E. Vuchkova

metabolismului lipoproteinelor

Clinica de Pediatrie, Spitalul Universitar „Lozenets”

Dislipidemiile în copilărie sunt o problemă oarecum neglijată, adesea diagnosticată târziu și tratată inadecvat. Problemele screeningului lipidic de rutină la copii, efectul pe termen lung al inițierii timpurii a terapiei pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare și reacțiile adverse la această vârstă rămân controversate [1].

În ultimele decenii, a existat o legătură semnificativă între ateroscleroză în adolescență și creșterea riscului cardiovascular. Tulburările lipidice pot fi în general împărțite în cele de natură moștenită (primare) și cele dobândite ca urmare a unei alte boli (secundare).

Scopul acestei revizuiri este de a analiza pe scurt (datorită amplitudinii subiectului) diferitele clase de hiperlipidemie și, mai precis, hipercolesterolemie primară.

Clasificare

Conform clasificării Friedrickson, dislipidemiile sunt împărțite în cinci clase principale, Tabel. 1, deoarece cele mai frecvente încălcări sunt de tipul ІІА, ІІВ și ІѴ.

Masa. 1. Clasificarea Friedrickson

Fenotip Niveluri ridicate de Lipide practic crescute Frecvență
Eu Chilomicroni TG Rareori
IIA LDL LDL-C De multe ori
IIB LDL și VLDL LDL-C, TG De multe ori
III IDL și reziduuri TC, TG Rareori
IV VLDL TG De multe ori
V Chilomicroni și VLDL TG Neclar

Dislipidemiile pot fi, de asemenea, clasificate în funcție de tulburarea de bază a metabolismului lipoproteinelor (valorile sunt prezentate în Tabelul 2), iar aici se găsesc șapte categorii:

Tulburări ale metabolismului lipoproteinelor cu densitate ridicată (LDL-C) din cauza modificării activității receptorilor LDL (LDL-R):

  • hipercolesterolemie familială;
  • defect de ligand familial al Apo-B 100.

Tulburări ale metabolismului LDL-C datorate supraproducției VLDL/IDL/LDL:

  • hiperlipidemie combinată familială.

Tulburări ale metabolismului LDL-C din cauza scăderii producției de VLDL/IDL/LDL (tulburări cu LDL redus):

  • abetalipoproteinemie;
  • hipobetaproteinemie - poate fi primară sau secundară datorită anemiei, disproteinemiei, hipertiroidiei, limfangiectaziei intestinale cu malabsorbție, infarct miocardic, infecții severe și traume;
  • hipobetalipoproteinemie familială;
  • hipobetalipoproteinemie homozigotă;
  • retenție afectată de chilomicron.

Tulburări cauzate de scăderea catabolismului lipoproteinelor bogate în trigliceride:

  • tulburări ale trigliceridelor importate exogen - cele mai severe hipertrigliceridemii se datorează unui defect sau lipsei lipoproteinelor lipazice (LPL);
  • mutații în APOC-II;
  • glicozilfosfatidilinozitol - HDL BP-1 (proteină de legare) - GPIHBP1;
  • Mutații ApoA-та;
  • deficit de lipază hepatică (HL).

Tulburări familiale ale metabolismului HDL - primare:

  • hipoalphalipoproteinemia familială;
  • mutații în ApoA-I;
  • Mutații ABCA1, incl. Boala Tanger;
  • Deficitul LCAD, precum și tulburările familiale severe cu niveluri ridicate de colesterol HDL și riscul redus de BCV: deficit de CETP și hiperalfalipoproteinemie familială.

Sunt incluse, de asemenea, defecte ale receptorului Scavenger (clasa B, tip 1), deficit de lipază endotelială (EL);

Niveluri ridicate de Lp (a).

Masa. 2. Valorile lipidelor plasmatice și lipoproteinelor în copilărie.

Categorie limită normală ridicată mică mmol/l
TC ˂ 4,39 4,39 - 5,14 ˃5,15
LDL –C ˂ 2,59 2,60 - 3,33 ˃3,34
Non HDL-C ˂ 3,18 3,18 - 3,69 ˃3.70
ApoB ˂ 2,32 2,32 - 2,81 ˃2,82
Tg
0-9 ani. ˂ 1,90 1,91 - 2,56 ˃2,57
10-19 ani. ˃ 2,31 2,32 - 3,33 ˃3,3
Apo A-1 ˃ 3,10 2,84 - 3,10 ˂ 2,84
HDL-C 1,16 0,90 - 1,16 ˂0,90


Valorile scăzute și ridicate corespund percentilelor 5 și 95, iar pentru HDL - C și ApoA-1 valorile percentilei 10 sunt 1,16 mmol/l și respectiv 2,97 mmol/l.

În 2014, au fost publicate rezultatele studiului european la scară largă IDEFICS, care acoperă aproximativ 17.000 de copii cu vârste cuprinse între 2-10,9 ani, și au fost dezvoltate curbe lipidice percentile pentru sexul și vârsta respectivă [3].

