În majoritatea cazurilor, diagnosticul de herpes zoster se face pe baza simptomelor clinice; beneficiile terapiei antivirale sunt mai mari la persoanele cu complicații ale herpesului zoster sau la cei cu risc crescut de complicații - bătrânețe, imunocompromiși; pentru prevenirea herpesului zoster se arată utilizarea unui vaccin (1).

herpes

Infecția cu virusul varicelo-zoster primar (VZV) are ca rezultat varicela, caracterizată prin viremie cu erupție cutanată difuză și răspândirea virusului la mai mulți ganglioni senzoriali, în care rămâne inactivă pe tot parcursul vieții.

Herpesul zoster (HZ) este cauzat de reactivarea VZV latent în ganglionii nervului cranian (SNC) sau în ganglionii dorsali, cu răspândirea sa de-a lungul nervilor senzoriali până la dermatomi.

La persoanele nevaccinate care ating vârsta de 85 de ani, riscul bolii este de până la 50%. Spitalizarea este necesară la aproximativ 3% dintre pacienți.

Principalul factor de risc pentru HZ este înaintarea în vârstă. Cu cât trece mai mult timp după varicelă, cu atât este mai mică imunitatea celulelor T la VZV, ceea ce se corelează cu gradul de protecție împotriva bolii.

Riscul apariției acestuia este mai mare la: femei; oameni de origine europeană; pacienți cu antecedente familiale de HZ. Varicela, care apare in utero sau la inceputul sugarului, chiar si atunci cand imunitatea celulara nu este pe deplin matura, este asociata cu HZ in copilarie.

Persoanele imunocompromise cu imunitate afectată a celulelor T, inclusiv primitorii de organe sau celule hematopoietice care primesc terapie imunosupresivă, și pacienții cu limfom, leucemie și infecție cu HIV prezintă un risc crescut de HZ și de boală severă.

Nevralgia postherpetică sau durerea care persistă după trecerea erupției cutanate (cel mai frecvent definită ca durere care persistă timp de 30 de zile după debutul erupției cutanate), este una dintre complicațiile HZ. Durerea poate dura multe luni și chiar ani, poate fi severă și poate duce la tulburări de somn și activități zilnice.

Poate duce la anorexie, scădere în greutate, oboseală, depresie, retragere din activități sociale și părăsirea muncii. În funcție de vârstă și de definiția utilizată, nevralgia postherpetică afectează 10 până la 50% dintre pacienți. Riscul crește odată cu vârsta și este crescut la persoanele cu durere la debutul bolii, precum și la cei cu erupții cutanate severe și un număr mare de leziuni.

Au fost raportate diverse complicații neurologice la persoanele cu HZ, inclusiv paralizia nervului facial (paralizia lui Bell), sindromul Ramsay Hunt *, mielita transversă, atacurile ischemice tranzitorii și accidentul vascular cerebral. Complicațiile oculare sunt posibile și atunci când afectează ramura respectivă a n.trigeminus - cheratită, sclerită, uveită, necroză acută a retinei.

La pacienții imunocompromiși apar complicații suplimentare - boală cutanată diseminată, necroză acută sau progresivă a retinei externe, herpes zoster cronic cu leziuni cutanate verucoase și dezvoltarea rezistenței VZV la aciclovir. La acești pacienți, boala poate afecta multe organe (plămân, ficat, creier, tract gastrointestinal), iar manifestarea inițială poate fi pancreatită sau hepatită cu câteva zile înainte de apariția erupției cutanate.

Simptome

Erupția din HZ este dermatomă și nu traversează linia mediană - o caracteristică care corespunde reactivării unei singure rădăcini dorsale sau ganglion de CMN.

Cele mai frecvente zone ale erupției cutanate sunt dermatomii toracici, trigemeni, lombari și cervicali, dar orice parte a pielii poate fi afectată.

La persoanele cu imunitate normală, pot fi observate mai multe leziuni difuze în afara hematomului afectat. Erupția este adesea precedată de furnicături, mâncărime sau durere (sau o combinație a acestora) timp de două până la trei zile, iar aceste simptome pot fi persistente sau episodice.

În funcție de localizarea și severitatea acesteia, durerea prodromală poate duce la diagnosticarea greșită și la o serie de teste costisitoare. Erupția începe ca macule și papule care evoluează în vezicule și apoi în pustule.

