Dr. Elena Petkova, Revista MD

sepsisului

O actualizare a recomandărilor din 2012 ale Campaniei de Sepsis Supraviețuitor * pentru tratamentul sepsisului și șocului septic au fost publicate simultan în revistele Medicină de terapie intensivă și Medicină de îngrijire critică (1, 2).

1. Reanimare inițială

- Sepsisul și șocul septic sunt urgențe medicale, de aceea se recomandă începerea imediată a tratamentului și resuscitării.

- Pentru resuscitarea hipoperfuziei induse de sepsis, se recomandă perfuzia de cel puțin 30 ml/kg de soluții cristaline intravenoase în primele trei ore.

- După resuscitarea lichidă inițială, necesitatea unei perfuzii suplimentare de lichide este determinată de evaluarea frecventă a stării hemodinamice. Evaluarea include o examinare clinică completă și evaluarea parametrilor fiziologici (ritm cardiac, tensiune arterială, saturație de oxigen, frecvență respiratorie, temperatură, ieșire de urină), precum și alte proceduri neinvazive sau invazive care sunt disponibile.

- În cazurile în care nu se poate face un diagnostic precis doar prin examinarea clinică, se recomandă o evaluare hemodinamică suplimentară (de exemplu, a funcției cardiace) pentru a determina tipul de șoc.

- Parametrii dinamici și statici ar trebui preferați pentru a determina răspunsul la resuscitarea fluidelor aplicate.

- La pacienții cu șoc septic care necesită vasopresori, se recomandă o presiune arterială țintă inițială (MAP) de 65 mmHg.

- La pacienții cu niveluri crescute de lactat, ca marker al hipoperfuziei tisulare, se sugerează resuscitarea pentru a normaliza nivelurile de lactat.

2. Screening pentru sepsis și îmbunătățirea comportamentului în sepsis

- Se recomandă ca spitalele și sistemele spitalicești să introducă un program de îmbunătățire a comportamentului sepsis, inclusiv screeningul sepsisului la pacienții cu boli acute și pacienții cu risc ridicat.

3. Diagnosticul

Se recomandă ca la pacienții cu suspiciune de septicemie sau șoc septic, culturi microbiologice de rutină (inclusiv sânge) să fie luate înainte de inițierea terapiei antimicrobiene, atunci când acest lucru nu va duce la o întârziere semnificativă în includerea agenților antibacterieni. Culturile microbiologice de rutină trebuie să includă întotdeauna cel puțin două seturi de hemoculturi (aerobe și anaerobe).

Materialul de examinare trebuie prelevat din toate locurile care sunt considerate surse potențiale de infecție - sânge, lichid cefalorahidian, urină, secreții de plăgi, secreții respiratorii și alte fluide corporale, de obicei fără probe care necesită o procedură invazivă, cum ar fi bronhoscopia sau o intervenție chirurgicală deschisă.

Dacă istoricul medical sau examenul clinic indică în mod clar sursa anatomică specifică a infecției, culturile din alte locuri (cu excepția sângelui) sunt în general inutile. Se sugerează că o perioadă de 45 de minute în timp ce se fac culturi nu trebuie considerată ca o întârziere semnificativă în inițierea terapiei antimicrobiene.

Se recomandă efectuarea a două sau mai multe seturi de culturi de sânge (aerob și anaerob) înainte de inițierea oricărei noi terapii antimicrobiene la toți pacienții cu suspiciune de sepsis.

Toate culturile de sânge necesare pot fi luate împreună. Nu a existat nicio diferență în diagnostic atunci când s-au luat culturi succesive sau în timpul vârfurilor de temperatură.

La pacienții potențial septici cu un cateter intravascular (plasat acum> 48 de ore) la care locul infecției nu este evident clinic sau se suspectează o infecție asociată unui cateter intravascular, cel puțin un set de hemoculturi ar trebui obținut din cateter (împreună cu hemoculturi periferice simultane).

