Un bărbat de 60 de ani își vizitează medicul după ce i-a ars palatul cu supă fierbinte în urmă cu cinci zile. Senzația de arsură a dispărut în decurs de o zi. Câteva zile mai târziu, a observat o senzație de furnicături pe partea dreaptă a palatului său dur, care a progresat către o senzație de arsură. Însoțit de furnicături la nivelul timpului drept și disconfort sub urechea dreaptă. El neagă că a avut ulcere orale în trecut.
Examinarea a relevat eritem, limitat la partea dreaptă a palatului dur, cu ulcerații și vezicule multiple (Fig. 1 și Fig. 2). Deși există o ușoară roșeață și umflături chiar sub urechea dreaptă, nu au fost identificate leziuni ale pielii.

modificări

Având în vedere istoricul și examenul clinic, care dintre următoarele este diagnosticul cel mai probabil?

  • A. Infecție cu herpes zoster.
  • B. Infecție orală cu HSV.
  • C. Sifilis primar.
  • D. Stomatita aftoasă recurentă.
  • E. Ulcerații datorate traumatismelor termice.

Răspuns:

Răspuns corect:
A: Zoster

Prezența mai multor vezicule care variază în mărime și sunt limitate la partea dreaptă a palatului dur (adică, în zona de inervație a n. Maxillaris), însoțită de nevralgie și eritem al pielii nervului trigeminal drept, sugerează mai degrabă o infecție cu herpes zoster decât o infecție cu virus herpes simplex oral (HSV). Infecție cu HSV este mai puțin probabil la acest pacient și pentru că nu există antecedente de ulcerații orale anterioare. Cu toate acestea, VZV nu poate fi diferențiat de infecția cu HSV numai pe baza datelor clinice, deoarece leziunile HSV pot apărea unilateral și nu diferă de cele cauzate de VZV. Diagnosticul clinic final al infecției cu VZV necesită prezența unei erupții herpetiforme a pielii în zona nervului afectat.

Examinarea de laborator a țesutului sau lichidului afectat din vezicule este necesară pentru a confirma diagnosticul. Un frotiu pozitiv Tzanck, care prezintă celule gigantice multinucleate la baza veziculei, exclude alte cauze ale leziunilor orale, dar nu distinge VZV de HSV. Analiza reacției în lanț a polimerazei (PCR) este cel mai sensibil test. Comparativ cu tampoanele Tzanck, testele PCR au fost cu 22% mai sensibile la HSV și cu 91% mai sensibile la virusul varicelei zoster, cu specificitate de 100% pentru fiecare virus. În plus, testele PCR oferă rezultate rapide în timp real la costuri comparabile.

Scopul principal al tratamentului pentru infecția cu herpes zoster este de a scurta durata simptomelor inițiale și de a reduce frecvența și severitatea nevralgiei postherpetice. Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir sunt oferite pentru tratament. Dovezile actuale susțin utilizarea acestor agenți pentru a accelera tratamentul și a controla durerea acută, precum și pentru a reduce probabilitatea de a dezvolta nevralgie postherpetică. Rezultatele studiilor randomizate, dublu-orb, au arătat că valaciclovirul și famciclovirul au fost mai eficiente și au necesitat o dozare mai puțin frecventă decât aciclovirul. Doza recomandată este de aciclovir, 800 mg de cinci ori pe zi.

Terapia antivirală trebuie inițiată în decurs de 72 de ore de la debutul erupției cutanate sau dacă persistă noi leziuni. Beneficiile adăugării de corticosteroizi orali sunt neclare și prezintă riscuri potențiale. Aciclovirul în asociere cu steroizi nu reduce incidența sau durata nevralgiei postherpetice.

Leziunile orale la acest pacient diferă semnificativ de cele observate în mod obișnuit sifilis primar. În sifilisul primar, o papulă se dezvoltă pe mucoasa ne-scuamoasă, după care se dezintegrează într-un ulcer mare nedureros, cu margini ridicate.

Când stomatită recurentă Infecțiile cu HSV sau VZV pot lua forma ulcerelor orale grupate. Cu toate acestea, în stomatita aftoasă nu există fază veziculară și este de obicei un singur ulcer sau un număr mic de ulcere. Stomatita aftoasă apare de obicei pe mucoasa bucală sau labială, fundul cavității bucale și suprafața ventrală a limbii. În schimb, ulcerele herpetice, care sunt de obicei multiple și au un stadiu vezicular, afectează mucoasa fixă, keratinizată, inclusiv palatul dur, gingiile și suprafața dorsală a limbii.

Mucoasa cheratinizata este o parte integrantă a masticatorului; din acest motiv, este de obicei supus microtraumelor, de exemplu atunci când mănâncă alimente calde. Ulcerele cu leziuni termice afectează adesea suprafețele keratinizate, dar este puțin probabil să provoace ulcerații discrete multiple.

Caracteristicile diferitelor tipuri de ulcerații orale acute