Perspective actuale și viitoare

Varicele (așa-numitele varice sau varice) sunt o boală cronică progresivă a venelor, exprimată prin dilatarea, prelungirea și răsucirea lor. Varicele sunt principala și cea mai frecventă manifestare a așa-numitelor. boală venoasă cronică. Boala venoasă cronică (BCV) este un termen colectiv care unește varicele (varice primare), sindromul posttrombotic, precum și malformațiile venoase congenitale și dobândite. BCV este una dintre cele mai frecvente boli în societățile industrializate din Europa și America de Nord. Varicele sunt o afecțiune extrem de frecventă și în Bulgaria. Conform studiului RELIEF realizat în 2002 în țara noastră, s-a constatat că 37% din populație suferă în diferite grade de la varice. Aceasta plasează BCV în grupul bolilor extrem de frecvente, cum ar fi diabetul și hipertensiunea. Cu toate acestea, această problemă medicală rămâne în afara atenției atât a pacienților, cât și a cadrelor medicale.

minim

Principalele motive pentru întârzierea pacientului în rezolvarea problemei varicelor sunt frica unui tratament chirurgical bine cunoscut și lipsa de informații despre metodele moderne de tratament, ceea ce duce la evitarea vizitei inițiale și a examinării de către un specialist vascular. În ultimii 15 ani, odată cu introducerea unor metode minim invazive pentru tratamentul varicelor, algoritmul terapeutic a suferit modificări grave, întrucât tratamentul chirurgical clasic a cedat și a devenit metoda din ce în ce mai preferată pentru tratamentul varicelor. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical clasic au devenit foarte rare, întrucât tehnicile inovatoare minim invazive au intrat în ambulatoriu și în practica de spital de rutină și au devenit standardul flebologic de aur în toate clinicile moderne din lume.

Etiologie

Progresia bolii venoase cronice și în special a varicelor este o combinație de factori de mediu, precum și predispoziție genetică asociată cu slăbiciunea moștenită a țesutului conjunctiv, care este implicată în construcția peretelui venos și a valvelor venoase.

  • vârstă - odată cu vârsta, incidența varicelor crește atât la bărbați, cât și la femei, iar la pacienții de 70 de ani, incidența ajunge la 70%;
  • sex - VHB este mai frecvent la femei - 1: 3, în timp ce frecvența la bărbați este 1: 5;
  • ereditate;
  • sarcină și modificări hormonale;
  • obezitas;
  • fumat;
  • hipertensiune arterială cu diastolă mare;
  • ocupație - ocupațiile asociate cu statul îndelungat în picioare sau așezat au un impact negativ asupra dezvoltării varicelor;
  • purtarea de haine incomode și pantofi cu toc înalt;
  • expunerea la temperaturi ridicate (saună, baie de aburi etc.);
  • bogată în alimente rafinate și săracă în dietă cu fibre.

Varicele pot fi cauza așa-numitului sindrom al picioarelor neliniștite.

Patogenie

Mecanismele de deblocare nu sunt clare, dar se crede că baza acestei leziuni este inflamația peretelui venos și a valvelor venoase, care, în combinație cu o poziție în picioare sau șezând prelungită și lipsa mișcării duce la o creștere a presiunii venoase în sistemul venos superficial a membrelor inferioare. Această afecțiune este comentată de sistemul venos profund și sistemul limfatic, dar nu pentru mult timp. Hipertensiunea venoasă prelungită duce la dilatarea venelor, torsiunea aparatului venos și, prin urmare, la refluxul valvei venoase. Hipertensiunea venoasă și stresul hemodinamic duc la disfuncții endoteliale și activarea leucocitelor, care stau la baza inflamației venoase. Odată ce acest proces începe, se auto-induce și duce la un ciclu vicios: hipertensiune venoasă - inflamație - insuficiență valvulară. Rezultatul este apariția refluxului valvei venoase, care la rândul său duce la dezvoltarea varicelor.

Clasificare

În 1994, clasificarea CEAP a bolilor venoase cronice a fost stabilită la Forumul Venos American, care a fost ușor modificată în 2004. Acest document de consens clasifică bolile venoase în patru categorii: stadiul clinic (C), etiologia (E), anatomia (A) .și fiziopatologie (P). Clasificarea CEAR oferă un standard pentru diagnosticul aprofundat al BCV și este un instrument care îmbunătățește precizia comunicării cu patologia bolilor venoase și, desigur, are dezavantajele sale.