4. Terapia antimicrobiană **

- Se recomandă ca antimicrobienele intravenoase să înceapă cât mai curând posibil după diagnostic și în decurs de o oră atât în ​​sepsis cât și în șocul septic.

- Aplicarea în timp util este de o importanță capitală pentru efectul benefic al terapiei antimicrobiene adecvate. În septicemie/șoc septic, fiecare întârziere de oră este asociată cu o creștere măsurabilă a mortalității. În plus, mai multe studii au arătat efectele adverse ale incluziunii antimicrobiene întârziate asupra obiectivelor secundare - durata spitalizării, insuficiență renală și pulmonară acută și afectarea organelor.

- La pacienții cu sepsis sau șoc septic, se recomandă terapia empirică cu spectru larg cu unul sau mai mulți agenți antimicrobieni pentru a acoperi toți agenții patogeni posibili (inclusiv bacteriene și potențiale infecții fungice).

- Odată ce agentul patogen a fost identificat și sensibilitatea sa la antibiotice și/sau îmbunătățirea clinică adecvată a fost realizată, se recomandă îngustarea terapiei empirice antimicrobiene.

Inițierea unei terapii antimicrobiene adecvate (cu activitate împotriva agenților patogeni respectivi) este unul dintre cele mai importante aspecte ale răspunsului eficient la infecțiile care pun viața în pericol.

Lipsa unui tratament empiric adecvat este asociată cu o creștere semnificativă a morbidității și mortalității. Probabilitatea progresiei infecțiilor bacteriene gram-negative la șocul septic este în continuare crescută.

Prin urmare, terapia antimicrobiană empirică inițială ar trebui să fie suficient de amplă pentru a acoperi toți agenții patogeni posibili, alegerea depinzând de factori precum:

- Localizarea anatomică a infecției cu profilul său patogen tipic și proprietățile substanțelor antimicrobiene individuale de a pătrunde acolo

- Cei mai comuni agenți patogeni din comunitate, spital și chiar secția spitalului și rezistența acestora

- Defecte imune specifice precum neutropenia, splenectomia, infecția HIV slab controlată și defecte dobândite sau congenitale în formarea sau funcția imunoglobulinelor, complementului sau leucocitelor

- Vârstă, medicamente, comorbiditate - boli cronice (diabet zaharat) și disfuncție cronică a organelor (insuficiență hepatică sau renală), dispozitive invazive (sursă venoasă centrală sau cateter urinar)

- Infecție recentă sau colonizare cu agenți patogeni specifici/multirezistenți

- Aportul de antimicrobiene în ultimele trei luni

Cei mai comuni agenți patogeni care cauzează șocul septic sunt microorganismele bacteriene gram-negative, gram-pozitive și mixte. Candidoza invazivă, sindromul șocului toxic și agenții patogeni mai puțin frecvenți ar trebui, de asemenea, luați în considerare la anumiți pacienți, iar anumite afecțiuni (neutropenie, infecție nosocomială) cresc riscul unor agenți patogeni atipici sau rezistenți.

Cu toate acestea, pot fi făcute unele recomandări generale. Se utilizează cel mai frecvent carbapeneme cu spectru larg (meropenem, imipenem/cilastatină sau doripenem) sau combinații cu acțiune prelungită a penicilinei/inhibitorului beta-lactamazei (piperacilină/tazobactam sau ticarcilină/clavulanat). Cefalosporinele de generația a treia sau superioare pot fi luate în considerare, în special ca parte a terapiei multidrog.

Terapia cu mai multe medicamente este deseori necesară pentru a oferi o gamă suficient de largă de acoperire empirică inițială. Ar trebui luat în considerare riscul de rezistență la beta-lactamele cu spectru larg și carbapenemele bacteriilor gram-negative în unele comunități și instituții medicale.

La acești pacienți se recomandă adăugarea unui agent antibacterian suplimentar împotriva microorganismelor gram-negative (Pseudomonas, Acinetobacter).