Leziunile noi apar în termen de trei până la cinci zile, adesea cu umplerea marginilor dermatomului în ciuda tratamentului antiviral. Erupția se usucă de obicei odată cu formarea crustelor în șapte până la 10 zile.

Unii oameni suferă de durere în absența unei erupții cutanate - zoster sine herpete. În aceste cazuri, diagnosticul este foarte dificil și poate duce la o serie de teste sau proceduri inutile.

Pacienții imunocompromiși pot dezvolta o erupție cutanată diseminată cu viremie și leziuni noi timp de două săptămâni. Specificul durerii asociate cu HZ variază. Pacienții pot prezenta parestezii (arsuri și furnicături), disestezie (sensibilitate modificată sau senzație de durere la atingere), alodinie (durere asociată cu stimuli nedureroși) sau hiperestezie (răspuns dureros excesiv sau prelungit). Mâncărimea este foarte des asociată cu HZ.

Diagnostic

Majoritatea cazurilor de boală pot fi diagnosticate clinic, dar erupțiile atipice necesită imunofluorescență directă pentru a detecta prezența antigenului VZV sau a reacției în lanț a polimerazei (PCR) pentru a detecta ADN VZV în celulele care stau la baza bolii.

Într-un studiu care a comparat PCR cu alte metode de diagnostic, sensibilitatea și specificitatea PCR pentru detectarea ADN VZV au fost de 95 și respectiv 100%, în timp ce procentele pentru testul antigenului VZV prin imunofluorescență au fost de 82 și respectiv 76%.

Condiția cea mai frecvent confundată cu HZ este infecția cu virusul herpes simplex (HSV), ale cărei leziuni pot avea și o distribuție dermatomică.

Prin urmare, la persoanele cu „herpes recurent”, cu leziuni atipice sau la pacienții care sunt imunocompromiși și au leziuni cutanate diseminate, testarea specifică atât pentru VZV cât și pentru HSV este benefică.

VZV a fost găsit în saliva pacienților cu HZ, dar nu există beneficii dovedite din astfel de cercetări în practica clinică. PCR cu lichid cefalorahidian (LCR) a fost utilizată pentru a diagnostica vasculopatia sistemului nervos central (SNC). Raportul crescut între nivelurile de anticorpi anti-VZV în LCR versus cei din ser crește sensibilitatea metodei de diagnostic.

Testarea sângelui pentru VZV prin PCR poate fi utilă în diagnosticarea HZ viscerală la pacienții imunocompromiși care prezintă hepatită sau pancreatită în absența unei erupții cutanate. De asemenea, este util în diagnosticarea zoster sine herpete.

Tratament și prevenire

Terapia antivirală este indicată în:

- Vârsta = /> 50 de ani

- Dureri moderate sau severe

- Erupție cutanată severă

- Afectarea feței sau a ochiului

- Alte complicații ale HZ

Alți pacienți pot beneficia, de asemenea, de terapia antivirală, dar prezintă un risc scăzut de complicații.

Trei analogi de guanozină - aciclovir, valaciclovir și famciclovir ** sunt aprobați de FDA SUA și EMA europeană pentru tratamentul oral al HZ.

Nivelurile de activitate antivirală au fost mai mari și mai consistente la cei care au primit valaciclovir sau famciclovir de trei ori pe zi decât la cei care au primit aciclovir de cinci ori pe zi. Aceasta este o caracteristică importantă, deoarece VZV este mai puțin sensibil la aciclovir, valaciclovir și famciclovir decât HSV.

Medicamentele antivirale accelerează inversarea leziunilor, reduc apariția leziunilor noi, reduc răspândirea virusului și reduc gravitatea durerii acute.

În cel mai mare studiu randomizat, dublu-orb al aciclovirului în HZ, administrarea orală a medicamentului a început în 47 de ore de la debutul erupției cutanate a scurtat durata bolii în comparație cu placebo.

Într-o meta-analiză a mai multor studii randomizate, controlate, medicamentele antivirale nu au dus la o reducere semnificativă a incidenței nevralgiei postherpetice și nu au fost aprobate de FDA pentru a preveni această afecțiune.

