Definiție

· Termenul Guta descrie o serie de boli, inclusiv hiperuricemie, o recurență a atacurilor de artrită acută asociate cu depunerea cristalelor de urat monosodic în leucocitele lichidului sinovial, țesuturilor și interstitiului renal. În plus, este disponibilă litiaza uratică

gută acută

· Hiperuricemia poate fi o afecțiune asimptomatică în care singura anomalie este o concentrație crescută de acid uric în sânge, dar aceasta la rândul său crește riscul apariției gutei.

Fiziopatologie

· La om, acidul uric este produsul final al descompunerii purinelor. Nu are o semnificație fiziologică cunoscută și se referă la deșeurile de metabolism. Mărimea bazinului de urate din corpul unui pacient cu gută este de câteva ori mai mare decât la persoanele sănătoase. Această acumulare poate fi cauzată fie de supraproducție, fie de scăderea excreției de acid uric

· Purinele din care se formează acidul uric au 3 surse: (1) purinele dietetice; (2) conversia acizilor nucleici tisulari în purine și (3) sinteza de novo a bazelor purinice

· Anomaliile în sistemele enzimatice purinice care reglează metabolismul purinelor pot duce la supraproducție de acid uric. Activitatea crescută a FOSFORIBOSIL FOSFATAZEI SINTETAZĂ duce la concentrații crescute de fosforibosil fosfatază, care este un factor determinant cheie în formarea acidului uric. Pe de altă parte, deficiența de hipoxantină-guanină fosforibosil transferază are ca rezultat și supraproducția acidului uric. Ultima enzimă este responsabilă pentru conversia guaninei în acid guanilic și a hipoxantinei în acid inosinic. Aceste două conversii necesită fosforibosil fosfatază sintetază. Deficitul de hipoxantină-guanină fosforibosil transferază duce la creșterea metabolismului guaninei și al hipoxantinei la acidul uric, iar absența completă a acestei enzime are ca rezultat dezvoltarea sindromului Lesch-Nyhan în copilărie (coreoatetoza, retard mental, retard mental și retard mental).)

· Acidul uric se poate forma și datorită descompunerii crescute a aminoacizilor tisulari, de exemplu în bolile mieloproliferative și limfoproliferative. Medicamentele citotoxice utilizate pentru tratarea acestor boli duc, de asemenea, la creșterea producției de acid uric datorită lizei celulelor tumorale.

· Aportul crescut de purine dietetice joacă un rol important în generarea hiperuricemiei în absența altor tulburări patologice în corpul pacientului.

· Aproximativ 2 \ 3 din acidul uric format în organism este eliminat prin urină, restul de 1 \ 3 este eliminat prin sistemul digestiv după degradarea enzimatică de către bacteriile din colon. Abaterile în excreția de urat sub rata la care se formează acidul uric duc la hiperuricemie și la creșterea fondului de urate din corpul pacientului.

· Medicamentele care reduc eliminarea uratului de acid uric și prin modularea transportului său tubular includ: diuretice, etanol, acid nicotinic, salicilați, levodopa, etanbutol, pirazinamidă, ciclosporină și medicamente citotoxice

· Producția medie de urat în organism este de 600-800 mg acid uric/zi, iar excreția urinară este solidă aproximativ 600 mg/zi, pacienții care excretă mai mult de 600 mg/zi după 3-5 zile de dietă fără purine sunt definiți ca SUPROPRODUCĂTORI, iar pacienții care în aceleași condiții sunt excretați sub 600 mg/zi sunt definite ca SECRETARE INADECVATE

· Depunerea cristalelor de urat în lichidul sinovial are ca rezultat dezvoltarea unui proces inflamator care angajează mediatori chimici care provoacă vasodilatație, permeabilitate vasculară crescută, activare a complementului și activitate chimiotactică a leucocitelor polimorfonucleare. Fagocitoza cristalelor urotice de către leucocite are ca rezultat liza rapidă și eliberarea enzimelor citoplasmatice proteolitice. Prin urmare, din punct de vedere clinic reacția inflamatorie este însoțită de dureri articulare intense, roșeață, eritem și umflături.

