· „Dislipidemie” înseamnă o creștere a colesterolului total, a lipoproteinelor cu densitate scăzută (LDL) sau a trigliceridelor, precum și a prezenței concentrațiilor scăzute de lipoproteine ​​cu densitate mare (HDL) sau a unei combinații a acestor tulburări.

este asemenea

· Termenul "hiperlipoproteinemie" înseamnă o concentrație crescută de macromolecule de lipoproteine ​​care transportă lipidele în plasmă.

· Anomaliile lipidice plasmatice pot duce la predispoziție la boli coronariene, cerebrovasculare și arteriale periferice.

· Colesterolul, trigliceridele și fosfolipidele sunt transportate în plasma pacientului sub formă de complexe de lipide și proteine ​​cunoscute sub numele de lipoproteine. Creșterea colesterolului total și LD L, precum și a colesterolului HDL redus sunt asociate cu dezvoltarea bolii coronariene

· Ipoteza care acordă importanță așa-numitei „daune inițiale” indică faptul că prezența factorilor de risc precum colesterolul LDL oxidat, precum și deteriorarea mecanică a endoteliului combinată cu niveluri ridicate de homocisteină și atacuri imunologice sau induse de infecție modificări ale endoteliului. vasele de sânge duc la dezvoltarea disfuncției endoteliale și a unei serii de interacțiuni celulare care stau la baza procesului aterosclerotic. Consecințele clinice includ dezvoltarea de angină pectorală, infarct miocardic, aritmii, accident vascular cerebral ischemic, boală arterială periferică, anevrism aortic abdominal și moarte subită cardiacă.

· Procesul aterosclerotic se bazează pe defecte în transportul și acumularea colesterolului LDL prin celulele endoteliului vascular în matricea extracelulară a spațiului subendotelial. Odată ajuns în peretele arterial, colesterolul LDL este modificat prin oxigenare și glucuronoconjugare non-enzimatică. Chiar și colesterolul LDL ușor oxigenat duce la acumularea de monocite în peretele arterial, aceste monocite sunt transformate în macrofage, care stimulează în continuare procesul de oxigenare a colesterolului LDL.

· Oxigenarea colesterolului LDL duce la inițierea unui răspuns inflamator care este mediat de o varietate de chemokine și citokine, de exemplu, factor de stimulare a coloniilor monocitare, molecule de aderență intracelulară, factor de creștere derivat din trombocite, factor de creștere transformant 1, factor de creștere interstițial 1,.

· Afectarea repetată a endoteliului și recuperarea ulterioară a acestuia conduce la formarea unei acoperiri fibroase pe acumularea aterosclerotică compusă din lipide, colagen, calciu și celule inflamatorii, cum ar fi limfocitele T. Menținerea integrității tecii fibroase este esențială pentru a preveni ruperea plăcii și dezvoltarea ulterioară a trombozei coronare.

· Bolile lipoproteice primare sau genetice sunt clasificate în 6 categorii în funcție de fenotipul dislipidemiei. Tipurile acestor lipoproteinemii primare sunt după cum urmează:

o Tipul I - chilomicroni

o Tipul IIc - LDL plus VLDL

o Tipul III - lipoproteine ​​cu densitate intermediară

o Tipul V - VLDL și chilomicroni

· Există, de asemenea, forme secundare de hiperlipidemie, cel mai adesea după utilizarea cronică a medicamentelor precum progestine, estrogeni, diuretice tiazidice, glucocorticosteroizi, beta-blocante, izotretinoin, inhibitori de protează, ciclosporină, sirolimus și multe altele.

· Defectul primar al hipercolesterolemiei familiale este incapacitatea de a lega colesterolul LDL de receptorii LDL sau, mai rar, incapacitatea de a absorbi complexul receptor-colesterol după legarea celulară normală.

· Hipercolesterolemia familială se caracterizează printr-o creștere selectivă a colesterolului LDL și acumularea de colesterol LDL legat în ligamentele articulare (xantome) și arterele (ateromele).

· Un defect familial moștenit în sinteza lipoproteinelor lipazice se caracterizează printr-o acumulare masivă de chilomicroni și o creștere ulterioară a nivelurilor de tricliceride sau un defect lipoproteic de tip I. Manifestarea clinică include dezvoltarea pancreatitei recurente, a xantomatozei cutanate eruptive și a hepatosplenomegaliei, care se observă în copilăria timpurie. Intensitatea prezentării clinice depinde direct de aportul de lipide prin alimente. Ateroscleroza accelerată nu este o caracteristică a acestui tip de patologie.

