Conf. Dr. M. Orbetsova

diabetul

Diabetul zaharat și boala tiroidiană sunt cele mai frecvente tulburări endocrine, iar incidența lor crește odată cu înaintarea în vârstă. Există o relație strânsă între tulburările de toleranță la carbohidrați și anomaliile funcției tiroidiene, dar datorită eterogenității ambelor endocrinopatii, mecanismele care stau la baza interacțiunilor dintre ele sunt complexe și continuă să fie elucidate. Conexiunea dintre formele subclinice de hiper- și hipotiroidism și tulburările din homeostazia glucozei este interesantă și nu este pe deplin studiată.

Date epidemiologice
Diabeticii prezintă o incidență mai mare a disfuncției tiroidiene comparativ cu populația generală. O meta-analiză extinsă a 10.920 de pacienți cu diabet a raportat o incidență medie a bolii tiroidiene de 11% [1]. Datele pentru cele două tipuri principale de diabet zaharat - tip 1 (T1ZD) și tip 2 (T2ZD) nu diferă semnificativ, dar femeile sunt afectate de două ori mai mult decât bărbații [2]. Există o variabilitate foarte largă între studiile privind prevalența bolii tiroidiene la diabetici - de la 4,8% la 31,4%, care poate fi explicată parțial prin diferitele criterii pentru diagnosticul diabetului și varietatea tulburărilor concomitente ale tiroidei.

Este bine cunoscut faptul că pacienții cu boală autoimună organică specifică prezintă un risc mai mare de a dezvolta un alt proces autoimun. Dacă testarea țintită a anticorpilor pentru diagnosticarea T1D și a bolii tiroidiene autoimune este inclusă în teste, incidența patologiei concomitente crește. Acest lucru este confirmat de un studiu realizat de Barker și colab. privind prezența titrurilor pozitive de anticorpi tiroidieni la 814 pacienți cu T1ZD. Anticorpii anti-tiroidroxidază (At-TPO) și anti-tiroglobulină (anti-TG) sunt cele mai frecvente descoperiri la pacienții studiați și ajung la 29% [3]. Într-un studiu recent din România, tiroidita autoimună a fost mai frecventă la pacienții cu T1HD comparativ cu martorii (56% față de 16%, P = 0,006). Acest lucru se aplică și hipoecogenității glandei tiroide la ultrasunete (48,5% față de 26%, P = 0,017). Hipotiroidismul se găsește la 18,2% dintre diabetici, comparativ cu 6% din martori [4].

Alte studii, în special la copii și adolescenți, arată rezultate similare. Până la 20% dintre copii și adolescenți cu diabet au titruri crescute ale anticorpilor tiroidieni și 3,8% dezvoltă hipotiroidism autoimun conform Kordonouri și colab. [5]. În plus, un mare centru pediatric din Germania, care acoperă 495 de pacienți cu T1HD, a constatat o creștere rapidă progresivă a incidenței anticorpilor tiroidieni cu vârsta - de la 3,5% la copiii sub 5 ani la 25,3% la copiii cu vârsta cuprinsă între 15 și 20 de ani [6]. ]. Deoarece boala tiroidiană este inerentă femeilor, nu este surprinzător faptul că până la 30% dintre femeile cu T1D dezvoltă boli tiroidiene autoimune. Incidența tiroiditei postpartum la femeile cu diabet este de 3 ori mai mare decât la populația femeilor fără diabet [7].

Pacienții cu diabet zaharat nou diagnosticat și un proces tiroidian autoimun anterior dovedit au titruri mai mari de anticorpi împotriva celulelor beta pancreatice (celule anti-insulină și anti-insulă) și un tablou clinic mai sever decât cei fără boală tiroidiană autoimună [8].

O incidență mai mare a bolii tiroidiene a fost, de asemenea, raportată în T2HD, hipotiroidismul fiind cel mai frecvent în majoritatea studiilor. Astfel, în screeningul patologiei tiroidei la 1.310 pacienți cu diabet într-un studiu amplu scoțian, incidența bolii tiroidiene a fost de 13,4%, 6,8% fiind diagnosticați în timpul screening-ului. Cea mai frecventă tulburare tiroidiană din acest studiu a fost hipotiroidismul subclinic (9). Sunt interesante datele dintr-un studiu efectuat pe 959 de pacienți cu T2D în Regatul Unit [10], în care TLC suprimată a fost găsită în 6,8% din cazuri (hipertiroidism evident nediagnosticat în 0,3% și hipertiroidism subclinic în 3,3%. TLC crescut a fost găsit în 2 . T6). Hipotiroidism evident nediagnosticat la 0,5% și hipotiroidism subclinic la 1,4%).

