Kolarova-Yaneva N., V. Nedkova
MU-Pleven, Clinica pentru copii, Spitalul Universitar „Dr. G. Stranski”, Pleven

boala reflux gastroesofagian

Refluxul gastroesofagian (GER) se caracterizează prin trecerea involuntară a conținutului gastric în esofag printr-un sfincter esofagian inferior care se închide incomplet.

Refluxul gastroesofagian fiziologic progresează spre boala de reflux gastroesofagian atunci când regurgitația crește în frecvență, intensitate și este asociată cu alte simptome precum neliniște, refuzul de a mânca, hematemeza.

Refluxul persistent, datorat diferiților factori patologici, duce adesea la simptome clinice evidente (episoade de reflux, vărsături, dureri abdominale recurente) și este asociat cu boala de reflux gastroesofagian (GERD) [4]. .

Regurgitația frecventă după vârsta de trei luni a fost identificată ca un factor de risc pentru dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian în copilărie [8]. .

Datele din studiile epidemiologice stabilesc o incidență a bolii de reflux gastroesofagian de 2-8% între vârstele de 3-17 ani [5,11]. După introducerea măsurării pH-ului pe 24 de ore, incidența bolii de reflux ajunge la 30 până la 52% [10] .

Etiologia refluxului gastroesofagian este multifactorială - crește aciditatea gastrică, modificări ale barierei mucoase a esofagului și reactivitate modificată a căilor respiratorii [6,7] .

În mod normal, gradientul de presiune din sfincterul esofagian inferior este mai mare decât cel al stomacului și al restului esofagului, ceea ce previne regurgitarea. Cel mai adesea, presiunea scade după ce a mâncat și crește în timpul somnului.

Cauzele refluxului persistent sunt asociate cu presiune scăzută în sfincterul esofagian inferior, variații anatomice ale lungimii esofagului sub diafragmă, golire gastrică întârziată și aciditate crescută, hernie hiatică, presiune intraabdominală crescută [9]. .

Cele mai recente linii directoare elaborate de Societatea Nord-Americană de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție subliniază importanța distincției între GER și GERD, pentru a aplica o abordare adecvată tratamentului la copiii din diferite grupe de vârstă care necesită tratament conservator de către un medic pediatru și gastroenterolog pediatric. [1] .

Modificările stilului de viață sunt subliniate ca terapie de primă linie atât în ​​GER cât și în GERB, în timp ce terapia medicamentoasă este recomandată numai la copiii cu GERD.

Se recomandă intervenția chirurgicală la copiii cu risc de complicații care pun viața în pericol din GERD [1] .

Factori de risc pentru GERB:

  • Predispozitie genetica.
  • Supraponderalitatea și obezitatea.
  • Fumatul pasiv - fumul de tutun reduce tonul sfincterului inferior, iar radicalii liberi de oxigen liber și mediatorii chimici afectează mucoasa gastrică și perturbă funcțiile de barieră.
  • Alergia la proteinele din laptele de vacă - eliminarea laptelui din dietă și provocarea simptomelor după reintroducere confirmă diagnosticul.
  • Eradicarea cu pilic Helicobacter.

Semnele clinice ale GER la sugari sunt destul de nespecifice și includ creșterea în greutate nesatisfăcătoare, plâns persistent, neliniște, tulburări de somn, dureri abdominale, sughițuri, insuficiență frecventă („simptom de pernă umedă”), aspirație și simptomul lui Sandifer. Complicațiile la sugarii prematuri includ o curbă de greutate nesatisfăcătoare, complicații pulmonare, cum ar fi pneumonia de aspirație, apneea obstructivă în somn, laringospasmul și/sau apneea de somn centrală sau obstructivă prin stimularea chemoreceptorilor laringieni [2]. .

Copiii prematuri au adesea apnee, bradicardie, desaturare și episoade de reflux gastroesofagian, dar 9% din episoadele GER sunt asociate cu simptome cardiorespiratorii. Studiile care leagă GER de apnee descriu apneea pe termen scurt (5 secunde).

Deși numărul absolut de apnee, episoade de desaturare și bradicardie variază considerabil, un studiu realizat de J Di Fiore și colab. a arătat o incidență de 3% a evenimentelor adverse precedate de GER [3] .

Alte simptome extraesofagiene includ eroziuni dentare, faringită, sinuzită, otită medie frecventă.

Pacienții pot fi descriși clinic ca urmare a simptomelor sau caracteristicilor endoscopice ale mucoasei esofagiene. GERD este asociat cu tulburări esofagiene și complicații găsite în endoscopie, inclusiv esofagită de reflux, strictură peptică și, rareori, esofagul Barrett și adenocarcinomul.

Refluxul persistent, datorat diverșilor factori patologici, duce adesea la simptome clinice evidente și este asociat cu boala de reflux gastroesofagian (GERD) la copiii mai mari - refuzul de a mânca, creșterea slabă în greutate, disfagia, hematemeza și dezvoltarea esofagitei hemoragice.

