Dr. Vladimir Maslarov, Dr. Nadelin Nikolov, conf. Univ. Dr. Mario Stankev, MD.

inferioare

Ischemia critică a membrelor inferioare este definită ca prezența durerii în repaus la nivelul membrului, rană sau pierderea amenințătoare a membrului cauzată de aportul de sânge grav compromis al membrului.

Termenul „ischemie critică a membrelor inferioare” trebuie utilizat la pacienții cu durere în repaus, răni sau gangrenă a membrului cauzată de boala ocluzivă arterială preexistentă. Ischemia critică a extremităților inferioare presupune suferințe cronice și trebuie distinsă de ischemia acută a extremităților. Spre deosebire de pacienții cu claudicație intermitentă, la cei cu ischemie critică a membrelor inferioare, perfuzia vasculară distală este insuficientă pentru a menține integritatea membrelor.

Deși este uneori dificil să se prevadă soarta unui membru cu ischemie critică, majoritatea experților vasculari consideră că ischemia critică netratată, în majoritatea cazurilor, duce la amputare în decurs de 6 luni.

Ischemia critică a extremităților inferioare este cel mai adesea cauzată de boala ocluzivă cronică aterosclerotică a arterelor extremităților inferioare. Alte cauze pot fi atero- și tromboembolizare, vasculită, tromboză in situ datorită hipercoagulabilității, tromboangiită traumă obliterativă și altele.

Factorii care conduc la sau exacerbează ischemia critică a extremităților inferioare sunt diferite afecțiuni care conduc la scăderea perfuziei la nivel microcirculator, cum ar fi diabetul zaharat, insuficiența cardiacă severă și, mai rar, diferite afecțiuni vasospastice. Alte afecțiuni care pot accelera sau contribui la ischemia critică a extremităților inferioare sunt cele în care cerințele de aprovizionare cu sânge sunt crescute din cauza infecției sau traumei.

Boala arterială ocluzivă aterosclerotică, care provoacă ischemie critică a extremităților inferioare, este cel mai adesea difuză sau multisegmentală, implicând mai mult de un „nivel” anatomic al arborelui arterial. Adesea, datorită faptului că ateroscleroza este o boală sistemică și tendința sa de implicare simetrică, membrul contralateral poate fi, de asemenea, afectat și prezintă semne de ischemie.

Ischemia critică a extremităților inferioare este asociată cu morbiditate și mortalitate cardiovasculară pe termen mediu ridicate. Pacienții cu HANK prezintă un risc de mortalitate cardiovasculară de 3 până la 5 ori mai mare decât cei fără HANK.

Pacienții cu HANK severă manifestată prin ischemie critică a membrelor inferioare prezintă un risc și mai mare de evenimente ischemice cardiovasculare.

Manifestare clinică
Pacienții cu ischemie critică a extremităților inferioare prezintă un spectru de manifestări clinice. Pacienții cu ischemie critică a extremităților inferioare au cel mai adesea dureri ischemice în repaus, combinate sau nu cu modificări trofice la nivelul extremităților inferioare. Disconfortul sau durerea se agravează adesea atunci când pacientul se află într-o poziție orizontală - culcat și ușurat atunci când membrul este relaxat. Durerea este atât de severă, încât analgezicele narcotice sunt de cele mai multe ori necesare pentru ameliorarea acesteia. Pacienții cu ischemie critică la nivelul extremităților inferioare și diabet zaharat pot prezenta răni ischemice la nivelul extremităților inferioare fără dureri severe din cauza polineuropatiei diabetice. În plus, procesul ischemic în sine poate provoca leziuni primare terminațiilor nervoase senzoriale și chiar dacă pacientul nu simte necroză, nu simte durere. În acest fel, deteriorarea țesuturilor poate trece neobservată și poate fi ignorată.

Factorii care cresc riscul pierderii membrelor în ischemia critică a membrelor inferioare sunt enumerați în tabel. 1.

Factori care reduc fluxul sanguin în microcirculație

Diabet
Insuficiență renală severă
Scăderea debitului cardiac - insuficiență cardiacă severă sau șoc
Afecțiuni sau afecțiuni vasospastice - sindromul sau boala Raynaud, degerături
Fumat

Factori care cresc cerințele pentru fluxul sanguin în microcirculație

Istoricul medical
Este important ca medicul care examinează un pacient cu ischemie critică la extremitățile inferioare să distingă faza acută de cea cronică, deoarece abordările diagnostice și terapeutice, precum și prognosticul diferă semnificativ. Ischemia acută a membrelor necesită evaluare și intervenție urgentă, în timp ce ischemia critică a membrelor inferioare nu. Dacă istoricul medical și examinarea fizică arată o progresie relativ rapidă a bolii, atunci revascularizarea timpurie sau semi-reușită a membrului poate fi luată în considerare pentru a evita pierderea mai multor țesuturi sau a întregului membru.

Istoricul medical ar trebui să includă o evaluare a riscului general de ateroscleroză, dacă sunt afectate alte segmente ale arborelui arterial și o evaluare a cauzelor externe ale leziunilor inițiale ale pielii (traume, infecție, manipulare chirurgicală).

Examinare fizică
Examinarea pacienților cu ischemie critică a extremităților inferioare necesită o evaluare sistematică a undei pulsului și a perfuziei tisulare pentru a determina nivelul de ocluzie și implicarea potențială a altor membre. Ar trebui căutate manifestări periferice ale ateroembolismului, cum ar fi livedo reticularis, precum și sursa probabilă a acestora (de exemplu, AAA, anevrisme femurale sau poplitee). Trebuie să se distingă originea necrozei - arterială, venoasă sau neurotrofică. În absența neuropatiei, rănile arteriale sunt foarte dureroase și moi la palpare. Trebuie evaluată funcția motorie și senzorială a membrului afectat.

Abordare generală în tratamentul ischemiei critice a extremităților inferioare
Tratamentul ischemiei critice a membrelor inferioare se bazează pe creșterea fluxului sanguin către membrul afectat pentru ameliorarea durerii, vindecarea rănilor și evitarea pierderii membrelor. La pacienții fără sau cu leziuni minime ale pielii sau cei cu multe boli concomitente, se poate încerca terapia medicamentoasă fără revascularizare. Această terapie are un efect mai bun atunci când diagnosticul este pus la timp și nu există leziuni cutanate semnificative. Terapia medicamentoasă include utilizarea de antiplachete, anticoagulante, prostaglandine intravenoase, medicamente reologice. Tratamentul infecțiilor poate duce la o reducere a necesităților metabolice ale membrului și, eventual, la vindecarea rănilor. Purtarea branțurilor ortopedice și a șosetelor speciale reduce trauma la nivelul piciorului și reduce riscul de leziuni ale pielii.

Tratamentul chirurgical implică revascularizarea membrului afectat prin efectuarea diferitelor tipuri de operații de bypass - autovenos, cu o proteză sau o combinație a ambelor (compozit). Scopul tratamentului medical și chirurgical este atât de a crește fluxul de sânge în patul vascular distal, cât și de a ajuta la dezvoltarea de noi colaterali pentru acesta din urmă.

Adesea, pacienții cu ischemie critică a extremităților inferioare au concomitent boli coronariene și/sau cerebrovasculare severe. Aceasta este o indicație pentru o examinare și o evaluare cuprinzătoare a circulației coronariene, cerebrale și periferice a sângelui. Evaluarea riscurilor, beneficiilor și momentului revascularizării acestor circulații arteriale este printre cele mai complexe în luarea deciziilor chirurgicale.