Dr. Maria Dimitrova
Spitalul Mina „Sf. Mina”, Plovdiv

Studiul național de emfizem utilizează o abordare de echipă multidisciplinară pentru a implementa un protocol maxim de îngrijire medicală, inclusiv reglarea medicamentelor și reabilitarea pulmonară ambulatorie pentru toți pacienții și consiliere nutrițională și psihologică, după caz. Acest articol discută beneficiile unei astfel de abordări în îngrijirea unui pacient cu boală pulmonară obstructivă cronică. Principalul obiectiv al echipei este consolidarea planului medical și oferirea de instruire și sprijin pacienților.

Acest articol discută elementele evaluării inițiale a pacientului și evaluării funcționale și nutriționale. Educația pacientului se concentrează pe consumul de droguri, recunoașterea și gestionarea simptomelor de exacerbare a BPOC și renunțarea la fumat.

Cuvinte cheie: echipă multidisciplinară, evaluare nutrițională, educația pacientului, reabilitare pulmonară, renunțarea la fumat

National Emphysema Treatment Trial, efectuat în Statele Unite, publicat în 2003, folosește o abordare multidisciplinară a echipei pentru tratamentul BPOC, inclusiv reglarea terapiei medicamentoase, reabilitarea pulmonară ambulatorie pentru toți pacienții și consultațiile nutriționale și psihologice, dacă este necesar. Membrii echipei includ asistenți medicali, reabilitatori, asistenți sociali, nutriționiști și medici. Rolurile membrilor echipei se completează reciproc și contribuie la furnizarea de îngrijiri medicale de înaltă calitate. Accentul principal este de a elabora un plan de îngrijire medicală și de a oferi instruire și sprijin pacienților. Acest articol descrie un model cuprinzător de îngrijire care poate fi aplicat în îngrijirea unui pacient cu BPOC (Tabelul 1).

Tabelul 1: Plan de îngrijire pentru un pacient cu boală pulmonară obstructivă cronică

Evaluarea pacientului

Evaluarea funcției respiratorii

Istoricul spitalizărilor anterioare

Gradul de dispnee

Istoria fumatului

Oportunități de auto-ajutorare

Istoria reabilitării pulmonare

Nevoia de instruire

Vaccinarea antigripală și pneumococică

Obiective și plan de acțiune

Plan individualizat pentru fiecare pacient

Terapie medicamentoasă maximă

Educația pacientului

Recunoașteți simptomele exacerbării BPOC

Schema de aplicare a drogurilor și utilizarea dispozitivelor

Pregătirea pentru renunțarea la fumat

Antrenament pentru intervenții chirurgicale în BPOC

Evaluare

Planul este continuat sau revizuit pe baza rezultatelor obținute

Evaluarea inițială a pacientului

Evaluarea auto-ajutorului se concentrează pe cât de bine pacientul își gestionează viața cu o boală cronică.

Depresia este o comorbiditate frecventă la pacienții cu BPOC [3] și necesită tratament dacă simptomele persistă. Simptomele depresiei includ modificări ale poftei de mâncare; modificări ale somnului (insomnie sau trezire timpurie); vina, lipsa de speranță și disperarea; oboseală; evitarea contactelor sociale; lipsa de plăcere din activitățile odată plăcute; gânduri de moarte sau sinucidere. Dacă se suspectează depresie, pacientul ar trebui să fie direcționat la un psiholog din echipa medicală.

Anxietatea este adesea observată la pacienții cu BPOC. Terapia cognitiv-comportamentală axată pe dezvoltarea strategiilor de auto-ajutor, precum tehnicile de relaxare, poate ajuta pacientul să facă față simptomelor fizice ale BPOC.

Agenții psihofarmacologici [4] și reabilitarea pulmonară [5,6] par, de asemenea, a fi tratamente promițătoare pentru depresie și anxietate în BPOC.


Evaluarea capacităților funcționale și a activităților zilnice

Evaluarea capacităților funcționale ale unui pacient este cheia pentru oportunitățile sale actuale și viitoare de viață și exerciții independente. Evaluările funcționale includ testul de titrare a oxigenului, testul de mers pe șase minute, testul de exerciții cardiopulmonare. Aceste teste evaluează în principal toleranța la efort, dispneea la exerciții și decondiționarea. Evaluarea funcțională este utilizată pentru a determina diferite opțiuni de tratament pentru un pacient, inclusiv adecvarea acestuia pentru reabilitarea pulmonară ambulatorie. Dacă pacientul este potrivit pentru reabilitarea pulmonară, se evaluează forța, flexibilitatea, mersul, postura și limitările ortopedice și musculo-scheletice. Aceste evaluări sunt utilizate pentru a determina obiectivele de reabilitare ale pacientului și pentru a prescrie exercițiile adecvate.