· Nefrolitiaza urată apare la aproximativ 10-25% dintre pacienții cu gută. Factorii predispozanți includ secreția excesivă de acid uric renal, prezența de urină acidă și foarte concentrată

· În nefropatia acută a uratului, insuficiența renală acută se dezvoltă ca urmare a blocării urinare secundare precipitațiilor masive de acid uric în tubulii și uretere renale. Sindromul este bine recunoscut și se observă în principal la pacienții cu boli mieloproliferative sau limfoproliferative ca urmare a lizei celulare maligne masive și intense, care se observă în principal la începutul chimioterapiei. Nefropatia renală cronică se dezvoltă ca urmare a depunerii cronice a cristalelor de urat în parenchimul renal

· Tofii pielii sunt de obicei o expresie a gutei avansate. Locația lor cea mai obișnuită se află pe tendonul lui Ahile, baza degetelor de la picioare, helixul urechii, bursa olecra, încheieturile mâinilor și mâinile.

Prezentare clinică

· Vechiul atac al artritei gutoase se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a durerii extraarticulare, umflarea și inflamația aseptică. Atacul afectează inițial doar o articulație (cel mai frecvent prima articulație metatarsofalangiană) și apoi gleznele, încheieturile, genunchii sau degetele. Atacurile încep mai ales noaptea, iar pacientul se trezește cu dureri severe. Articulațiile afectate sunt eritematoase, calde și umflate. Există adesea febră și leucocitoză. Atacurile netratate durează 3 până la 14 zile după care se termină de la sine și se dezvoltă recuperarea spontană.

· Convulsiile se pot dezvolta fără prezența factorilor de stres și după expunerea la stres, traume sau consum de alcool și mai rar după o infecție sau o intervenție chirurgicală sau un tratament agresiv al hiperuricemiei

Diagnostic

· Diagnosticul definitiv necesită aspirarea lichidului sinovial din articulația afectată și identificarea cristalelor intracelulare de urat monosodic monohidrat în leucocitele lichidului sinovial

· Când nu este posibil dintr-un motiv sau altul să se efectueze aspirația lichidului sinovial, diagnosticul se face pe baza datelor clinice, precum și a răspunsului bun la simptomele terapiei specifice.

Terapie

Scopul terapiei este de a pune capăt unui atac acut de gută; pentru a preveni atacurile recurente de artrită gută și, în al treilea rând, pentru a preveni complicațiile bolii cauzate de depunerea cristalelor de urat în țesuturi.

Tratamentul artritei gută acută

Terapia non-farmacologică

· Pacientul este sfătuit să reducă aportul de alimente bogate în purine, să evite alcoolul și să bea mai multe lichide și, eventual, să slăbească.

· Completați restul articulației afectate timp de 1-2 zile, aplicând gheață pe articulație

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

· AINS sunt principala terapie pentru artrita gută acută datorită toxicității lor minime (cu utilizare pe termen scurt) și a efectului terapeutic excelent în această indicație. În prezent există puține dovezi că un AINS este mai eficient decât altul în tratamentul artritei gută acută, dar FDA a aprobat până acum doar 3 reprezentanți ai acestei clase de medicamente, și anume: (1) Indometacină - 25 sau 50 mg \ 4 ori pe zi timp de 3 zile, apoi 50 mg \ 12 ore pentru alte 4 până la 7 zile; (2) Naproxen - 500 mg \ 12 ore timp de 3 zile, apoi 250-500 mg \ zilnic pentru încă 3-7 zile și (3) Sulindac - 200 mg \ 12 ore timp de 7-10 zile

· Terapia trebuie să înceapă cu doza maximă de medicament aprobată pentru tratamentul gutei și să continue în aceeași doză încă 24 de ore după ce inflamația dispare, care apare de obicei în 48-72 de ore, urmată de o reducere treptată a dozei. Rezolvarea completă a atacului acut apare de obicei între a 5-a și a 8-a zi de tratament

