Expert medical al articolului

Papilomatoza laringiană (papilomul) este o tumoare benignă care se dezvoltă din epiteliul scuamos sau de tranziție și se ridică deasupra suprafeței sale sub forma unei papile. Papilomatoza este un proces patologic caracterizat prin formarea de papiloame multiple în orice parte a pielii sau a mucoasei. Papiloamele gâtului sunt aproape la fel de frecvente ca polipii laringieni. Sunt rezultatul procesului proliferativ care se dezvoltă în elementele țesutului epitelial și conjunctiv ale mucoasei laringiene.

simptome

Papiloamele solitare sunt foarte rare, în majoritatea cazurilor există numeroase formațiuni care pot apărea nu numai în laringe, ci și simultan pe palatul moale, palatul, amigdalele, buzele, pielea, mucoasa traheală. Probabil datorită predispoziției speciale a epiteliului papilomului apar foarte des, din cauza a ceea ce această boală se numește papilomatoză.

Papiloamele sunt cele mai frecvente în copilăria timpurie și rare la adulți. Au fost raportate cazuri de papiloame congenitale.

În majoritatea cazurilor, papiloamele au o etiologie virală, care a fost dovedită de un număr de autori care au reușit să reproducă această tumoare prin autoinocularea filtratului său. Papilomatoza este, de asemenea, considerată a fi un tip de diateză care apare doar la unii indivizi cu predispoziție individuală la aceasta. Este imposibil să se excludă în apariția acestei boli și rolul hormonilor androgenici, care poate explica probabil apariția ei doar la băieți. Un număr de autori în patogeneza papilomatozei observă dezvoltarea inegală a vârstei a diferitelor țesuturi care alcătuiesc baza morfologică a papilomului.

Structural, papiloamele sunt structuri formate din două straturi - țesut conjunctiv papilar și epitelial. La papiloamele mari, țesutul conjunctiv este abundent vascularizat, în timp ce elementele epiteliale predomină în papiloamele „mai vechi” la băieți și adulți, iar stratul țesutului conjunctiv este mai puțin vascularizat. Astfel de papiloame, spre deosebire de prima culoare roz sau roșie, au o culoare alb-gri.

Cod ICD-10

D14.1 Papilomul laringelui.

[1], [2]

Epidemiologia papilomatozei laringiene

În structura tumorilor benigne, conform diferiților autori, papiloamele reprezintă 15,9-57,5%. Boala poate începe atât în ​​copilărie, cât și la vârsta adultă. Papilomatoza juvenilă este mai frecventă (87%), ale cărei simptome apar în primii cinci ani de viață.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Cauzele papilomatozei laringiene

Agentul cauzal este virusul papilomavirus uman tip 6 și 10 care conține ADN. Până în prezent, au fost identificate aproximativ 100 de specii ale acestui virus.

[12], [13], [14]

Patogenia papilomatozei laringiene

Boala se caracterizează printr-un curs rapid, tendința de reapariție este adesea însoțită de stenoză a lumenului laringian. La adulți, papilomul se dezvoltă după 20-30 de ani sau la bătrânețe. Dezvoltarea frecventă a recidivelor necesită intervenții chirurgicale repetate, în care, în cele mai multe cazuri, cicatricile laringelui se dezvoltă la pacienți, ceea ce duce uneori la îngustarea lumenului și la deteriorarea funcției vocale. Copiii pot dezvolta bronhopneumonie, iar răspândirea papiloamelor în trahee este diagnosticată în 17-26%, în bronhii și plămâni - în 5% din cazuri. Acesta din urmă este considerat un semn prognostic nefavorabil al malignității.

Boala este însoțită de o scădere a imunității generale și locale, întreruperea conexiunii sale umorale și modificări ale stării hormonale și metabolice.