Influența disfuncției tiroidiene asupra controlului glicemic - aspecte practice
Abaterile hormonilor tiroidieni pot afecta controlul diabetului zaharat, care trebuie luat în considerare cu atenție în practica clinică atunci când se alege terapia și se titrează doza de medicamente antidiabetice. Tratamentul disfuncției tiroidiene și realizarea treptată a unei stări eutiroidiene necesită o abordare individuală a monitorizării și reevaluării tratamentului.

Hipertiroidism
Hipertiroidismul este însoțit în principal de agravarea controlului glicemic și creșterea necesităților de insulină. Nivelurile crescute ale hormonilor tiroidieni duc la hiperglicemie datorită absorbției mai rapide și crescute a glucozei gastrointestinale, niveluri crescute de acizi grași neesterificați (NEMC), care sunt un substrat pentru gluconeogeneză și inducerea hiperinsulinemiei și hiperproinsulinemiei și hiperproinsulinemiei.) Creșterea producției endogene de glucoză și creșterea glicogenolizei în ficat sunt factori majori în toleranța afectată a carbohidraților. Rezistența la insulină periferică cu hiperinsulinemie persistentă se dezvoltă, de asemenea, treptat, în ciuda clearance-ului crescut al insulinei [11-13]. Se crede că tirotoxicoza prelungită și severă duce la leziuni pancreatice ireversibile.

Nu există restricții privind utilizarea tirostatice la pacienții cu diabet zaharat, dar remisiunea terapeutică pe termen lung se realizează în mai puțin de 40% din cazurile de boală Bazeda [6]. În majoritatea cazurilor de hipertiroidism, în special în gușa nodulară toxică și adenoamele cu funcționare autonomă ale glandei tiroide, se consideră tratamentul radical - chirurgical sau cu iod radioactiv.

Hipotiroidism
Hipotiroidismul se caracterizează prin absorbția scăzută a glucozei din tractul gastrointestinal, absorbția întârziată a glucozei periferice și gluconeogeneză, scăderea producției hepatice de glucoză și scăderea disponibilității glucozei din țesutul periferic [15] (Fig. 1). La pacienții hipotiroidieni, există dovezi directe ale clearance-ului insulinei scăzut și al clearance-ului scăzut al glucozei metabolice. Rezistența la insulină este observată atât în ​​formele de hipofuncție tiroidiană manifestate clinic, cât și în cele subclinice [16].

Cu deficit de hormon tiroidian, pot fi observate diferite modificări ale metabolismului glucidic, dar manifestări clinice semnificative ale acestuia din urmă sunt rareori realizate. Acest fenomen poate fi explicat prin prezența simultană a gluconeogenezei reduse, resp. scăderea producției hepatice de glucoză și rezistența la insulină periferică. Prin urmare, absorbția redusă a glucozei este de obicei compensată de o producție endogenă mai mică de glucoză și astfel se menține echilibrul metabolismului glucozei.

Având în vedere interacțiunile descrise mai sus, este important să rețineți că, deși mai puțin frecvent, pacienții cu diabet și hipotiroidism pot dezvolta hipoglicemie. Necesitatea insulinei exogene în hipotiroidism este mai mică datorită clearance-ului redus (degradare întârziată). Pierderea poftei de mâncare și aportul redus de carbohidrați pot contribui, de asemenea, la reducerea nevoii de tratament hipoglicemiant. În general, pacienții hipotiroidieni cu T1HD prezintă un risc crescut de hipoglicemie. Corectarea stării hipotiroidiene necesită din nou o creștere a dozei de insulină la cea optimă. Hipoglicemia mai pronunțată în hipotiroidism în respingerea unei cauze medicale necesită căutarea unui deficit concomitent de hormoni contrainsulari (hipocorticism, hipopituitarism).