Hipercolesterolemie

Hipercolesterolemia familială este cea mai frecventă tulburare moștenită a metabolismului lipoproteinelor cu o frecvență de 1/300 până la 1/500. Purtătorii heterozigoți sunt copii fără abateri vizibile de statut, la 5-10% dintre ei în tendonul al doilea deceniu se observă xantomele lui Ahile, iar îngroșarea mediilor intime carotide poate fi vizualizată de la vârsta de 8-10 ani. Acestea sunt deseori depistate pentru un părinte cu un eveniment cardiovascular precoce cu niveluri de LDL-C peste 5,94 mmol/l (la medii acceptate de 2,8 mmol/l), [5].

Probabilitatea purtătorului homozigot este de 1/1 milion, cu niveluri plasmatice de colesterol total (TC) cuprinse între 15 și 25 mmol/l. Copiii afectați au xantome plantare de la aproximativ 5 ani, în special între degetele de la picioare și mâini, genunchi, fese și dezvoltă stenoză aortică supravalvulară severă și eveniment cardiovascular de obicei în a doua decadă.

Tratamentul purtătorilor heterozigoți include:

Dietă cu conținut scăzut de grăsimi (în special grăsimi trans), care scade LDL-C cu aproximativ 5-10%.

Aportul de fitosteroli și stanoli, care reduc absorbția colesterolului cu încă 5-10%.

Medicamente de primă alegere majoritatea copiilor au statine cu doze mari în combinație cu sechestranți biliari sau ezetimib.

Adesea, nivelurile trigliceridelor sunt, de asemenea, crescute datorită absorbției scăzute a lipoproteinelor intermediare (IDL) datorită activității reduse a LDL-R. HDL-C poate fi coborât, la limită sau normal.

Tratamentul dislipidemiilor familiale este dificil, de lungă durată, adesea cu succes nesatisfăcător. Mai multe clase de medicamente sunt aprobate în copilărie și aplicarea lor necesită atenție și monitorizare adecvată.

Terapia include, de asemenea: afereză LDL săptămânală, în unele cazuri transplant hepatic, terapie genetică, precum și utilizarea unor medicamente relativ recent aprobate - mipomersen (inhibitor antisens al sintezei apoB sub formă injectabilă), lomitapidă (inhibitor de trigliceride microsomale, transfer de proprotein convertază de transfer - subtilizină/kexin tip 9 (PCSK9);

Hiperlipidemiile secundare necesită o abordare individuală în funcție de cauza care stă la baza. Nivelurile scăzute de colesterol sunt observate în deficiența de 7-dehidrocolesterol-δ-7 reductază (sindrom Smith-Lemli - Opitz), caracterizată prin retard mental și tulburări de diferențiere sexuală.

Există boli în care există tulburări ale activității LDL-R, cu prezența xantomelor plantare, tendinoase, tuberoase - de ex. forma dominantă de disbetalipoproteinemie. Dislipidemia secundară care apare însoțită de xantome apare la un pacient cu ciroză hepatică, sindrom Alazil, mielom, sindrom Wallman, atrezie biliară congenitală.

Alte boli cu fenotip clinic de dislipidemie IIA și IIB includ: hipotiroidism, sindrom nefrotic, diabet zaharat. Hipotiroidismul a scăzut expresia LDL-R hepatică, rezultând niveluri crescute ale LDL-C datorită clearance-ului scăzut al LDL.

În sindromul nefrotic, producția de lipoproteine ​​este de obicei crescută, probabil compensarea hipoalbuminemiei.

În diabetul zaharat există glicarea Apo-B și sinteza crescută a VLDL, ceea ce duce la o creștere a LDL-C.

Hipertrigliceridemia de tip I poate apărea adesea la copiii cu obezitate, diabet sau ambele. În diabetul de tip 1, hipertrigliceridemia apare ca urmare a deficitului absolut de insulină, în timp ce în diabetul de tip 2 și obezitate principala cauză este rezistența la insulină, uneori combinată cu un deficit relativ de insulină.

Hipertrigliceridemia poate fi cauzată și de alte cauze ale rezistenței la insulină, cum ar fi bolile renale și hepatice, consumul de alcool, endocrinopatiile (Cushing, hipotiroidismul), medicamentele (corticosteroizii, hormonul de creștere, androgeni, tiazide, beta-blocante proteinacee).

La fel ca insulina, hormonii tiroidieni reglează activitatea lipoproteinei lipazei, iar în hipotiroidism este redusă de trigliceride crescute. Combinația dintre fenotipul de tip II și HDL-C scăzut (hipoalphalipoproteinemia) este un semn tipic al sindromului metabolic.

In concluzie

Tulburările lipidice descrise demonstrează eterogenitatea dislipidemiilor și numeroasele cauze diferite care le determină. Cu o intervenție timpurie și un tratament consecvent și pe termen lung, riscul de accidente vasculare timpurii este redus, iar calitatea vieții pacienților adulți este semnificativ îmbunătățită.