[15], [16], [17], [18]

Simptomele papilomatozei laringiene

Principalul semn clinic al papilomatozei laringiene este tulburările vocale și respiratorii răgușite. Gravitatea bolii se datorează atacurilor frecvente care pot duce la stenoză laringiană, posibilitatea răspândirii papiloamelor în trahee și bronhii, urmată de dezvoltarea insuficienței pulmonare și a malignității.

Simptomele papilomatozei laringiene sunt determinate de vârsta pacientului, de localizarea și răspândirea tumorilor. Copiii mici au mai multe șanse să aibă forme difuze, în timp ce copiii mai mari au papiloame cu localizare mai limitată (papilomatoza circumscripta). La adulți, papiloamele sunt mai frecvente în pliurile vocale caracterizate prin hiperkeratoză.

Principalul simptom atât la copii, cât și la adulți este răgușeala crescândă a vocii, ajungând la afonie completă. La copii, tulburările respiratorii, respirația scurtă în timpul exercițiilor fizice și alte hipoxii hipoxice cresc, de asemenea. Simptomele dispneei sunt în creștere, există spasme ale laringelui, sindromul stridor și sufocare, în care, dacă nu se iau măsuri urgente, copilul poate muri.

În unele cazuri, atacurile bruște de asfixie apar în timpul bolii inflamatorii intercurente banale a laringelui, care se dezvoltă odată cu edemul său concomitent. Cu cât copilul este mai mic, cu atât aceste crize sunt mai periculoase din cauza dezvoltării semnificative a țesutului conjunctiv în vrac în spațiul de depozitare subțire, a dimensiunii reduse a căilor respiratorii și a faptului că la copiii mici papilomatoza este difuză și se dezvoltă foarte repede. Toți acești factori de risc pentru sufocare ar trebui luați în considerare la observarea acestor copii. Atacurile de astm nu sunt observate la adulți și singurul simptom care indică prezența unei leziuni în glotă este răgușeala.

[19], [20]

Clasificarea papilomatozei laringiene

Există mai multe clasificări histologice și clinice ale papilomatozei. În momentul debutului bolii se disting:

  • minorii care au apărut în copilărie;
  • respiratorii recurente.

În funcție de prevalența procesului, conform clasificării DG Chireshkin (1971) se disting următoarele forme de papilomatoză:

  • limitat (papiloamele sunt localizate pe o parte sau sunt situate în comisura anterioară cu închiderea glotei nu mai mult de 1/3);
  • adesea (papiloamele sunt localizate pe una sau ambele părți și se extind dincolo de inelul interior al laringelui, sau zonele comisurii anterioare sunt situate cu glota închisă 2/3);
  • șters.

Cursul papilomatozei este împărțit în:

  • rareori recurente (nu mai mult de o dată la 2 ani);
  • frecvent recurente (de 1-3 ori pe an sau mai mult).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Screening

Toți pacienții cu răgușeală și stridor ar trebui să fie supuși laringoscopiei și fibrofolaringotraheoscopiei.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Diagnosticul papilomatozei laringiene

Imaginea laringoscopică poate fi foarte diversă.

În cazuri rare, formațiunile mici izolate de mărimea unui bob de mei până la mazăre, situate pe unul dintre pliurile vocale sau în comisura anterioară, sunt de culoare roșiatică. În alte cazuri, papiloamele au aspectul cocoșilor localizați pe suprafețele superioare și inferioare ale pliurilor vocale; astfel de forme sunt mai frecvente la adulți. La copiii mici cu papilomatoză laringiană, se observă cel mai adesea forme difuze ale acestei formațiuni, în care papiloamele au aspectul unor formațiuni conice care plasează puncte nu numai pe pereții căilor respiratorii, ci și pe suprafețele adiacente ale laringelui. Aceste forme de papilomatoză sunt bine vascularizate și se caracterizează prin dezvoltare rapidă și recurență. La dimensiuni semnificative, părți ale papiloamelor se pot desprinde și tuse cu spută ușor pătată de sânge în timpul șocurilor de tuse.

