pancreatita

Conf. Dr. Maria Atanasova, MD.

Clinica de Gastroenterologie, Spitalul Universitar „St. Marina ”- Varna

Pancreatită - Etiologie:

Pancreatita cronică este o boală care în 60-70% din cazuri este asociată cu un consum anormal de alcool. Obstrucția ductală, boala autoimună, hipertrigliceridemia sau o boală sistemică, cum ar fi sclerodermia, poate duce, de asemenea, la pancreatită cronică. Noile date arată că fumatul este un factor de risc independent pentru dezvoltarea pancreatitei cronice. Modificările moleculare determinate genetic stau la baza pancreatitei cronice ereditare. Cea mai utilizată clasificare etiologică a bolii este TIGAR-O.

PANCREATITA CRONICĂ
- Metabolice toxice (T)
- Alcoolic
- În caz de tutun excesiv
- Hipercalcemie (hiperparatiroidism)
- Hiperlipidemie
- HBN

Idiopatic (I)
- Cauze genetice
- Tropicale

Genetic (G)
- Autosomal dominant
- Autosomal recesiv
- deficit de α1 antitripsină

Autoimun (A)
- pancreatită cronică autoimună izolată asociată cu:
- colangită sclerozantă primară
- Sindromul Sjogren
- ciroza biliară primară
- ZD tip 1

Pancreatită acută recurentă și severă (R)

- Postnecrotic
- Ischemic/vasculită
- Post-diacon

Obstructiv (O)
- Obstrucție ductală (tumorală, posttraumatică)
- Pancreas divisum

Disfuncția sfincterului Oddi (contestată)

PATOGENEZĂ:

Modificările morfologice ale pancreatitei cronice includ modificări ductale, parenchimatoase și neuronale. Canalele pancreatice dobândesc un curs neuniform cu zone de dilatație sau strictură. Celulele acinare ale țesutului glandular care funcționează normal sunt înlocuite cu țesut conjunctiv. Semnele morfologice ale inflamației se găsesc în fibrele nervoase, ceea ce contribuie la apariția sindromului durerii severe în boală.
Au fost elaborate mai multe ipoteze pentru a explica patogeneza pancreatitei cronice. Unul se concentrează pe stresul oxidativ cauzat de refluxul de bilă bogat în radicali liberi reactivi. O altă - ipoteză toxo-metabolică - explică modificările pancreasului cu efect toxic direct asupra celulelor acinare din diferite noxe, cum ar fi alcoolul. Teoria obstructivă explică leziunile ductale cu factori genetici și de mediu (alcoolul) care duc la creșterea litogenității secreției pancreatice, a microobstruției și a drenajului perturbat.

Ipoteza necrotică-fibrotică descrie pancreatita cronică ca fiind un proces inflamator continuu care decurge de la prima apariție a pancreatitei acute. Studii recente asupra celulelor stelate pancreatice (PSC) elucidează răspunsul celular în dezvoltarea pancreatitei cronice. Se crede că alcoolul și alți stimuli duc la distrugerea colagenului normal indus de matrice metalproteinază, cu „remodelarea” ulterioară a parenchimului pancreatic. Citokinele proinflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală - α, interleukina 1 și 6, precum și complexele oxidante sunt capabile să activeze PSC cu noua sinteză ulterioară de colagen.

PSC-urile în sine pot fi auto-activate prin transformarea factorului de creștere - β, ceea ce explică progresia pancreatitei cronice chiar și după excluderea noxa etiologică.

PANCREATITA - MANIFESTĂRI CLINICE:

Principalele manifestări clinice ale pancreatitei cronice sunt durerile abdominale și insuficiența secretorie pancreatică. În cazul bolilor avansate, pot exista pierderi în greutate și diabet. Gândirea clinică ar trebui să se concentreze pe căutarea pancreatitei cronice în orice durere abdominală persistentă, în special exacerbată post-prandială. Factorii etiologici predispozanți trebuie căutați în mod activ în conformitate cu clasificarea TIGAR-O, în special într-un istoric familial de pancreatită cronică, cancer pancreatic sau fibroză chistică.

1. DUREREA ABDOMINALĂ
Descrierea clasică a durerii în pancreatita cronică este durerea epigastrică cu iradiere la spate. Este de obicei postprandial, adesea asociat cu greață și vărsături. Este dificil de controlat, există cazuri în care este continuu. La 20-40% dintre pacienții cu pancreatită cronică pot fi absenți.

2. INSUFICIENȚA SECRETORIALĂ PANCREAS
Al doilea simptom principal este dezvoltarea insuficienței pancreatice exo și endocrine odată cu progresia bolii. Manifestările semnificative clinic ale acestor disfuncții se dezvoltă odată cu pierderea a peste 90% din țesutul pancreatic. Steatoreea precede de obicei apariția malabsorbției proteinelor. Scaunele sunt ușoare, grase, slab formate și miros urât. În ciuda absorbției reduse a vitaminelor liposolubile, manifestarea sa clinică este rară. Se poate dezvolta osteoporoză și au fost raportate fracturi osoase cu traume minime. Dezvoltarea diabetului, ca manifestare a insuficienței pancreatice endocrine, este de obicei o patologie tardivă în cursul bolii. Diabetul în aceste cazuri este dependent de insulină. Tratamentul se face cu precauție datorită riscului de hipoglicemie asociat cu sinteza afectată a glucagonului și malnutriție.

