Hernia hiatală este intrarea organelor abdominale în piept prin deschiderea hiatală a diafragmei, prin care trece în mod normal doar esofagul.

hernia

În anumite circumstanțe, deschiderea hiatală a diafragmei se dilată și stomacul, colonul și alte organe abdominale pot pătrunde în piept. Deși existența herniei hiatale a fost descrisă în primele texte medicale, această afecțiune a fost acordată o atenție serioasă doar în secolul trecut, datorită asocierii sale cu boala de reflux gastroesofagian (GERD) și a complicațiilor sale. Există, de asemenea, o legătură între a fi supraponderal și a avea o hernie hiatală. Adesea, nu provoacă plângeri și este descoperit accidental. În cazuri rare, se pot dezvolta complicații care pun viața în pericol.

Cum se formează o hernie hiatală?

Esofagul trece prin hiatul diafragmatic între picioarele diafragmei pentru a ajunge la stomac. Deschiderea diafragmatică are aproximativ 2 cm lungime și este alcătuită din fibrele musculo-aponevrotice ale picioarelor, începând de pe ambele părți ale coloanei vertebrale, trecând în jurul esofagului și alăturându-se centrului tendinos al diafragmei. Dimensiunea hiatului nu este o valoare constantă - se restrânge atunci când crește presiunea intraabdominală, de exemplu - atunci când ridică greutăți sau tuse.

Intrarea (trecerea) esofagului în stomac are loc chiar sub diafragmă sub un unghi acut. Ultimii săi 3-5 cm se numesc sfincterul esofagian inferior (DES). Acest sfincter este doar funcțional, nu anatomic. La măsurarea presiunii în esofag, în această zonă se găsește presiune ridicată. Partea superioară se află în mod normal în zona hiatului, iar partea inferioară - în cavitatea abdominală. Partea abdominală a esofagului este acoperită de un strat fibros de țesut conjunctiv numit ligament freno-esofagian, care fixează DES sub diafragmă. Orice creștere bruscă a presiunii intraabdominale afectează partea abdominală a DES și duce la o creștere a presiunii sfincteriene, prevenind astfel revenirea conținutului gastric la esofag. Revenirea conținutului gastric la esofag se numește reflux gastro-esofagian sau doar reflux. Unghiul acut care se formează între stomac și capătul esofagului (așa-numitul unghi His) acționează ca o supapă și, de asemenea, previne refluxul.

Astfel, compusul gastro-esofagian acționează ca o barieră împotriva conținutului gastric acid printr-o combinație de mecanisme, împiedicând efectul acestuia asupra esofagului. Componentele acestei bariere sunt picioarele diafragmei, DES și unghiul lui His. Prezența unei hernii hiatale compromite bariera antireflux - presiunea în zona DES scade și curățarea esofagului de conținutul acid este afectată. Pacienții cu hernii hiatale au o relaxare tranzitorie mai lungă a DES, mai ales noaptea. Combinația acestor factori crește semnificativ timpul de expunere al acidului clorhidric la mucoasa esofagiană.

Cine suferă de hernie hiatală?

Incidența herniei hiatale crește odată cu vârsta de la 10% la persoanele sub 40 la peste 70% la cei peste 70 de ani. Acest lucru se explică prin pierderea elasticității și slăbirea musculară odată cu vârsta. Cu o scădere a elasticității țesuturilor, articulația gastro-esofagiană nu poate reveni la locația sa normală sub diafragmă după ingestie. Pierderea tonusului muscular în jurul diafragmei poate duce la dilatare. Hernia hiatală este semnificativ mai frecventă la femei. Acest lucru se explică prin forțele care acționează asupra zonei gastroesofagiene în timpul sarcinii și al nașterii. La pacienții cu obezitate morbidă, creșterea presiunii intra-abdominale predispune la trecerea organelor abdominale în piept.

Ce complicații pot apărea atunci când este prezentă o hernie hiatală?

Căptușeala (căptușeala interioară) a stomacului este rezistentă la acid, spre deosebire de căptușeala esofagului. Iritarea prelungită a esofagului din conținutul acid al stomacului poate duce la scurtarea acestuia din cauza fibrozei fibrelor musculare longitudinale și, astfel, poate atrage stomacul spre piept. O altă complicație care rezultă din efectul acidului clorhidric gastric asupra căptușelii esofagului este degenerarea acestuia și dezvoltarea așa-numitului esofag Barrett, care este o afecțiune precanceroasă dovedită.

Herniile hiatale devin mai mari în timp și este posibil ca întregul stomac să intre în piept. Riscul de prindere, volvulus și perforație ajunge la 5%. Aceste complicații sunt potențial letale și necesită tratament chirurgical urgent. Datorită mortalității ridicate asociate cu astfel de complicații, se recomandă un tratament chirurgical planificat la diagnosticarea acestei boli.

