminei E și a unei legături între nivelurile serice și retinopatia. Procesul de control al diabetului și complicațiile (1.000 de participanți cu diabet de tip 1) a concluzionat că o dietă cu conținut scăzut de grăsimi a încetinit progresia retinopatiei. Un alt studiu a arătat proprietățile antiangiogene ale afinelor. Crownlee demonstrează că hiperglicemia duce la generarea de anioni superoxizi în mitocondrii și suplimentele alimentare pot fi un adjuvant pentru tratamentul retinopatiei diabetice.

Studiul de la Amsterdam (9,7 ani, 91 de participanți, 2,6% a dezvoltat glaucom) a arătat că aportul redus de retinol echivalent și vitamina B1 și aportul ridicat de magneziu au fost asociate cu un risc crescut de apariție a glaucomului. Utilizarea Ginkgo biloba, curcuminei și resveratrolului este recomandată pentru glaucomul normotensiv. Nivelurile serice de vitamina A și C la pacienții cu glaucom s-au dovedit a fi mai mici decât la martori. Un dezechilibru între omega-3 și omega-6 joacă un rol în patogeneza POAG. Cu toate acestea, suplimentarea cu acizi grași omega nu a indicat o schimbare în progresia procesului de glaucom. Ciocolata neagră este bogată în polifenoli și flavonoizi. Consumul de ciocolată neagră este asociat cu restabilirea funcției vascular-endoteliale, rezultând stresul oxidativ redus și biodisponibilitatea crescută a NO. Terai și colab. dovedește că aportul de ciocolată neagră crește diametrul vaselor retiniene la controalele sănătoase, dar nu și la pacienții cu glaucom. Acest lucru se datorează probabil funcției endoteliale vasculare afectate și scăderii producției de NO la pacienții cu glaucom.

Utilizarea acizilor grași omega-3 în DED și blefarită este recomandată de unii autori. Studiile randomizate nu au arătat nicio diferență semnificativă statistic în utilizarea lor comparativ cu placebo.

Un aspect important atunci când luați suplimente alimentare este biodisponibilitatea lor. Mulți factori joacă un rol, cum ar fi concentrația, interacțiunea cu alte substanțe, legarea moleculară, efectul de absorbție și bioconversia. Intervin și factori genetici. De exemplu, adăugarea de lipide la carotenoizi îmbunătățește absorbția acestora.

Tubulina este o proteină care leagă carotenoidele. Se găsește în concentrații mari în stratul fotoreceptor. Glutationul S transferaza P1 (GSTP1) este o proteină care leagă zeaxantina. HDL, LDL, VLDL și albumina joacă roluri importante în transportul carotenoid. LDL este implicat în transportul beta-carotenului și HDL este implicat în transportul luteinei.

Chiar și studii mai recente demonstrează rolul variantelor genetice în evoluția clinică, manifestarea și gradul de progresie a degenerescenței maculare. Sunt descrise variante frecvente și rare. Rare sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta AMD avansat. Suplimentarea are efect în variante rare. Variantele comune CFH Y402H, ARMS2/HTRA1, CFH rs1410996, C2 E318D, CFB R32Q, C3 R102G, RAD51B, COL8A1, precum și variantele rare CFH R1210C și C3 K155Qs sunt asociate cu progresia degenerescenței maculare, indiferent de aport.

Acest lucru dovedește interacțiunea dintre gene și tratament la pacienții cu degenerescență maculară.

Se presupune că vitaminele, mineralele și suplimentele sunt inofensive. Este necesară o analiză aprofundată a acțiunii lor la diferite doze, interacțiune cu alte substanțe și medicamente; influența anumitor genotipuri asupra efectului suplimentelor.

O meta-analiză a 78 de studii (296.707 participanți) privind efectele secundare, mortalitatea și prevenirea morbidității a arătat că beta-carotenul, vitamina E și vitamina A au fost asociate cu un risc crescut de mortalitate. Două studii mari randomizate, precum și o analiză post-hoc a AREDS au arătat că aportul de beta caroten la fumători și la cei expuși la azbest este asociat cu un risc crescut de a dezvolta cancer pulmonar (ATBC; CARET trial, Omenn 1996). Studiul de evaluare a prevenirii rezultatelor inimii (HOPE) a constatat că suplimentarea cu vitamina E la pacienții cu diabet crește riscul de infarct miocardic (Lonn 2005). Un alt studiu (Eller 2012) a constatat acumularea de pigment galben în cornee.