CERCETĂRI DE LABORATOR
Odată cu exacerbarea pancreatitei cronice, pot fi detectate niveluri serice crescute de α-amilază și lipază. Pe măsură ce boala progresează, nivelurile lor pot fi normale și chiar scăzute. Pot apărea modificări ale valorilor HbA1c. În pancreatita cronică autoimună, se constată o creștere a JgG4. Examinarea probelor fecale a relevat un conținut crescut de grăsimi, o scădere a elastazei pancreatice-1 sub valorile de referință.

IMAGINI ÎN PANCREATITA CRONICĂ

Studiul Rӧ grafic abdominal poate detecta calcificări în țesutul pancreatic. Ecografia transabdominală are o sensibilitate relativ scăzută în diagnosticul pancreatitei cronice, cu excepția cazurilor de boală severă și avansată. Tomografia computerizată (CT) cu contrast îmbunătățit și scanarea prin rezonanță magnetică (RMN) sunt două teste imagistice neinvazive utilizate cel mai frecvent pentru diagnosticarea pancreatitei cronice.

Modificările arhitecturii pancreasului, pseudochisturilor, trombozei venoase sunt detectate foarte bine prin CT cu contrast. Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRHPG) este capabilă să vizualizeze perfect modificările din canalul pancreatic și glanda. căi, dar inferioare retrogradului endoscopic, colangiopancreatografia (ERCPG) în imagistica ramurilor ductale pancreatice laterale mici. Ecografia endoscopică (EE) joacă un rol din ce în ce mai important în diagnosticul pancreatitei cronice într-o etapă mai timpurie, precum și în diagnosticul neoplasmelor care se dezvoltă pe baza pancreatitei cronice.

Noile tehnologii, cum ar fi elastografia și îmbunătățirea digitală a rezoluției dispozitivelor, vor îmbunătăți și mai mult posibilitățile pentru diagnosticarea precoce a pancreatitei cronice. ERCP permite, pe lângă imagistica bună a sistemului ductal pancreatic, efectuarea de manipulări terapeutice, cum ar fi extracția pietrelor după litotrizia cu ultrasunete extracorporală sau stentarea canalului. Cu toate acestea, studiul poate provoca numai pancreatită acută și, prin urmare, este utilizat numai în cazurile fără altă opțiune de diagnostic. EE în combinație cu MRHPG este practic o alternativă de diagnostic mai puțin invazivă, sigură și extrem de sensibilă la ERCPG cu risc ridicat.

TESTE SPECIALE

Teste funcționale pancreatice Secretina - un test pancreozimină - este considerat standardul de aur pentru evaluarea secreției pancreatice exocrine. Datorită faptului că este foarte scump și necesită multă forță de muncă, se aplică numai în centre unice, în principal în scopuri de cercetare. Testele fecale - elastaza -1 sau chimotripsina în fecale - sunt utilizate în mod obișnuit pentru a evalua funcția pancreatică. Cu toate acestea, sensibilitatea lor pentru diagnosticarea pancreatitei cronice într-un stadiu incipient este relativ scăzută. Recent, testul de respirație 13 C - triglicerid a fost folosit pentru a evalua absorbția grăsimilor în pancreatita cronică.

Testarea genetică
Se utilizează în cazurile de forme ereditare și idiopatice de pancreatită cronică, care reprezintă 20-30% din cazuri. Deteriorarea genetică include mutații în:
- cation - gena tripsinogenului (PRSSI)
- regulatorul transmembranar al membranei apicale a canalului de clorură (în fibroză chistică) etc...

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT
Durerea din epigastru:
- cu ulcer peptic
- boala inflamatorie a intestinului
- Irit coloanele
- carcinom al pancreasului

În ceea ce privește insuficiența pancreatică exocrină:
- sindrom de malabsorbție în boala celiacă etc. boli intestinale subțiri
- malabsorbție a carbohidraților

COMPLICAȚII
Dezvoltarea pseudochisturilor, obstrucție ductală biliară, obstrucție duodenală, ascită pancreatogenă și/sau revărsat pleural, tromboză venoasă splenică, fistule pancreatice, carcinom pancreatic.

TRATAMENTUL PANCREATITEI CRONICE

Insuficiența pancreatică endocrină este tratată cu insulină, dar din cauza riscului de hipoglicemie, doza trebuie să fie foarte atentă, iar dieta trebuie să fie în concordanță cu nivelul zahărului din sânge.

Bibliografia este din 47 de surse și este disponibilă de la autor.

CONTACTAȚI-NE PENTRU CONSULTARE ȘI TRATAMENT PROFESIONAL.