În unele studii, tratamentul cu valaciclovir sau famciclovir sa dovedit a fi superior terapiei cu aciclovir pentru a reduce durerea asociată herpesului zoster. Valaciclovirul este similar cu famciclovirul prin eficacitatea sa în reducerea durerii acute și accelerarea vindecării.

În studiile clinice, terapia este inițiată în primele 72 de ore de la debutul erupției cutanate și se recomandă începerea ei cât mai curând posibil în acest interval. Cu toate acestea, mulți experți recomandă începerea tratamentului după a treia zi de la debutul erupției cutanate, dacă apar încă leziuni sau dacă există complicații.

Medicamentele antivirale trebuie administrate timp de șapte zile, în absența complicațiilor. Aciclovirul intravenos este indicat la pacienții imunocompromiși care necesită spitalizare și la persoanele cu complicații neurologice severe.

Glucocorticoizii administrați concomitent cu terapia antivirală în HZ necomplicat sunt încă o abordare controversată. Un studiu randomizat, controlat, a demonstrat beneficiile unui curs scurt de predisonă sau prednisolonă - reducerea durerii, îmbunătățirea activităților zilnice, accelerarea vindecării leziunilor. Într-un alt studiu, însă, nu au fost observate astfel de beneficii.

Nu s-a demonstrat că adăugarea de corticosteroizi la terapia antivirală reduce incidența nevralgiei postherpetice. Datorită proprietăților lor imunosupresoare, CS nu trebuie utilizat în HZ fără terapie antivirală concomitentă.

Prednisonul este utilizat pentru a trata anumite complicații ale SNC, cum ar fi vasculopatia sau paralizia lui Bell, la persoanele cu imunitate normală.

Durere acută asociată cu herpes zoster. Mai multe medicamente au fost utilizate pentru a trata durerea acută asociată cu această boală. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau paracetamolul pot fi utilizate la persoanele cu durere ușoară. Opioidele, cum ar fi oxicodona, sunt indicate pentru dureri mai severe.

Rezultatele unui studiu randomizat, controlat, au arătat că opioidele au fost mai eficiente decât gabapentina anticonvulsivantă în tratarea durerii induse de HZ. Într-un studiu randomizat, dar nu într-un al doilea studiu, gabapentina a redus durerea la pacienții cu HZ.

Plasturile de lidocaină au redus durerea asociată herpesului zoster într-un studiu controlat cu placebo, dar pot fi aplicate numai pe pielea intactă și nu pe erupția cutanată.

Implicarea ochiului asociată cu herpes zoster. Pacienții cu afectarea primei ramuri a n.trigeminus (n. Oftalmic), inclusiv leziuni în frunte și pleoapa superioară, și cu o erupție în zona nazală sau simptome vizuale noi ar trebui să fie examinați de un oftalmolog.

În plus față de terapia antivirală, pot fi necesare și alte tratamente, inclusiv administrarea topică a unui midiatic pentru a dilata pupila și a reduce riscul de a dezvolta sinechii; corticosteroizi topici pentru cheratită, episclerită sau irită; medicamente pentru reducerea presiunii intraoculare în tratamentul glaucomului; terapie antivirală intravitrează la pacienții imunocompromiși cu necroză retiniană.

Postherpetică. În multe cazuri, durerea asociată cu nevralgia postherpetică este dificil de tratat. Medicamentele care s-au arătat în studiile randomizate care afectează durerea sunt lidocaina topică, anticonvulsivantele (gabapentina și pregabalina), opioidele, antidepresivele triciclice (nortriptilina) și alcaloidul chili capsaicina.

Terapiile combinate, cum ar fi gabapentina și nortriptilina, sau opiaceele și gabapentina, sunt mai eficiente în tratarea durerii decât monoterapia, dar sunt asociate cu un risc crescut de efecte secundare.

Prevenirea herpesului zoster

Un vaccin VZV viu atenuat este recomandat persoanelor cu vârsta peste 60 de ani pentru a preveni HZ și complicațiile acestuia, inclusiv nevralgia postherpetică. Pe baza rezultatelor unui studiu clinic recent, vaccinul a fost aprobat de FDA și EMA pentru prevenirea HZ la persoanele cu vârsta = /> 50 de ani.