Este cunoscută toxicitatea potențială a vitaminelor liposolubile (vitamina A și vitamina K). Nivelurile crescute de vitamina A duc la malformații fetale și la o tendință de sângerare. Vitamina A în afectarea ficatului și alcoolismul are un efect hepatotoxic.

Hipervitaminoza A duce la afectarea ficatului, tulburări vizuale, descuamare și roșeață a pielii, iritabilitate, cefalee, hipercalcemie, delir, comă.

Zinc reduce nivelul de cupru și duce la anemie cu deficit de cupru. Zincul a fost legat de probleme genito-urinare.

Vitamina C mediază absorbția fierului și este stocat ca pro-oxidant în țesuturi și poate duce la formarea radicalilor hidroxilici (reacția Haber-Weiss și Fenton). Se crede că dozele mari de vitamina C și vitamina E reduc procesele de îmbătrânire celulară și prelungesc speranța de viață. Studii recente efectuate pe animale experimentale au arătat că dozele mari reduc speranța de viață cu 11% pentru vitamina E și 26% pentru vitamina C.

Aplicarea vitamina E. potențează efectul warfarinei (Coumadin) și poate duce la diateza hemoragică.

După analiza multor publicații, se pot trage mai multe concluzii:

  • Studiile epidemiologice arată o asociere clară între un stil de viață sănătos (activitate fizică, o dietă mediteraneană bogată în antioxidanți naturali) și o incidență scăzută a patologiei degenerative, incl. degenerescenta maculara.
  • Studiile randomizate cu suplimente alimentare oferă date contradictorii. În unele dintre ele se stabilește un efect pozitiv, în altele - este absent. În unele dintre ele datele sunt speculative.
  • Antioxidanții nu prezintă un efect benefic asupra prevenirii primare și secundare (Bjelakovic 2012).
  • Limitarea acestor studii este timpul scurt (cel mai lung este de 6 ani).
  • Administrarea de vitamina E, beta caroten nu afectează progresia AMD.
  • Vit. C și multivitaminele nu afectează progresia AMD.
  • Unele studii au arătat progresia AMD cu vitamina E. Vitamina E este asociată cu un risc crescut de hemoragie
  • accident vascular cerebral.
  • Efecte secundare: probleme genito-urinare cu aportul de zinc; îngălbenirea pielii; spitalizare; Aportul de beta-caroten de către fumători și persoanele expuse la azbest crește riscul de cancer pulmonar.


Recomandare pentru comportamentul clinic

  • Nu există dovezi ale unui efect benefic asupra profilaxiei primare cu doze mari de antioxidanți, vitamine și minerale (nu reduce riscul de dezvoltare).
  • O recomandare pentru profilaxia secundară (încetinirea progresiei) este dată de majoritatea autorilor. REGATUL UNIT. Cu toate acestea, Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) nu recomandă utilizarea unor doze mari de antioxidanți, vitamine și minerale pentru prevenirea secundară a AMD. NICE concluzionează: „În prezent, nu există dovezi clinice ale eficacității terapeutice din utilizarea antioxidanților, vitaminelor, mineralelor și acizilor grași omega-3 în AMD primară, drept urmare utilizarea lor nu poate fi recomandată”.
  • Ghidurile indică posibilitatea riscurilor în aplicația lor - AMD Preferred Practice Patterns (PPP).
  • Recomandări pentru o dietă bogată în carotenoizi (luteină și zeaxantină), pește gras bogat în acizi grași esențiali omega-3 (Tabelul 1).

Tabelul 1: Recomandări nutriționale pentru prevenirea pimară a degenerescenței maculare legate de vârstă (DMA)

luteină zeaxantină

Poate că este timpul pentru medicamente personalizate?

Abordare individuală, screening genetic și analiză a patologiei și terapiei concomitente. Și să nu uităm prima comandă a medicului: PRIMUM NON NOCERE.