Evoluția bolii se caracterizează prin progresia procesului proliferativ cu penetrare în toate cavitățile libere ale laringelui și în cazurile netratate se încheie cu atacuri de sufocare acută care necesită traheotomie de urgență.

Diagnosticul la copii nu provoacă dificultăți, diagnosticul se face prin laringoscopie directă în funcție de semnele externe caracteristice ale tumorii. Biopsia obligatorie se efectuează pentru diagnostic diferențial. La copii, papilomatoza laringiană se diferențiază de difterie, crupă falsă, corp străin, malignități congenitale. La papiloamele laringiene la adulți, trebuie respectată vigilența oncologică, deoarece astfel de papiloame, în special așa-numitele papiloame solide alb-cenușii, au tendința de malignitate.

La colectarea istoricului, trebuie acordată atenție frecvenței reapariției bolii.

[39], [40], [41]

Cercetări de laborator

Studiile clinice generale sunt efectuate în conformitate cu planul de pregătire al pacientului pentru operație, evaluarea stării imune.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Cercetare instrumentală

Toți pacienții trebuie supuși endofirolaringotracheobronhoscopiei pentru a identifica papilomatoza traheală și/sau bronșică, precum și radiografia și tomografia plămânilor.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Diagnostic diferentiat

În microlaringoscopie, imaginea papilomatozei este foarte caracteristică - formațiunea are aspectul unor creșteri papilare limitate, adesea numeroase, cu o suprafață cu granulație fină și seamănă cu aspectul de dud. Culoarea sa depinde de prezența vaselor de sânge, de grosimea stratului și de keratinizarea epiteliului, astfel încât papilomul poate schimba culoarea în diferite perioade ale dezvoltării sale de la roșu, roz pal la alb. Diagnosticul diferențial se face cu tuberculoza și cancerul laringian. Semne de malignitate - ulcerații ale papiloamelor, modificări ale sistemului vascular, o scădere bruscă a mobilității pliului vocal în absența cicatricilor, creșterea imersiunii, keratoza. Dificultățile diagnosticului diferențial sunt papiloamele la pacienții vârstnici și pacienții cu un număr mare de intervenții chirurgicale în istorie. Diagnosticul final se stabilește prin examen histologic.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Indicații pentru consultarea cu alți specialiști

Este indicat consultul imunologic.

[70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]

Ce trebuie să studiem?

Cum să studiezi?

Ce teste sunt necesare?

Pe cine să contactezi?

Tratamentul papilomatozei laringiene

Obiectivele tratamentului

  • Eliminarea stenozei căilor respiratorii.
  • Reducerea numărului de recidive ale bolii.
  • Preveniți răspândirea procesului
  • Restabiliți funcția vocală.

Indicații pentru spitalizare

Spitalizarea se efectuează pentru tratament chirurgical.

[78], [79], [80], [81], [82], [83]

Tratamentul non-medicamentos al papilomatozei laringiene

Terapia fotodinamică a devenit recent foarte frecventă.

[84], [85], [86], [87], [88]

Tratamentul medicamentos al papilomatozei laringiene

Un rol important îl joacă tratamentul laringitei postoperatorii - terapia cu antibiotice, terapia antiinflamatoare locală și generală. Aplicarea topică a citostaticelor, medicamentelor antivirale și a medicamentelor care afectează nivelul metaboliților estrogeni etc. este acceptabilă Imunocorecția se efectuează pe baza examinării stării imune.

[89], [90], [91]

Tratamentul chirurgical al papilomatozei laringiene

Principala metodă de tratare a papilomatozei laringiene este intervenția chirurgicală. Îndepărtarea endolaringiană a papiloamelor este posibilă sub anestezie generală sau anestezie locală cu microlaringoscopie directă sau indirectă cu laser sau ultrasunete. Este necesară îndepărtarea atentă și ușoară a papiloamelor. Numărul intervențiilor chirurgicale ar trebui redus la minimum din cauza riscului de cicatrici laringiene.

