nefroza lipoidă

Nefroza lipoidă, cunoscută și sub numele de boală cu modificări minime, apare din afectarea histopatologică a glomerulului și se caracterizează prin proteinurie intensă care duce la edem și scăderea volumului intravascular. Aceasta este cea mai frecventă formă de sindrom nefrotic la copii, dar poate apărea și la adulți.

Termenul nefroza lipoidă este utilizat înainte de utilizarea generalizată a biopsiei renale și sugerează o schimbare a metabolismului lipidic. Motivul utilizării sale este că la acești pacienți se observă grăsime ovală în picături de urină și lipide în unele celule tubulare la autopsie.

Există forme primare (idiopatice) și secundare ale bolii. Formele secundare pot rezulta din tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene, tulburări limfoproliferative (mai frecvent boala Hodgkin) și reacțiile alergice.

Boala se caracterizează prin apariția rapidă a sindromului nefrotic sever, simptomatic, cu funcție renală bine conservată, histologie glomerulară aproape normală, cu excepția eliminării generalizate a podocitelor și a sensibilității remarcabile la terapia cu glucocorticoizi.

Este dificil să se determine incidența exactă a nefrozei lipoidale, deoarece la copiii cu sindrom nefrotic, de obicei nu se efectuează biopsie decât dacă răspund la steroizi. Se estimează că 60% până la 70% dintre copiii cu sindrom nefrotic vor avea nefroză lipoidă. Boala este mai frecventă la băieți decât la fete, într-un raport de 2: 1, iar vârsta medie a performanței este cuprinsă între 3 și 4 ani. 80% dintre copii au vârsta sub 6 ani. La adulți corespunde 10-20% dintre pacienții cu sindrom nefrotic și la această grupă de vârstă nu există o dominație masculină clară.

Etiologia nefrozei lipoidale este necunoscută. Deși nu există depozite imune în glomerulii acestor pacienți, s-a sugerat că mecanismul imunitar cauzează boala. La mulți copii, schimbarea este asociată cu antecedente de atopie, alergii alimentare și reacții de hipersensibilitate. La pacienții cu această boală au fost descrise numeroase modificări ale imunității umorale și celulare. Există foarte puține dovezi ale unui răspuns umoral la boală, dar răspunsul celular a primit mai multă atenție recent. Rezolvarea proteinuriei cu steroizi și tratamentul cu ciclofosfamidă la majoritatea acestor pacienți sugerează că imunitatea celulară aduce o contribuție importantă la patogenie. Este probabil ca limfokinele produse de unele celule T să genereze modificări ultrastructurale și funcționale directe sau indirecte.

Nu este pe deplin clar modul în care modificarea structurală a podocitelor provoacă proteinurie. În unele lucrări, a fost raportată o reducere a încărcăturii ionice a peretelui capilar, ceea ce ar facilita transportul proteinelor peste bariera de filtrare glomerulară.

De multe ori nefroza lipoidă este precedat de infecții respiratorii și imunizări. Este afectat de corticosteroizi și imunosupresoare și este combinat cu atopie și boala Hodgkin, în care a fost demonstrat un defect al imunității celulelor T. Pe de altă parte, boala poate fi reprodusă cu aminonucleozid puromicină. Deteriorează selectiv podocitele, le perturbă participarea la sinteza membranei bazale și îi modifică sarcina electrostatică. Aceste date pot fi combinate în ipoteza că în geneza modificărilor minime au fost implicați diferiți agenți etiologici (inclusiv viruși și medicamente) care afectează funcția supresorului T. Ca urmare, sunt secretate limfokine capabile să afecteze funcția de barieră electrostatică a membranei bazale.

Macroscopic, în nefroza lipoidă, rinichii sunt aproape dublați și foarte relaxați. Suprafața lor este netedă. Coaja largă și palidă este striată cu pete delicate gălbui.

Microscopic, constatarea în glomeruli este aproape de normal. Membrana bazală nu este îngroșată. Podocitele sunt ușor mărite, citoplasma lor este mai bazofilă. În epiteliul tubulilor curbați proximali se găsesc granule hialine (expresia reabsorbției sporite a proteinelor) și picături de lipide fine, refractare ușoară (Figura 1). Cea mai frecventă leziune tubulară este picăturile de proteine ​​și lipide din celulele epiteliale datorită reabsorbției crescute.

Nu există modificări tubulointerstitiale la copii. Dacă există fibroză și/sau atrofie tubulară, trebuie suspectată o altă boală. La adulții sănătoși, zone mici de fibroză interstițială și atrofie tubulară sunt frecvente, astfel încât această modificare nu este incompatibilă cu nefroza lipoidă.

Imunofluorescența este negativă. Aceste studii nu arată de obicei depunerea glomerulară semnificativă a imunoglobulinelor sau componentelor complementului la pacienții cu această boală. Unele specimene de biopsie pot fi pozitive pentru niveluri scăzute de depozite de IgM care nu sunt însoțite de depozite dense mezangiale.

Modificări ultrastructurale microscopice electronice în nefroza lipoidă sunt patognomonice. Ca și coarnele de melc, pedicelele sunt stocate în corpurile celulare ale podocitelor. Acestea sunt vacuolate și datorită edemului celular răspândit direct pe membrana bazală, ștergând spațiile subepiteliale (Figura 2). Conturul neted al suprafeței urinare a podocitelor este deranjat de o serie de „fire de păr” fine. Gradul de deteriorare este diferit, chiar și în podocitele învecinate. Membrana bazală este păstrată.

Modificările ultrastructurale diagnostice sunt între podocite și membrana glomerulară. Arhitectura proceselor podocitelor se pierde, diametrul fisurilor nu este identificat. Această constatare se numește „turnare”, „sinteză” sau „simplificare” a proceselor podocite, deși aceștia sunt termeni incorecți. Această modificare este rezultatul unei structuri de celule epiteliale perturbate cu retragerea procesului dendritic. Citoplasma podocitelor prezintă extensii lungi și înguste de la suprafața sa - „transformare microlipidă”. Modificarea podocitelor este de obicei difuză, cu toate acestea, există cazuri în care această constatare este focală. Nu există o corelație constantă între gradul de afectare ultrastructurală și severitatea proteinuriei.