Ar trebui acordată atenție efectelor adverse ale deficitului de hormon tiroidian asupra metabolismului lipidelor - o creștere a colesterolului total și a LDL și a trigliceridelor. Aceste tulburări lipidice și lipoproteice sunt, de asemenea, inerente formelor subclinice ale bolii. Atunci când este combinat cu dislipidemie diabetică, în special în cazul diabetului decompensat, riscul cardiovascular crește. Hipotiroidismul poate duce la creșterea tensiunii arteriale sau la agravarea hipertensiunii arteriale existente. Toate acestea necesită o evaluare atentă și o monitorizare a stării cardiovasculare la pacienții cu diabet și hipotiroidism și includerea în timp util a terapiei hipolipidemice și antistenocardice în plus față de tratamentul bolilor majore.

Diagnosticul disfuncției tiroidiene la diabet
Diagnosticul disfuncției tiroidiene la pacienții cu diabet pe baza manifestărilor clinice este dificil. Controlul slab al diabetului apare cu simptome similare cu cele ale hipertiroidismului - scădere în greutate cu apetit crescut, oboseală, manifestări neurovegetative. Pe de altă parte, nefropatia diabetică mai severă necesită un diagnostic diferențial cu hipotiroidism datorat manifestării edemului, creșterii în greutate, pielii palide, asteno-adinamiei etc.

Procesul de diagnostic este, de asemenea, complicat de impactul diabetului zaharat decompensat asupra nivelurilor de hormoni tiroidieni inerente bolilor mai severe ale sistemului extratiroidian. Modificările tipice includ T3 seric scăzut datorită alterării conversiei extratiroidiene a T4 în T3; T4 seric scăzut datorită legării reduse a proteinelor; TLC seric inadecvat. În practică, tratamentul tirostatic al TLC scăzut este adesea inițiat incorect, fără a evalua geneza extratiroidiană. Studiul anticorpilor tiroidieni, incl. Receptorul TLC, ajută la evaluarea prezenței și a tipului de proces autoimun concomitent al glandei tiroide.

Tratamentul cu metformină și funcția tiroidiană
Metformina este un agent antihiperglicemic oral, medicamentul ales pentru tratamentul T2HD, care este, de asemenea, luat în considerare în T1HD în combinație cu insulina. Metformina acționează în principal prin inhibarea gluconeogenezei hepatice și glicogenolizei. În studiile experimentale, s-a constatat că metformina contracarează efectele T3 la nivel hipotalamic [17,18]. La animalele experimentale (șobolani), s-a constatat că metformina traversează bariera hematoencefalică, iar concentrațiile sale în hipotalamus au corespuns nivelurilor sale plasmatice [19].

Dovezile se acumulează deja, deși la grupuri mai mici de pacienți, că metformina inhibă TLC la niveluri subnormale fără dovezi de hipertiroidism sau modificări ale FT4 și FT3 [17]. În studiile prospective la pacienții cu diabet zaharat și hipotiroidism în cadrul tratamentului stabil de substituție cu L-tiroxină, TLC a scăzut semnificativ față de momentul inițial cu trei luni de administrare a metforminei și s-a inversat după întreruperea tratamentului [20,21]. Un studiu recent efectuat la 66 de pacienți cu noduli benigni tiroidieni a arătat că metformina a redus semnificativ dimensiunea nodulilor la pacienții cu rezistență la insulină - în decurs de 6 luni de la tratament în paralel cu scăderea TLC, nodurile au scăzut în volum cu 30% cu monoterapie cu metformină și 55% când se adaugă metformină la o doză stabilizată de L-tiroxină [22].

Studiile acumulatoare au demonstrat un efect supresiv al metforminei asupra secreției TLC la pacienții hipotiroidieni, aparent independent de tratamentul T4, care nu modifică profilul secreției hormonului tiroidian. Revenirea la nivelurile inițiale de TLC are loc la 3 luni după întreruperea metforminei. Mecanismele acestui efect al metforminei sunt încă discutabile, există o serie de ipoteze care trebuie clarificate.

Concluzie
Disfuncția tiroidiană este relativ frecventă la pacienții cu diabet zaharat și poate provoca complicații metabolice semnificative. Prin urmare, toți diabeticii necesită screening pentru anomalii în producția de hormoni și starea autoimună a glandei tiroide. Testarea TLC este instrumentul ales pentru un astfel de screening. În diabetul zaharat autoimun (T1HD), se recomandă și testarea anticorpilor tiroidieni. În prezența acestora, este necesară monitorizarea anuală a TLC. Dacă nu este detectată nicio boală tiroidiană autoimună, TLC poate fi monitorizată la fiecare 2-3 ani. În T2ZD TLC este testat în momentul diagnosticului și la valori normale este monitorizat cel puțin o dată la 5 ani.