Copiii cu boli neurologice și genetice și atrezie esofagiană prezintă un risc crescut de GERD, iar diagnosticul este confirmat în 70% din cazurile care necesită tratament medical și chirurgical.

Deoarece GERD are un impact negativ grav asupra dezvoltării, creșterii și sănătății fizice și mentale a copiilor, diagnosticul precoce și tratamentul eficient pot reduce semnificativ morbiditatea și mortalitatea.

GERD a fost, de asemenea, asociată cu infecții respiratorii recurente, astm bronșic și sindromul morții subite cardiace la copil [4] (Tabelul 1).

Tabelul 1: Simptome frecvente ale GERD la diferite grupe de vârstă

Până la 1 an

După vârsta de 1 an/adolescenți

Creștere în greutate

Dureri abdominale, senzație de „arsuri la stomac”

Sindrom dispeptic superior

Tulburari de somn

Simptome ale tractului respirator superior (afonie)

Diagnosticul GERD:

Istorie și examinare fizică

  • Radiografia cu contrast de bariu a evidențiat anomalii anatomice, dar nu a furnizat informații despre gravitatea GERD sau gradul de inflamație a mucoasei esofagiene la pacienții cu esofagită de reflux.
  • Monitorizarea pH-ului esofagian determină frecvența și durata expunerii esofagului la acidul clorhidric. Metoda este deosebit de valoroasă pentru manifestările atipice de reflux, cum ar fi tuse cronică, dificultăți de respirație. Măsurarea pH-ului pe 24 de ore a analizat numărul de episoade de reflux care durează mai mult de 5 minute, durata celui mai lung reflux (fracție cu un pH de 5%) și indicele de reflux - numărul de regurgitații pe 1 oră [10] .
  • Testul inhibitorului pompei de protoni - utilizat între 4-6 săptămâni la copiii mai mari. Există o îmbunătățire a simptomelor clinice.
  • Endoscopie - potrivit pentru diagnosticarea esofagitei de reflux, a infecției cu Helicobacter pylori. Biopsia esofagiană permite diferențierea diagnosticului de GERD cu esofagită eozinofilă, esofagită infecțioasă, boala Crohn sau esofagul Barrett [11,12] .

Modificările stilului de viață sunt subliniate ca terapie de primă linie atât în ​​GER cât și în GERB, în timp ce terapia medicamentoasă este recomandată numai la copiii cu GERD.

Se recomandă intervenții chirurgicale la copiii cu risc de complicații care pun viața în pericol din GERD [1] .


Schimbarea stilului de viață

Se aplică modificări dietetice, starea anti-reflux, expunerea limitată a copiilor la fumul de tutun, reducerea greutății la copiii obezi. Dieta include alimente mai mici, cu o consistență mai densă, care conțin mai mulți acizi grași cu lanț mediu în detrimentul acizilor grași cu lanț lung, alimente hipoalergenice. Adăugarea de alimente îngroșătoare, cum ar fi terci de orez sau lapte antireflux, reduce volumul și frecvența regurgitării.

Dieta copiilor mai mari exclude aportul de cofeină, ciocolată, alimente picante și băuturi carbogazoase.

Utilizarea formulelor și hidrolizaților hipoalergenici, care reduc manifestările clinice, este adesea recomandată copiilor cu vârsta de până la 1 an cu GERD [1]. .


Tratamentul medicamentos

Se recomandă medicamente care suprimă secreția gastrică și protejează mucoasa esofagului de aciditatea gastrică - antagoniști ai receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni și antiacizi. De asemenea, sunt utilizate medicamente care cresc tonusul sfincterului esofagian inferior, clearance-ul esofagian și motilitatea gastrică.

Prima alegere sunt antagoniștii receptorilor de histamină-2 (H2 RA) și, în absența unui efect terapeutic, inhibitorii pompei de protoni (IPP). Tratamentele alternative includ pornirea cu doze mari de inhibitori ai pompei de protoni, cu reducerea treptată a dozei și administrarea cu antagoniști ai receptorilor H2.

Antagoniștii receptorilor H2 și inhibitorii pompei de protoni suprimă secreția de acid clorhidric, iar antiacidele neutralizează doar acțiunea acestuia.

Antiacidele sunt mai puțin utilizate la copii din cauza riscului de toxicitate a aluminiului, deși conduc la o ameliorare mai rapidă a simptomelor.

Se consideră că antagoniștii receptorilor H2 sunt mai eficienți în formele ușoare până la moderate de GERD la copii, dar tahifilaxia și recurența se dezvoltă rapid. Inhibitorii pompei de protoni suprimă mai rapid secreția de acid clorhidric în stomac și contribuie la recuperarea mai rapidă și mai completă a mucoasei esofagiene în esofagita erozivă. Inhibitorii pompei de protoni sunt utilizați la copii cu vârsta peste un an la o doză de 1 mg/kg/zi. [13] .

Utilizarea medicamentelor procinetice accelerează motilitatea tractului gastro-intestinal, crește tonusul sfincterului inferior și clearance-ul esofagian. Tratamentul chirurgical se aplică în caz de eșec al terapiei medicamentoase.