Există patru tipuri de hernie hiatală:

Tipul I. Hernia glisantă.
Aceasta este cea mai frecventă hernie hiatală. Peste 90% din cazuri sunt de tipul în care articulația gastro-esofagiană este situată deasupra diafragmei din cauza incompetenței membranei frenofesofagiene. Simptomele acestui tip de hernie sunt aceleași ca și pentru GERD:

  • arzând în spatele sternului
  • regurgitarea substanțelor acide în gură
  • disfagie (în strictură benignă)
  • dureri de spate (ulcere penetrante în esofagul lui Barrett)

Tipul II. Hernia paraesofagiană.
Articulația gastro-esofagiană rămâne intra-abdominală - sub diafragmă și o parte a stomacului, cel mai adesea fundul, trece de-a lungul acesteia și este localizată intratoracic. În aceste cazuri, simptomele sunt asociate cu compresia inimii (palpitații) și a plămânilor (dificultăți de respirație).

Tipul III. Tip mixt.
Articulația gastro-esofagiană împreună cu o parte a stomacului este localizată în piept. Simptomele sunt o combinație de simptome caracteristice tipului I și II.

Tipul IV.
În sacul herniar și, respectiv, în piept, sunt situate pe lângă stomac și alte organe abdominale, cum ar fi colonul, omentul.

Care sunt plângerile herniei hiatale?

Majoritatea pacienților nu au plângeri, dar hernia hiatală predispune la GERD sau agravează simptomele refluxului preexistent. Pacienții pot avea reflux fără o hernie hiatală. Durerea unei hernii hiatale seamănă cu natura și localizarea bolilor de inimă. Adesea, astfel de pacienți au dificultăți de respirație și palpitații, drept urmare sunt examinați și tratați mult timp într-un mod incorect. Nu există o relație clară între mărimea herniei și severitatea simptomelor.

Complicații specifice herniilor hiatale:

  • Complicații esofagiene - sângerări datorate esofagitei, eroziuni superficiale (așa-numitele ulcere ale lui Cameron) sau ulcere mai profunde care duc la anemie cu deficit de fier. Incidența herniilor hiatale mari la pacienții cu anemie feriprivă este de 6-7%.
  • Hemoragiile masive sunt rare, dar pun viața în pericol.
  • Complicații neesofagiene - încarcerare (prindere). Durerea bruscă ascuțită a pieptului și a abdomenului superior, combinată cu greață fără capacitatea de a voma și incapacitatea de a plasa un tub nazogastric, se numește triada Borchardt și este indicativă a acestei complicații. Această afecțiune necesită tratament chirurgical urgent.

Cum este diagnosticat și cum se determină tipul de hernie hiatală?

Se utilizează în principal metode radiologice și endoscopice:

    Radiografia esofagului și a stomacului cu contrast de bariu
    În multe cazuri, herniile hiatale se găsesc întâmplător pe radiografiile toracice cu altă ocazie. Cu toate acestea, utilizarea contrastului de bariu permite o bună orientare anatomică și oferă suficiente informații despre dimensiunea sacului herniar și a defectului. Constatări tipice sunt dilatarea capătului esofagului în herniile de tip I, orificiul hiatal dilatat, prezența pliurilor stomacale deasupra diafragmei și refluxul de contrast cu esofagul. Examinarea contrastului permite diferențierea diferitelor tipuri de hernii

Fibrogastroscopie
În tipul I, diagnosticul se face la trecerea prin partea distală a esofagului, arătând joncțiunea gastroesofagiană și deschiderea diafragmatică de sub aceasta. În tipul II, articulația gastroesofagiană se află la locul său normal, dar după ce fibroscopul trece prin hiatul diafragmatic și se examinează stomacul, o parte din el se vede prolapsând în piept. Examenul endoscopic permite diagnosticarea complicațiilor, cum ar fi esofagita erozivă, ulcerele din hernia hiatală, esofagul Barrett, tumorile.

  • Manometria esofagiană și Ph-metria
    Aceste metode au o sensibilitate redusă la diagnosticul de hernii hiatale, dar oferă informații valoroase despre funcția DES.