În mod similar, în cazurile cu un risc mai mare de agenți patogeni rezistenți sau atipici, ar trebui luată în considerare adăugarea unui agent de extindere a acoperirii specific agentului patogen.

Vancomicina, teicoplanina sau un alt agent anti-MRSA pot fi utilizate pentru factorii de risc pentru Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), iar adăugarea de macrolide sau fluorochinolone poate fi luată în considerare dacă există un risc semnificativ de infecție cu Legionella.

Infecția cu Candida trebuie luată în considerare și la alegerea terapiei inițiale, iar alegerea unui agent specific depinde de gravitatea bolii, de caracteristicile locale ale celor mai frecvente tipuri de Candida și de utilizarea recentă a antifungicelor.

Este preferată utilizarea empirică a echinocandinelor (anidulafungin, micafungin sau caspofungin), în special la pacienții cu boală severă tratați recent cu alți agenți antifungici sau infecția cu Candida glabrata sau Candida krusei.

Triazolii sunt posibili la pacienții stabili hemodinamic fără colonizare cu specii rezistente la azoli, iar formele lipozomale de amfotericină B sunt o alternativă la echinocandine la pacienții cu intoleranță sau toxicitate pentru aceștia.

- Profilaxia sistemică antimicrobiană prelungită nu este recomandată la pacienții cu afecțiuni inflamatorii severe de origine neinfecțioasă (pancreatită severă, arsuri)

Cu toate acestea, o scurtă profilaxie cu antibiotice poate fi adecvată pentru anumite proceduri invazive specifice. În plus, terapia antimicrobiană este indicată la pacienții cu sepsis sau șoc septic concomitent suspectat la pacienții cu afecțiuni inflamatorii neinfecțioase severe.

- Dozarea antimicrobienelor trebuie optimizată pe baza principiilor și caracteristicilor farmacocinetice/farmacodinamice acceptate și a caracteristicilor medicamentelor specifice

Optimizarea timpurie a farmacocineticii antimicrobiene poate îmbunătăți prognosticul pacienților cu infecție severă. La determinarea dozei optime pentru bolnavii critici cu sepsis și șoc septic, ar trebui luată în considerare o incidență crescută a disfuncției hepatice și renale, o prevalență ridicată a disfuncției imune nerecunoscute și o predispoziție la infecții cu microorganisme rezistente.

Poate că cel mai important din punct de vedere al dozării empirice inițiale este volumul crescut de distribuție pentru majoritatea antimicrobienelor, datorat în parte creșterii rapide a volumului extracelular ca urmare a resuscitării agresive a fluidelor.

Acest lucru duce la o frecvență neașteptat de ridicată a nivelurilor de medicament suboptim, astfel încât terapia antimicrobiană la acești pacienți trebuie întotdeauna începută cu o doză de încărcare finală completă și mare a fiecărui agent utilizat.

- Pentru tratamentul inițial al șocului septic, se recomandă terapia empirică combinată (cel puțin două antibiotice de clasă diferită) îndreptată împotriva celui mai probabil agent (i) patogen (i) bacterian (e).

- Terapia combinată nu este recomandată a fi utilizată în mod curent pentru tratarea altor infecții grave, inclusiv bacteremie și sepsis fără șocuri. Acest lucru nu exclude utilizarea terapiei multidrog pentru a spori activitatea antimicrobiană.

- Terapia combinată nu este recomandată pentru tratamentul de rutină al sepsisului neutropenic/bacteriemiei. Acest lucru nu exclude utilizarea terapiei multidrog pentru a spori activitatea antimicrobiană.

- Dacă terapia combinată este utilizată ca tratament inițial pentru șocul septic, se recomandă ca aceasta să fie titrată și întreruptă în primele câteva zile de îmbunătățire clinică și/sau dovezi ale controlului infecției. Acest lucru se aplică atât terapiei combinate vizate (pentru infecțiile cu cultură pozitivă), cât și empirice (infecțiilor cu cultură-negative).