Determinarea clasei clinice (C):

  • Clasa 0: nu există simptome vizibile sau palpabile ale suferinței venoase
  • Clasa 1: prezența telangiectaziilor și/sau a venelor reticulare
  • Clasa 2: prezența varicelor (peste 3 mm)
  • Clasa 3: la modificările de mai sus se adaugă prezența edemului fără modificări ale pielii
  • Clasa 4: modificări ale pielii datorate suferinței venoase, cum ar fi pigmentarea, eczemele și lipodermatoscleroza
  • Clasa 5: pielea se schimbă cu o cicatrice din ulcerul varicos vindecat
  • Clasa 6: modificări ale pielii cu ulcer varicos activ

Etiologie (E)

  • Cauze congenitale (CE)
  • Cauze primare (Ep) - cu cauză necunoscută (idiopatică)
  • Cauze secundare (E) - cu o cauză cunoscută: posttrombotic, posttraumatic etc.

Clasificare anatomică (A)

  • Venele superficiale (ca)
  • Venele profunde (Ad)
  • Vene perforante (Ap)

Fiziopatologie

  • Reflux (Pr)
  • Obstrucție (Po)
  • Reflux și obstrucție (P r, o)

Tabloul clinic al bolii

  • durere și greutate la picioare, arsură, mâncărime, umflături, crampe musculare etc;
  • prezența telangiectaziilor (până la 1 mm), reticulară (1 până la 3 mm) și varice (peste 3 mm);
  • modificări ale pielii: pigmentare, lipodermatoscleroză, hipodermatită, dermatită;
  • atrofie albă (atrophie blanche);
  • prezența unui ulcer venos activ sau vindecat pe interiorul gleznei.

Diagnostic

Primul pas în algoritmul diagnostic și terapeutic al varicelor este examinarea clinică și examinarea precisă cu Echo-Doppler a sistemului venos, care trebuie efectuată de un specialist vascular calificat (angiolog sau chirurg vascular). Prin acest studiu, se stabilește în ce parte a sistemului venos există reflux de valvă venoasă, care este motivul apariției varicelor într-o zonă dată. O greșeală obișnuită este de a începe tratamentul numai pe varice vizibile fără a face un diagnostic cu ultrasunete. Aceasta tratează consecința, dar nu cauza, a varicelor.

Alte metode de diagnostic mai puțin utilizate în practica flebologică sunt:

  • Pletismografia - aceasta este o metodă indirectă neinvazivă pentru diagnosticarea obstrucției venoase a extremităților inferioare, care examinează modificările de volum ale extremităților; cu aplicare limitată în practica clinică în ultimii ani;
  • Flebografie cu tomografie computerizată multidetector - o metodă non-provocatoare care descrie anatomia venoasă tridimensională;
  • Flebografia prin rezonanță magnetică - în ultimii ani a găsit o aplicare limitată; utilizat în plus față de scanarea duplex codificată prin culori;
  • Ecografie intravasculară (IVUS) - permite evaluarea morfologiei peretelui vascular, gradul de stenoză, identificarea leziunilor venoase; utilizat cu succes în compresia sau obstrucția venelor iliace și pentru controlul stentului venos; dezavantajul metodei este costul ridicat;

Tratament

Metodele de tratament a varicelor sunt împărțite în:

Tratament conservator

Include regim igieno-dietetic, terapie de compresie cu ciorapi elastici, bandaje elastice și dispozitive pentru compresie pneumatică inertă, precum și tratament medicamentos cu medicamente antiinflamatoare venotonice, anticoagulante și nesteroidiene;

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical modern al varicelor este de obicei o combinație de diverse tehnici chirurgicale, cum ar fi: rezecția venei safene în gura sa și ligarea colateralelor sale (așa-numita crossectomie), dezlipirea trunchiului insuficient al venei, ligarea venelor perforante și flebectomie.pachete varicoase.

Într-un grup separat ar trebui să fie separate așa-numitul. metode de flebectomie ambulatorie: - flebectomie izolată; - miniflebectomie; - flebectomie transluminală; - CHIVA și ASVAL - metode de conservare a venei safene magna;

Tratament minim invaziv

În ultimii 15 ani, metodele minim invazive pentru tratarea varicelor au devenit standardul de aur în practica flebologică din întreaga lume, deplasând treptat metodele chirurgicale datorită numeroaselor avantaje pe care le au.

Scleroterapia

Terapia sclerozantă este o obliterare chimică a varicelor. În esență, acest tip de terapie a fost folosit în practică de zeci de ani, dar în ultimii ani metoda a evoluat, ceea ce a dus la extinderea aplicației sale și la îmbunătățirea rezultatelor finale. Metoda implică injectarea unei substanțe sclerozante într-o venă sub formă de lichid sau spumă (cel mai adesea polidocanol sau sulfat de sodiu tetradecil), provocând spasm, tromboză și o reacție endotelială inflamatorie, ducând astfel la fibroză și obliterarea venei. Scleroterapia poate fi:

  • Terapia sclerozantă cu sclerozant lichid
  • Terapia cu spumă sclerozantă
  • Terapia sclerozantă sub control cu ​​ultrasunete
  • Scleroterapia pentru spălarea spumei - introdusă de Dr. Khalil Fattahi (California, SUA) în 2010. Ideea acestei metode este ca spuma sclerozantă să intre în contact cu endoteliul venos în doar câteva secunde și imediat după aceea o mare parte din spumă injectată la aspirate înapoi. Acest lucru reduce semnificativ probabilitatea de efecte secundare după tratament.