· Pacienții cu hiperlipoproteinemie familială de tip III dezvoltă următoarele caracteristici clinice la vârsta de 20 de ani: xanthoma striata palmaris; xantome eruptive tuberoase sau tuberoase; ateroscleroză severă care implică coronarieni, artere cerebrale și aortă abdominală.

· Hiperlipoproteinemia de tip IV se observă în principal la pacienții adulți, în principal la pacienții supraponderali, diabetici și pacienți hiperuricemici și nu există xantomă. Se poate dezvolta după consumul intens de alcool, stresul sau consumul de medicamente (contraceptive orale, corticosteroizi, beta-blocante, diuretice tiazidice etc.).

· Hiperlipoproteinemia de tip V se caracterizează și prin prezența pancreatitei recurente, a xantomelor eruptive și a polineuropatiei periferice. Pacienții sunt supraponderali, hiperuricemici și/sau diabetici sau alcoolici. Insuficiența renală, precum și utilizarea anumitor medicamente pot fi declanșatoare ale acestei patologii. Riscul de apariție a aterosclerozei este, de asemenea, crescut la acești pacienți.

· Profil lipidic de post: colesterol total, HDL și LDL și trigliceride

· Dacă există o creștere a colesterolului total, este necesar să efectuați unul sau două teste de control la fiecare câteva săptămâni

· În hiperlipoproteinemia familială, electroforeza lipoproteinelor plasmatice este de asemenea utilizată pentru a determina defectul exact.

· VLDL este determinat de formula: trigliceride împărțite în 5

· LDL este determinat de formula: colesterol total minus VLDL + HDL

· Diagnosticul deficitului de lipoproteine ​​lipază se bazează pe o activitate redusă sau deloc a acestei enzime la niveluri normale de alipoproteină C-II, care este un cofactor al acestei enzime.

Terapia non-farmacologică

· Schimbarea stilului de viață și dieta scăzută a colesterolului, precum și creșterea activității fizice (cel puțin 30 de minute pe zi). Pierderea în greutate cu cel puțin 10% pentru o perioadă de cel mult 3 luni.

· Pacienții sunt sfătuiți să renunțe la fumat.

· Aport crescut de acizi grași nesaturați și alimente bogate în fibre

Terapia farmacologică

Sechestranți biliari (colestiramină, colestipol și colesevam)

· Mecanismul principal prin care acționează sechestrele biliare este legarea lor de acizii biliari din lumenul intestinal și perturbarea astfel a circulației lor enterohepatice, pe lângă creșterea sintezei acizilor biliari din colesterol în ficat. Acest lucru epuizează rezerva hepatică de colesterol din ficat, pe lângă creșterea numărului de receptori LDL de pe membrana hepatocitelor sau reducerea nivelului de colesterol LDL. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că utilizarea acestei clase de medicamente poate duce la agravarea hipertrigliceridemiei la pacienții cu hiperlipidemie combinată.

· Sechestranții biliari sunt de mare beneficiu pentru tratamentul pacienților cu hipercolesterolemie primară (hipercolesterolemie familială, hiperlipidemie familială combinată și hiperlipoproteinemie de tip IIa).

· Efectele secundare ale sechestranților biliari se datorează în principal toxicității lor gastro-intestinale: constipație, balonare, crampe abdominale, divinație și flatulență. Aceste reacții adverse pot fi reduse la minimum dacă pacientul consumă cantități mari de lichide și/sau utilizarea laxativelor ușoare.

· Alte reacții adverse includ dezvoltarea sindromului de malabsorbție (reducerea absorbției vitaminelor liposolubile), precum și dezvoltarea hipernatremiei

· Trebuie să existe un interval de cel puțin 6 ore între administrarea sechestranților biliari și alte medicamente pentru a evita interacțiunile adverse cu medicamentele.

Niacina (vit B3)

· Niacina (acid nicotinic) reduce sinteza hepatică a VLDL, ceea ce duce la o reducere ulterioară a LDL, crește nivelul HDL prin reducerea metabolismului acestora

· Principala indicație pentru utilizarea niacinei este prezența hiperlipidemiei mixte sau ca preparat de linia a doua pentru tratamentul hipercolesterolemiei. Cu toate acestea, niacina este un tratament de primă linie pentru hipertrigliceridemie și dislipidemie diabetică.