Pacienții cu BPOC au o cantitate limitată de energie. Activitățile zilnice simple pot epuiza aprovizionarea cu energie a pacientului, limitând astfel alte activități. Calitatea vieții și bunăstarea psihologică sunt compromise atunci când procedurile zilnice lasă puțin loc pentru activități sociale cu prietenii și familia. Evaluarea activităților zilnice este importantă pentru identificarea dispozitivelor de asistență care pot reduce consumul de energie, pot crește capacitatea de exercițiu și pot îmbunătăți calitatea vieții, cum ar fi un walker mobil sau un scuter electric pentru călătorii în aer liber [7]. Scaunele de duș și dușurile de mână reduc consumul de energie. Walkerul mobil cu coș și scaun (Fig. 1) oferă mai multă mobilitate pacientului dependent de oxigen.

Figura 1: Walker mobil cu coș și butelie de oxigen

îngrijire


Instruire medicală

Comorbiditățile multiple sunt frecvente în BPOC, ducând la regimuri complexe de medicamente care sunt administrate într-o varietate de moduri [8,9]. Regimurile complexe de medicamente cresc riscul nerespectării planului medical. Aderența este definită ca „gradul în care comportamentul unei persoane (în ceea ce privește medicația, dieta sau modificările stilului de viață) coincide cu sfaturile medicale sau de sănătate” [10]. Pacienții care au mai multe cunoștințe despre medicamentele lor sunt mai puțin susceptibili de a greși atunci când le utilizează. Furnizarea de instruire scrisă și orală cu privire la medicamente și formatarea unei scheme ușor de urmat pentru pacient sunt măsuri utile. Schemele scrise sunt utile, de asemenea, pentru pacientul care se confruntă cu o exacerbare și are multe modificări în terapia medicamentoasă. La introducerea unui nou regim pentru pacient, echipa de tratament trebuie să ia suficient timp pentru ca pacientul să pună întrebări și să primească răspunsuri cuprinzătoare.

Toți pacienții cu BPOC care sunt simptomatici trebuie să înceapă o terapie adecvată cu medicamente. Calea de inhalare este preferabilă pentru ușurința utilizării și confortul pacientului. Când începe tratamentul cu un medicament nou, medicul trebuie să explice că nu există o terapie medicamentoasă care să prevină declinul funcției pulmonare în timp. Cu toate acestea, se poate aștepta îmbunătățirea simptomelor, reducerea exacerbărilor și internărilor, creșterea capacității de exercițiu și o îmbunătățire generală a sănătății pacientului. Unul dintre principalele obiective ale terapiei este reducerea dificultății de respirație.

Atunci când prescrie medicamente inhalatoare noi, un membru al echipei ar trebui să demonstreze tehnica utilizării inhalatorului, să explice ce beneficii și efecte secundare se așteaptă de la medicament, să ofere instrucțiuni scrise și să monitorizeze pacientul pe măsură ce practică utilizarea dispozitivului. Nu este nevoie să vă grăbiți în acest proces. Greșelile frecvente sunt lipsa unei pauze între respirații și reținerea necorespunzătoare a respirației. În plus, există o serie de inhalatoare cu doză fixă ​​diferite pe piață, toate având nuanțe în funcționarea lor mecanică (Fig. 2). Pacienții pot utiliza în mod obișnuit mai multe dispozitive care funcționează diferit. Pentru a asigura funcționarea corectă a dispozitivului, pacientul trebuie rugat să demonstreze tehnica de inhalare la fiecare vizită la medic.

Figura 2: Dispozitive de inhalare

În timpul unei exacerbări, poate fi necesară administrarea medicamentului prin nebulizator (Fig. 2). Pacientul care utilizează un corticosteroid inhalat sau nebulizat trebuie instruit să își clătească gura după fiecare doză cu apă sau apă de gură.

Figura 3: Nebulizator

Pacientul trebuie instruit cu privire la modul de recunoaștere și tratare a simptomelor candidozei orale.