Nu există criterii precise pentru titrarea tratamentului, dar în general depinde de: îmbunătățirea clinică (depășirea șocului, reducerea necesității vasopresorilor); inversarea infecției determinată de biomarkeri (procalcitonină); durata relativ fixă ​​a terapiei combinate.

- Durata tratamentului antimicrobian de 7-10 zile este adecvată pentru cele mai grave infecții asociate cu sepsis și șoc septic

- Cursurile mai lungi de terapie sunt adecvate la pacienții care au un răspuns clinic mai lent, un focar nedrenant de infecție, bacteriemia S. aureus, anumite infecții fungice și virale sau un deficit imunologic, inclusiv neutropenia.

- Cursuri mai scurte pot fi adecvate la pacienții cu rezoluție clinică rapidă după controlul eficient al sursei infecției septice intra-abdominale sau urinare și la cei cu pielonefrita anatomic necomplicată.

- Se recomandă evaluarea zilnică a posibilității de titrare a terapiei antimicrobiene la pacienții cu sepsis și șoc septic.

Utilizarea inutilă pe termen lung a antimicrobienelor crește rezistența și este asociată cu boli specifice, cum ar fi colita cu Clostridium difficile și riscul crescut de deces.

Se crede că, în majoritatea cazurilor, durata tratamentului de 7-10 zile este potrivită pentru cele mai grave infecții. De exemplu, ghidurile actuale recomandă un tratament de 7 zile pentru pneumonia nosocomială (spital și asociat cu ventilație mecanică - VAP).

- Măsurarea nivelurilor de procalcitonină poate fi utilă pentru scurtarea duratei terapiei antimicrobiene la pacienții cu sepsis

- Nivelurile de procalcitonină pot fi utilizate pentru a decide întreruperea tratamentului empiric cu antibiotice la pacienții cu dovezi inițiale de sepsis, dar ulterior cu doar dovezi clinice limitate de infecție.

5. Controlul sursei de infecție

- Se recomandă confirmarea sau respingerea cât mai curând posibil a diagnosticului anatomic specific al infecției, necesitând controlul urgent al sursei de infecție la pacienții cu sepsis sau șoc septic și începerea cât mai curând posibil după diagnostic cu intervențiile necesare pentru realizarea controlului

- Se recomandă îndepărtarea rapidă a dispozitivelor de acces intravascular, care reprezintă o posibilă sursă de sepsis sau șoc septic, de îndată ce este prevăzut un alt acces vascular.

Foci de infecție disponibile pentru control includ abcese intraabdominale, perforații gastro-intestinale, ischemie sau ileus intestinal, colangită, colecistită asociată cu obstrucție sau pielonefrită cu abces, infecție necrotizantă a țesuturilor moi, empiem și artrită septică. Acestea trebuie tratate cât mai curând posibil după o resuscitare inițială cu succes de 9,99 mmol/l. Nivelurile maxime vizate trebuie să fie /=7.15

18. Prevenirea tromboembolismului venos

- Se recomandă profilaxia farmacologică a tromboembolismului venos (TEV) cu heparină nefracționată (UFH) sau cu greutate moleculară mică (LMWH) în absența contraindicațiilor pentru utilizarea lor

- LMWH este preferat UFH în absența contraindicațiilor

- Dacă este posibil, se recomandă combinarea profilaxiei farmacologice cu cele mecanice

- Profilaxia mecanică trebuie utilizată ca alternativă la profilaxia farmacologică atunci când este contraindicată

19. Prevenirea ulcerului de stres

- Profilaxia ulcerului de stres trebuie efectuată la pacienții cu factori de risc pentru sângerări gastro-intestinale

- Se recomandă inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sau blocanți H2 la pacienții cu indicație pentru profilaxia ulcerului

- La pacienții fără factori de risc, nu este necesară profilaxie

20. Nutriție

- Nu se recomandă nutriția parenterală timpurie - singură sau în combinație cu nutriția enterală (mai degrabă pentru a începe nutriția enterală timpurie) la pacienții cu afecțiuni critice cu sepsis sau șoc septic care pot fi hrăniți enteral