· Roșeața pielii (reacție rapidă) se datorează efectului niacinei asupra metabolismului prostaglandinelor și poate fi redusă/eliminată administrând zilnic 325 mg de aspirină, cu puțin timp înainte de a lua niacină. Niacina este de dorit să fie luată cu mesele. Utilizarea concomitentă de niacină și alcool/băuturi fierbinți poate exacerba această reacție rapidă.

· Cu toate acestea, utilizarea niacinei poate duce la creșterea transaminazelor, a nivelurilor de acid uric și a glucozei plasmatice. Hepatita toxică asociată niacinei a fost observată în principal cu utilizarea formulărilor cu eliberare susținută. Niacina este contraindicată la pacienții cu afecțiuni hepatice active și poate duce la exacerbarea gutei existente.

Statine

· Statinele inhibă activitatea enzimei 3-hidroxi-3-metilguanil coenzima A (NM G-CoA) reductază, care oprește conversia HMG-CoA în mevalonat, un pas pe termen scurt în sinteza colesterolului de novo. Acest lucru are ca efect reducerea sintezei colesterolului LDL, precum și creșterea metabolismului acestuia prin activitatea crescută a receptorilor LDL.

· Atunci când sunt utilizate ca monoterapie, statinele reduc atât nivelul colesterolului total, cât și cel al LDL.

· Utilizarea concomitentă a unui statin și a sechestrului biliar este adecvată deoarece crește atât numărul de receptori LDL, cât și activitatea acestora.

· Combinația dintre statine și Ezetimibe este de asemenea bună, deoarece acesta din urmă reduce absorbția colesterolului în intestin, ceea ce asigură o altă reducere cu 15-20% a colesterolului LDL în comparație cu monoterapia cu statine.

· Cel mai frecvent efect secundar al terapiei cu statine este constipația - observată la 10% dintre pacienții care iau statine. Alte reacții adverse includ creșterea transaminazelor, creatin kinazei, dezvoltarea miopatiei și rar rabdomioliza.

· Coenzima Q10 la o doză de 300 mg zilnic (o dată) contracarează miopatia asociată cu statina, precum și pierderea masei musculare miocardice asociată cu statina.

Fibrați (Gemfibrozil, fenofibrat și clofibrat)

· Monoterapia cu fibre este eficientă în reducerea nivelurilor de VLDL, dar poate duce la creșterea nivelului de colesterol LDL și a nivelului total de colesterol rămânând relativ neschimbate. Cu toate acestea, nivelurile plasmatice de HDL vor crește cu aproximativ 15% sau mai mult cu terapia cu fibrate.

· Toxicitatea gastrointestinală este observată la 3-5% dintre pacienți, iar roșeața pielii sub formă de reacție rapidă la 2% dintre pacienți. Toxicitatea hepatică sub formă de creștere a transaminazelor a fost observată la 4,5% dintre pacienți. Se poate observa, de asemenea, o anumită stimulare a procesului de colelitiază.

· La pacienții cu insuficiență renală tratați cu fibrate, poate fi de așteptat sindromul miozitei, care se manifestă prin mialgii și creșterea creatin kinazei.

· Fibrele potențează efectele anticoagulantelor orale, care necesită o monitorizare intensivă a coagulării sângelui atunci când se utilizează această combinație

Ezetimibe

· Ezetimibul reduce absorbția colesterolului în intestin, făcându-l o alegere excelentă pentru terapia adjuvantă în hiperlipidemie. Poate fi utilizat atât ca monoterapie, cât și ca parte a terapiei combinate cu statine. Doza zilnică este de 10 mg administrată cu sau fără alimente. Aportul preparatului oferă o reducere suplimentară a LDL cu 12-20%. Este bine tolerat, doar aproximativ 4% dintre pacienți se plâng de dispepsie cunoscută, cel mai adesea ușoară.

Acizi grași nesaturați Omega-3

· Aplicarea lor reduce nivelul colesterolului total, LDL și VLDL, crește nivelul HDL

· Doza zilnică recomandată de acizi grași nesaturați Omega-3 este de 2-4 grame pe zi

· Dacă se utilizează doze mai mari de 15 grame/zi, este de așteptat trombocitopenie sau sângerare.