· Principalele efecte secundare sunt de la nivelul tractului gastro-intestinal (gastrită, sângerare, perforație); din partea SNC (funcții cognitive afectate, cefalee, amețeli); rinichi (necroză papilară, scăderea clearance-ului creatininei) și din partea sistemului cardiovascular (retenție de lichide, agravarea insuficienței cardiace existente și creșterea tensiunii arteriale)

· Deși riscul de a dezvolta toxicitate gastro-intestinală nu este mare la pacienții adulți și cu risc crescut, este de dorit să luați AINS concomitent cu un inhibitor al pompei de protoni.

· AINS trebuie utilizate cu precauție deosebită la pacienții care suferă de: hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență renală, boală ulcerului peptic, insuficiență cardiacă și pacienți tratați cu anticoagulant.

· Eficacitatea și siguranța AINS inhibitorii COX-2 nu depășește pe cea a altor reprezentanți ai acestei clase de medicamente, pe de o parte, și, pe de altă parte, sunt medicamente scumpe, iar avantajul lor declarat în ceea ce privește toxicitatea gastrointestinală mai mică nu este un argument în favoarea utilizării.deoarece tratamentul artritei gută acută nu este un proces lung

Colchicină

· Colchicina este un medicament antimitotic care este extrem de eficient în tratamentul artritei gută acută - are un raport benefic/toxicitate scăzut. Dacă terapia cu colchicină începe în primele 24 de ore de la debutul atacului, majoritatea pacienților simt ușurare în primele ore după administrarea medicamentului. Succesul terapeutic a scăzut odată cu administrarea ulterioară a colchicinei

· Colchicina orală are o toxicitate gastro-intestinală dependentă de doză (greață, vărsături și diaree), care apare la 50-80% dintre pacienți înainte ca guta să dispară. Alte reacții adverse includ: neutropenia și neuromiopatia axonală, care se agravează dacă pacienții iau în același timp alte medicamente miopatice, cum ar fi statinele. Colchicina nu trebuie utilizată concomitent cu antibiotice macrolide (în special claritromicină) deoarece concentrația plasmatică a clochicinei este potențată sau crescută. Toxicitatea sa dezvoltă cel mai adesea agranulocitoză

· Utilizarea Colchicinei trebuie rezervată pacienților care nu răspund la AINS sau au contraindicații pentru utilizarea acestora.

· Doza inițială de Colchicină este de 1 mg, urmată de administrarea a 0,5 mg la fiecare 1 oră până la o doză zilnică maximă de 8 mg sau până când atacul de gută acută este controlat.

· Administrarea parenterală a colchicinei nu este recomandată din cauza dezvoltării rapide a reacțiilor adverse de mai sus, plus dezvoltarea insuficienței renale și a hepatotoxicității. Cu toate acestea, dacă clinicianul încetează să mai administreze formularea parenterală de colchicină, doza inițială recomandată este de 2 mg intravenos (dacă funcția renală este normală) diluată în 20 ml de clorat de sodiu 0,9% (dacă există extravazare, se dezvoltă de obicei necroză tisulară), administrarea inițială poate fi urmată de încă 1 mg \ 6 ore, de asemenea, intravenos, dar nu mai mult de 4 mg \ 24 de ore cu administrare parenterală

Corticosteroizi

· Corticosteroizii pot fi utilizați și pentru tratarea artritei gută acută, dar utilizarea lor este rezervată acelor pacienți care nu au răspuns la AINS sau au contraindicații la utilizarea lor. O altă indicație pentru utilizarea corticosteroizilor este implicarea subacută multi-articulară

· Se recomandă utilizarea pe cale orală a corticosteroizilor în doză de 30 până la 60 mg prednisolon sau echivalent prednisolon, timp de 3-5 zile, după care doza este redusă treptat, cu o doză de întreținere de 5 mg echivalent prednisolonă administrată pentru alte 10-14 zile.