    • Tratament non-chirurgical

    În herniile hiatale inițiale de tip I, se recomandă începerea tratamentului conservator. Include:

    • Modificări ale stilului de viață care conduc la o reducere a simptomelor de reflux - activitate fizică crescută, ajustarea greutății dacă este necesar, renunțarea la fumat, consum redus de cofeină, modificări ale dietei, ridicarea corpului în timpul somnului
    • Antiacide - blocante H2, inhibitori ai pompei de protoni (PPI)
    • Medicamente care îmbunătățesc motilitatea esofagiană și gastrică
    • Corectarea anemiei cu deficit de fier

    Cea mai importantă componentă a tratamentului non-chirurgical este schimbarea stilului de viață. Cea mai eficientă terapie medicamentoasă este PPI. Sunt bine tolerate și au efecte secundare rare - cefalee, diaree, dureri abdominale. Ele pot fi folosite mult timp, deși utilizarea lor este asociată cu apariția polipilor gastrici - formațiuni hiperplazice benigne, care, totuși, nu au tendința de malignitate.

    Interventie chirurgicala

    Îndepărtarea chirurgicală a herniei hiatale se poate face prin următoarele abordări chirurgicale:

      Transtoracic (toracic)
      Principalul avantaj al accesului transtoracic este capacitatea de a lucra pe esofagul toracic, mai ales în cazurile de „esofag scurt”, deoarece aplicarea tehnicilor pentru extinderea acestuia este relativ mai ușoară (de exemplu, gastroplastia Collis). Dezavantajele sunt legate în principal de incizia operatorie și localizarea acesteia - durere, necesitatea drenajului toracic, nevoia de intubație separată, spitalizare mai lungă, risc mai mare de complicații pulmonare și fundoplicare tehnic mai dificilă.

    Transabdominal deschis (abdominal)
    Accesul transabdominal deschis este potrivit în principal pentru situații de urgență, deoarece este utilizat de toți chirurgii, iar pregătirea pentru acesta este cea mai scurtă. Există multe dezavantaje, precum și accesul transtoracic. În plus, vizualizarea și lucrul în partea inferioară a mediastinului sunt mult mai dificile în laparotomie, iar probabilitatea de deteriorare a organelor și structurilor învecinate este semnificativ mai mare. Provocarea este și mai mare la pacienții supraponderali.

  • Mini-invaziv (laparoscopic)
    Accesul laparoscopic câștigă popularitate întrucât combină avantajele chirurgiei mini-invazive cu cele ale toracotomiei - o vizualizare mai bună a orificiului hiatal și mediastinului inferior. Majoritatea pacienților cu hernii hiatale sunt vârstnici, astfel încât intervenția chirurgicală laparoscopică este și mai atractivă, deoarece reduce incidența complicațiilor și a mortalității în cel mai mare grup de risc. Studiile clinice non-randomizate care au comparat pacienții supuși laparoscopiei sau laparotomiei au arătat pierderi de sânge semnificativ mai mici, sejururi mai scurte și o nevoie mai mică de tratament intensiv cu acces minim invaziv. Incidența complicațiilor după intervenția chirurgicală laparoscopică variază de la 0% la 14% cu o mortalitate de 0,3%, iar în chirurgia deschisă acestea sunt de la 5% la 25% și mortalitatea între 1% și respectiv 2%. Calitatea vieții după laparoscopie este, de asemenea, mai bună, iar satisfacția pacientului este mai mare.

    • Tehnici chirurgicale de bază utilizate pentru tratarea herniilor hiatale și a GERD

    • Fundoplicare Nissen
      Această operație poate fi efectuată atât în ​​mod deschis, cât și laparoscopic.
      După eliberarea sacului herniar și disecția capătului esofagului, dimensiunea deschiderii hiatale este redusă prin sutura picioarelor diafragmei. Apoi se formează o manșetă de 360 ​​° din fundul stomacului din jurul articulației gastroesofagiene.
      Ca variantă se utilizează hemifundoplicarea anterioară 180 o Dor sau o oupă posterioară 180 o.

    Aplicarea fundației Belsey-Mark IV
    Tehnica cu acces transtoracic. După eliberarea sacului herniar și mobilizarea capătului esofagului și a părții superioare a stomacului, sunt necesare două rânduri de suturi între esofag și fundul stomacului. Suturile sunt strânse secvențial, restabilind astfel zona de presiune ridicată sub diafragmă. Picioarele diafragmei sunt suturate pentru a corecta deschiderea hiatală dilatată.

  • Operațiunea Hill
    Aceasta este o tehnică operativă cu acces abdominal. Suturile trebuie să treacă prin părțile anterioare și posterioare ale cardiei gastrice și prin fascia preaortică sau lig. arcuatum - locul în care cele două picioare ale diafragmei fuzionează în spatele esofagului. Când sunt strânse, unghiul dintre esofag și stomac devine mai ascuțit și mecanismul valvei antireflux este întărit.

    • Tehnicile chirurgicale antireflux elimină simptomele GERD la aproximativ 90% dintre pacienți. În majoritatea cazurilor, alegerea tehnicii depinde de chirurgul care știe cel mai bine. Astăzi, cea mai populară și preferată tehnică este fundoplicarea laparoscopică Nissen.