Educarea pacientului cu privire la simptomele exacerbării BPOC

Exacerbările acute sunt cea mai frecventă cauză de spitalizare și deces la pacienții cu BPOC [11]. Într-un studiu prospectiv pe 101 pacienți cu BPOC moderată până la severă de peste 2,5 ani, Seemungal și colab. [12] au constatat că jumătate dintre pacienți nu au raportat exacerbare. Raportarea insuficientă limitează capacitatea pacienților de a primi îngrijiri în timp util și eficiente. Pregătirea pacientului include recunoașterea simptomelor, cum ar fi dificultăți de respirație crescute de la momentul inițial, modificări ale culorii sputei în galben sau verde, modificări ale cantității de spută și recunoașterea momentului în care trebuie să contactați medicul. O conversație telefonică timpurie cu medicul pentru a corecta medicamentul poate preveni spitalizarea. Pacientul care este tratat acasă trebuie instruit să meargă la spital cu simptome severe. Aceste simptome includ dificultăți severe de respirație (de exemplu, dificultăți respiratorii în timpul vorbirii sau incapacitatea de a merge pe jos chiar și pe o distanță scurtă), întuneric, amețeală, dificultăți acute de respirație, dureri în piept sau orice altă problemă extrapulmonară.


Pregătirea pentru renunțarea la fumat

S-a demonstrat că numai renunțarea la fumat [13] poate schimba istoria naturală a BPOC. Pacienții cu BPOC care continuă să fumeze ar trebui să fie evaluați pentru disponibilitatea lor de a renunța la fumat [14]. Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să-și expună în mod clar sfatul: „Cel mai bun sfat al meu este să nu mai fumezi”. Pacientul poate beneficia de cărți de auto-ajutor, linii telefonice sau grupuri de sprijin. Vareniclina și bupropionul sunt agenți farmacologici care cresc succesul renunțării la fumat [15,16]. Terapia de substituție a nicotinei (plasturi de nicotină, gumă de nicotină, inhalator de nicotină, spray nazal de nicotină) este, de asemenea, parte a programului de intervenție pentru a opri fumatul [17] .


Educarea pacientului cu privire la chirurgia pulmonară care reduce volumul

Chirurgia de reducere a volumului pulmonar (LVRS) este benefică pentru unii pacienți cu emfizem [18]. .

Pacientul trebuie informat că procesul de screening și programul de pre-reabilitare pot dura aproximativ 12 săptămâni și că decizia finală pentru intervenția chirurgicală se bazează pe testarea post-reabilitare. După o operație de reducere a volumului, pacientul este examinat după 6 luni. și anual după aceea.


Strategii nutriționale

La pacienții subponderali cu BPOC, precum și la pacienții supraponderali, echipa de tratament trebuie să corecteze obiceiurile alimentare greșite. Pacienții supraponderali trebuie să respecte o dietă hipocalorică. Cu ele, pierderea în greutate poate ajuta la reducerea respirației.

La pacienții cu BPOC severă care sunt normali sau subponderali, pierderea în greutate este asociată cu creșterea mortalității [19]. Pentru pacienții subponderali cu BPOC, se recomandă mese mici pe tot parcursul zilei, deoarece sunt mai ușor de tolerat dacă pacientul prezintă sațietate timpurie. Se recomandă, de asemenea, utilizarea suplimentelor alimentare, dar pacientul ar trebui să fie avertizat că sunt utilizate în plus față de dietă și nu ca înlocuitor pentru nutriție.

Modelul multidisciplinar descris în acest articol identifică elementele principale ale unui plan cuprinzător de gestionare a BPOC. În mod ideal, echipa de tratament este formată dintr-un medic, asistente medicale, reabilitatori, asistenți sociali și nutriționiști. Echipa se concentrează pe furnizarea de educație pacientului. Planul medical include nu numai prescrierea medicamentelor, ci și evaluarea capacității pacientului de a utiliza dispozitivele și înțelegerea modului și momentului de utilizare a medicamentelor. Ar trebui inclusă o evaluare a prezenței depresiei și/sau anxietății. Evaluarea nutrițională axată pe obiceiurile alimentare ar trebui efectuată pentru toți pacienții cu BPOC. Reabilitarea pulmonară trebuie prescrisă tuturor pacienților. Furnizarea pacientului cu informații despre renunțarea la fumat și furnizarea de grupuri de sprijin este o parte importantă a planului.

Evaluarea periodică a pacientului și comunicarea între membrii echipei sunt vitale pentru gestionarea unui pacient cu BPOC.

Abordarea multidisciplinară oferă pacientului cea mai bună oportunitate de a-și maximiza potențialul respirator.