Eficacitatea vaccinului în prevenirea apariției bolii este de 70% pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 50-59 de ani, 64% pentru cei între 60 și 69 de ani și 38% pentru pacienții cu vârsta = /> 70 de ani.

Deși eficacitatea vaccinului pentru prevenirea HZ este redusă la pacienții cu vârsta = /> 70 de ani, riscul crescut de boală severă și prevenirea eficientă a nevralgiei postherpetice în această grupă de vârstă sunt argumente în favoarea vaccinării lor.

Într-un studiu clinic ulterior, sa constatat că reducerea riscului pentru HZ a rămas semnificativă timp de cel puțin cinci ani după vaccinare, deși eficacitatea a scăzut în timp. La persoanele vaccinate care au dezvoltat HZ, durerea nu a fost la fel de severă și de durată ca la persoanele nevaccinate.

Vaccinul poate fi administrat persoanelor cu antecedente de HZ. Într-un studiu recent, incidența efectelor secundare asociate vaccinării a fost similară între cei care au avut HZ (în medie 3,6 ani înainte de vaccinare) și cei fără antecedente de boală.

Nu este specificat timpul optim pentru vaccinare după un episod de HZ. Deoarece riscul de recurență după un episod recent al bolii este relativ scăzut și datorită faptului că răspunsul imun celular la VZV în primii trei ani după vaccinare este similar cu cel după un episod de HZ, vaccinul poate fi întârziat de trei ani la pacienții imunocompetenți cu o infecție recentă, dar cu condiția ca aceasta să fie documentată de un medic.

Vaccinul este contraindicat la: persoanele cu afecțiuni maligne hematologice care nu sunt în remisie sau care au primit chimioterapie citotoxică în ultimele trei luni; la pacienții cu deficit imunitar de celule T (infecția cu HIV cu număr de celule CD4 timp de 2 săptămâni sau inhibitori ai factorului necrotic alfa tumoral).

Controlul infecției

Deși HZ este mai puțin contagioasă decât varicela, pacienții pot transmite VZV persoanelor sensibile care pot dezvolta varicela.

La pacienții neimunocompromiși cu dermatom HZ, trebuie luate măsuri pentru a evita contactul direct cu alte persoane, iar leziunile trebuie acoperite, dacă este posibil. În ciuda acestor măsuri, transmiterea infecției este posibilă.

La persoanele cu leziuni diseminate și cele imunocompromise cu HZ, trebuie luate măsuri pentru a preveni transmiterea infecției atât prin contact direct, cât și pe cale aeriană. Aceste măsuri nu sunt necesare după formarea crustelor.

Perspective de viitor

Sunt necesare studii pentru a determina care pacienți prezintă cel mai mare risc de nevralgie postherpetică pentru a putea utiliza o terapie mai agresivă.

Eficacitatea și siguranța vaccinului la pacienții imunocompromiși la care vaccinarea este în prezent contraindicată, precum și durata efectului indus de vaccin și necesitatea dozelor de rapel, nu au fost încă stabilite.

Concluzii pentru practica clinică:

- Fără vaccinul HZ, riscul bolii la persoanele cu vârsta peste 85 de ani este de 50%

- Pacienții cu cele mai mari beneficii ale terapiei antivirale sunt cei cu risc crescut de complicații - imunocompromiși, vârsta = /> 50 de ani, dureri severe sau erupții cutanate

- Medicamentele antivirale accelerează inversarea leziunilor și reduc severitatea durerii acute, dar nu există dovezi că acestea reduc severitatea nevralgiei postherpetice.

- Utilizarea valaciclovirului sau famciclovirului este preferată celei a aciclovirului datorită dozării mai ușoare și a activității antivirale mai mari.

- Pacienții cu HZ și simptome vizuale emergente trebuie să consulte un oftalmolog

- Pentru a reduce riscul de reapariție a HZ, a fost demonstrat un vaccin care poate fi administrat la trei ani după un episod de infecție.

- În timp ce HZ este adesea ușoară la tineri, pacienții mai în vârstă prezintă un risc crescut de durere și complicații, inclusiv nevralgie postherpetică, boli oculare, neuropatie motorie, implicare SNC

* Sindrom Ramsay-Hunt (herpes zoster oticus) - erupție la nivelul urechii, pareză a nervului facial, insuficiență auditivă