- Nu se recomandă nutriția parenterală - singură sau în combinație cu alimente enterale (mai degrabă pentru a începe perfuzia intravenoasă de glucoză și a continua cu alimentele enterale tolerate) în primele șapte zile la pacienții cu afecțiuni critice cu sepsis sau șoc septic în care nu este posibilă hrănirea enterală timpurie

- Se recomandă inițierea timpurie a hrănirii enterale în loc de perfuzie completă rapidă sau numai intravenoasă de glucoză la pacienții cu afecțiuni critice cu sepsis sau șoc septic care pot fi hrăniți enteral.

- Se recomandă fie o nutriție enterală trofică/hipocalorică timpurie, fie precoce. În cazurile în care nutriția trofică/hipocalorică este strategia inițială, atunci dieta ar trebui extinsă în funcție de toleranța pacientului.

- Nu se recomandă utilizarea acizilor grași omega-3 ca supliment imunitar

- Monitorizarea de rutină a volumului rezidual gastric (GRV) nu este recomandată. Poate fi luat în considerare la pacienții cu intoleranță alimentară sau la cei cu risc crescut de aspirație. Această recomandare se aplică pacienților critici non-chirurgicali cu sepsis sau șoc septic.

- Utilizarea agenților procinetici este sugerată la pacienții cu intoleranță alimentară

- Sondele postpilorice sunt sugerate la pacienții cu afecțiuni critice cu sepsis sau șoc septic cu intoleranță alimentară sau cei considerați cu risc ridicat de aspirație

- Seleniul intravenos nu este recomandat, precum și utilizarea argininei, glutaminei și carnitinei.

* Surviving Sepsis Campaign (www.survivingsepsis.org) este o colaborare comună a Society of Critical Care Medicine (www.sccm.org) și European Society of Intensive Care Medicine (www.esicm) .org) pentru a reduce mortalitatea la nivel mondial din sepsis sever și șoc septic

** Terminologie în recomandările antimicrobiene

Terapia empirică

Terapia inițială inițiată în absența unui agent patogen microbiologic specific identificat. Poate fi mono-, combinat, cu spectru larg și/sau multidrog

Terapia vizată

Țintit împotriva unui agent patogen specific (de obicei după identificarea microbiologică). Poate fi mono-, combinat, dar nu cu spectru larg

Utilizarea unuia sau mai multor agenți antimicrobieni în scopul specific extinderii gamei de agenți patogeni potențial acoperiți, de obicei în timpul terapiei empirice (piperacilină/tazobactam, vancomicină și anidulafungină, utilizată fiecare împotriva unui grup diferit de agenți patogeni). În unele cazuri, odată cu izolarea mai multor agenți patogeni, terapia cu spectru larg poate continua în faza de tratament vizată.

Terapia multidrog

Tratamentul cu mai mulți agenți antimicrobieni pentru a realiza o terapie cu spectru larg (pentru a extinde acoperirea) în tratamentul empiric (pentru un agent patogen necunoscut) sau pentru a accelera potențial clearance-ul patogen (terapia combinată) a agenților patogeni specifici atunci când este cunoscut sau suspectat, adică atât pentru terapia țintită, cât și pentru cea empirică. Termenul include terapia combinată.

Terapia combinată

Utilizarea mai multor agenți antimicrobieni (de obicei cu diferite mecanisme de acțiune) în scopul specific de acoperire a agenților patogeni cunoscuți sau suspectați cu mai mult de un antibiotic (piperacilină/tazobactam și aminoglicozidă sau fluorochinolonă pentru agenții patogeni gram-negativi), mai degrabă pentru a accelera clearance-ul patogen, mai degrabă decât lărgirea spectrului antimicrobian.

O altă utilizare a terapiei combinate poate fi inhibarea producției de toxine bacteriene (clindamicină cu beta-lactame în șoc toxic streptococic) sau pentru a obține potențiale efecte imunomodulatoare (macrolide cu beta-lactame în pneumonie pneumococică)