După cum au recomandat V. Steiner și J. Werner, înainte de procedura de intervenție chirurgicală cu laser, fasciculul poate fi ușor defocalizat pentru un impact energetic mai moale asupra structurilor laringelui. În acest scop se utilizează un laser cu dioxid de carbon cu consum redus de energie. Chirurgia trebuie limitată la localizarea tumorii, iar insulele mucoasei normale situate între papiloamele individuale îndepărtate trebuie menținute ca centre de epitelizare viitoare. Papiloamele trebuie îndepărtate foarte radical, dar în cadrul „fuziunii” lor cu țesuturile subiacente pentru a reduce riscul de recurență. Papiloamele bilaterale situate în comisura anterioară ar trebui să fie operate cu o atenție deosebită, deoarece aderențele sunt posibile aici, ducând la fuziunea părților anterioare ale pliurilor vocale. Autorii recomandă, mai ales atunci când lucrează cu copiii, să lase zone mici de papiloame în această zonă pentru a reduce riscul unui proces adeziv. Puteți extuba un pacient după anestezie imediat după operație, chiar și după îndepărtarea papiloamelor extinse. Pentru a preveni edemul postoperator, autorii recomandă o singură injecție cu o doză specifică de corticosteroid, cum ar fi 3 mg/kg prednisolon.

Dintre recomandările pentru terapia adjuvantă în perioada postoperatorie, antibioticele cu spectru larg, estrogenii și medicamentele pentru arsen merită atenție. De asemenea, s-a observat că administrarea de metionină 0,5 g de 3 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni după intervenția chirurgicală previne reapariția. Unii autori au obținut rezultate satisfăcătoare cu administrarea subcutanată a extractului placentar, alți autori au folosit metoda terapiei țesuturilor prin metoda Filatov, plasând grefa în spațiul de sub-stocare cu acces traheal. Mulți autori nu recomandă radioterapia din cauza posibilelor leziuni ale radiațiilor asupra țesuturilor laringelui, precum și a riscului de papiloame maligne.

[92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]

Management ulterior

Pacienții cu papilomatoză sunt supuși examenului medical obligatoriu, în funcție de frecvența reapariției bolii, dar nu mai puțin de o dată la trei luni.

În tratamentul chirurgical perioada de invaliditate este de 7-18 zile. Odată cu dezvoltarea cicatricilor laringelui și traheei, este posibilă deteriorarea

[99], [100], [101], [102], [103], [104]

Informații despre pacienți

Când se detectează papilomatoza laringiană, este necesar să se respecte condițiile de urmărire, să se evite infecțiile tractului respirator superior, încărcăturile vocale, să lucreze în camere cu praf, gaz.

[105], [106], [107]

Prevenirea papilomatozei laringiene

Măsurile preventive se limitează la monitorizarea dinamică a pacientului, respectarea pacientului cu un regim de voce blând, eliminarea riscurilor profesionale, tratamentul patologiei concomitente a tractului gastrointestinal (esofagită de reflux) și a căilor respiratorii, boli inflamatorii ale urechilor, nasului și gât.

[108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117]

Prognostic pentru papilomatoza laringiană

Prognosticul este de obicei favorabil, chiar și în cazul tratamentului chirurgical repetat cu convulsii postoperatorii, deoarece la maturitatea pacientului recidivele devin mai puțin frecvente și mai puțin intense, apoi se opresc complet. La adulți, degenerescența papilomului poate apărea în cancer sau sarcom, iar apoi prognosticul depinde nu de boala primară, ci de complicația acesteia.

Prognosticul bolii depinde de prevalența și frecvența recidivelor procesului. Restaurarea completă a funcției vocale, de regulă, eșuează. Prognosticul este mai rău după traheostomie și radioterapie. Papilomatoza laringiană este considerată o boală precanceroasă, se observă malignitate în 15-20% din cazuri, dar este posibilă remisia spontană.

[118], [119], [120], [121]