· O singură injecție intramusculară de corticosteroizi de lungă durată, cum ar fi dexametazona sau acetat de metilprednisolon, este utilizată ca alternativă la corticosteroizii orali, dacă pacientul nu este în măsură să le administreze pe cale orală.

· Administrarea musculară de hexacetonidă de triamcinolonă în doză de 20 până la 40 mg pe zi poate fi benefică dacă artrita gută a afectat mai multe articulații

· Aplicarea hormonului adrenocorticotrop în formă de gel pentru aplicare topică în doză de 60-80 unități \ 6 ore poate fi utilizată și timp de 2-3 zile. Această terapie trebuie rezervată pacienților la care există contraindicații pentru terapia de primă linie, și anume utilizarea AINS (insuficiență cardiacă, CKD și boli gastrointestinale).

Terapia profilactică a gutei

· Terapia profilactică nu este inițiată dacă excreția urinară a acidului uric nu depășește 1000 mg \ 24 ore și \ sau concentrația de urat în sânge nu este foarte mare

· Cu toate acestea, dacă nivelurile de acid uric plasmatic sunt ridicate și/sau excreția urinară depășește 1000 mg \ 24 de ore, terapia profilactică începe imediat după ce atacul de gută acut a fost controlat.

Colchicină

· Aici este administrat în doze orale mici de 0,5 mg \ 12 ore și este eficient pentru prevenirea artritei recurente, mai ales dacă pacientul are deja tufi ai pielii. Utilizarea acestuia este întreruptă atunci când pacientul este asimptomatic timp de 12 luni

Terapia de scădere a acidului uric
Inhibitori de xantină oxidază

· Alopurinolul și principalul său metabolit (oxipurinol) sunt inhibitori ai xantin oxidazei. Datorită perioadei de înjumătățire plasmatică îndelungată a medicamentului și a principalului său metabolit activ farmacologic, Allopurinol poate fi administrat o dată pe zi. Terapia începe cu o doză de 100 mg/zi, crescând cu 100 mg după o săptămână până la atingerea dozei standard de 300 mg pe zi, deși uneori, deși rar, sunt necesare doze de 600 sau 800 mg/zi. Doza este redusă la pacienții cu BCR (200 mg/zi dacă clearance-ul creatininei este sub 60 ml/min și până la 100 mg/zi dacă clearance-ul este sub 30 ml/minut)

· Alopurinolul este medicamentul de primă alegere dacă pacientul care suferă de gută are litiază uratică sau funcție renală afectată, precum și la pacienții cu boli mieloproliferative sau limfoproliferative care au nevoie de acest medicament, care trebuie administrat înainte de inițierea terapiei citotoxice.

· Principalele efecte secundare ale Allopurinol sunt roșeață/urticarie a pielii, leucopenie, toxicitate gastro-intestinală, cefalee. Sindromul de hipersensibilitate alopurinol caracterizată prin: febră, eozinofilie, dermatită, vasculită și disfuncție hepato-renală

Medicamente uricosurice

· Probenicid și Sulfinpyrazone crește clearance-ul renal al acidului uric prin inhibarea reabsorbției tubulare renale. Aceste preparate trebuie utilizate numai cu secreție scăzută de acid uric documentată. Terapia se începe în doze mici pentru a evita stimularea nefolitiazei uratice. Se recomandă alcalinizarea simultană a urinei în timpul administrării acestor preparate

· Probenicidul se administrează inițial într-o doză de 250 mg \ 12 ore timp de 7 până la 14 zile, apoi doza este crescută la 500 mg \ 12 ore, doza zilnică maximă este de 2 grame

· Doza inițială de Sulfinpyrazone este de 50 mg \ 12 ore timp de 3-4 zile, urmată de creșterea dozei la 100 mg \ 12 ore, doza zilnică maximă fiind de 800 mg

· Efectele secundare ale terapiei uricosurice sunt toxicitatea gastro-intestinală, roșeața pielii și hipersensibilitatea. A nu se utiliza la un nivel de clearance al creatininei sub 50 ml/minut, precum și la pacienții cu supraproducători de acid uric