Tehnici de ablație termică minim invazive

Ablație termică cu laser endovenos (EVLA)

În esență, este o tehnică minim invazivă care realizează obliterarea totală a peretelui venos prin efectul termic al radiației laser asupra țesuturilor - duce la coagularea sângelui în vena tratată, vaporizarea endoteliului și denaturarea țesutului vascular în vas perete. Pentru aplicarea endovenousă a energiei laser, se utilizează dispozitive laser cu diode, care diferă în lungimea de undă (de la 980 nm la 1550 nm), grosimea fibrei și tipul vârfului fibrei. Un cateter este introdus în lumenul venei (cel mai adesea vena saphena magna sau vena saphena parva), care, conectat la generator, tratează vena deteriorată endovascular. Metoda a fost introdusă în 1999 și a fost aplicată în Bulgaria din 2007.

Ablația termică prin radiofrecvență endovasculară (RFA)

Cu acest tip de tehnică endovasculară, se realizează obliterarea totală a peretelui venos prin curent de radiofrecvență. Emisia de energie de frecvență radio este efectuată de un generator de curent de frecvență radio. În esență, această tehnică este realizată în același mod ca și laserul. Diferența constă doar în tipul de metodă de ablație fizică aplicată.

Tehnicile de ablație minim invazive sunt efectuate numai sub un tip special de anestezie locală - așa-numita. anestezie tumescentă (infiltrativă), care nu necesită utilizarea anesteziei generale. Este în esență introducerea unei soluții tumescente în jurul și de-a lungul venei tratate. Astfel, pe lângă analgezie, se realizează un contact mai bun al venei cu cateterul și pielea și țesuturile înconjurătoare sunt îndepărtate din vasul venos, protejându-le astfel de efectele termice ale energiei laser sau ale curentului de radiofrecvență.

Principalele avantaje ale tehnicilor minim invazive față de tratamentul chirurgical sunt:

  • fără incizii operatorii
  • nu este nevoie de anestezie generală
  • procedura poate fi efectuată în ambulatoriu
  • controlul ultrasunetelor vizuale directe în timpul procedurii
  • nu există pierderi de sânge
  • poate fi utilizat și la pacienții tratați cu anticoagulante și la cei cu stimulator cardiac
  • risc minim de infectare
  • mai puține efecte secundare și mai puțină durere
  • perioada de recuperare rapidă și capacitatea de lucru păstrată a doua zi după procedură

Perspective de viitor

În prezent, metodele ambulatorii endovasculare sunt de utilizare limitată în practică și în studiile clinice, care nu necesită utilizarea nici măcar a anesteziei tumescente.

Unele clinici europene folosesc sistemul de închidere VenaSeal Sapheon, care este un sistem (cateter) care eliberează un adeziv cianoacrilat care aderă endovascular la lumenul venei de insuficiență. Sistemul ClariVein este utilizat și în Statele Unite și Europa. Acest sistem este de fapt un cateter special cu un vârf rotativ care irită endoteliul venei tratate și din vârful căruia este injectat un agent sclerozant în venă. Există încă date clinice și studii insuficiente cu privire la rezultatele pe termen lung ale acestor metode, dar viitorul terapiei cu varice este probabil legat de introducerea și îmbunătățirea metodelor monovasculare ambulatorii care nu necesită anestezie tumescentă.

Ca orice domeniu din medicină și flebologie, acesta este în curs de dezvoltare rapidă, în special în ultimele două decenii, ceea ce la rândul său duce la îmbunătățirea continuă și implementarea unor metode mai noi și mai blânde pentru tratamentul bolilor venoase.

Concluzie

În concluzie, trebuie remarcat faptul că nu există o metodă universală și cea mai eficientă pentru tratamentul varicelor, care este aplicabilă în fiecare caz clinic. Rezultatul final optim este obținut prin combinarea diferitelor tehnici terapeutice, alegerea cărora se face după o examinare amănunțită de către un specialist vascular și evaluarea individuală a fiecărui caz.

* Angiologie - ramura medicinei legată de diagnosticul, tratamentul și prevenirea bolilor vaselor sanguine și limfatice.

* Flebologie - o ramură a medicinei legată de diagnosticul, tratamentul și prevenirea bolilor sistemului venos; în acest sens, flebologia este o parte a angiologiei;