clinică

Sarcina ectopică se referă la implantarea unui ovul fertilizat într-un loc în afara cavității uterine, incluzând trompele uterine (aproximativ 97,7%), colul uterin, ovarul, zona interstițială a uterului și cavitatea abdominală. Dintre sarcinile tubulare, fiola este cel mai frecvent loc de implantare (80%), urmată de istm (12%), fimbrii (5%) și corn/interstitiu (2-3%) (Figura 1, A-amule, B- istm, C-fimbrii, D-interstitiu, F-ovar, E-abdomen, G-col uterin).

Când sarcina extrauterina (termenul ectopic provine din cuvântul grecesc "ektopos", care înseamnă deplasat), embrionul crește și este alimentat cu sânge de la locul implantării anormale. Pe măsură ce crește, creează potențialul de distrugere a organelor, deoarece numai cavitatea uterină este proiectată să se extindă și să se adapteze la dezvoltarea fetală. Sarcina ectopică poate duce la sângerări masive, infertilitate sau chiar moarte.

Sarcina ectopică poate fi clasificată după cum urmează:

Epidemiologie

Frecvența sarcinii ectopice este raportată cel mai adesea ca numărul de 1000 de concepții. Din 1970, când incidența raportată a fost de 4,5 cazuri la 1.000 de sarcini, incidența sarcinilor ectopice a crescut de șase ori, reprezentând acum aproximativ 1-2% din toate sarcinile. Prin urmare, prevalența este estimată la 1 din 40 de sarcini sau aproximativ 25 de cazuri la 1000 de sarcini.

Incidența sarcinii ectopice este de aproximativ 1% și 2% din cea a nașterilor vii din țările dezvoltate, deși este mai mare de 4% la sarcinile care implică tehnologie de reproducere asistată. Între 93% și 97% din sarcinile ectopice sunt localizate în trompa uterină. Dintre aceștia, 13% sunt localizați în istm, 75% sunt localizați în fiolă, iar 12% - în fimbrii. Sarcina ectopică este responsabilă pentru 6% din decesele materne în primul trimestru de sarcină, devenind astfel principala cauză de deces matern în această etapă a sarcinii.

Între 5% și 42% dintre femeile observate pentru o evaluare cu ultrasunete cu un test de sarcină pozitiv au o sarcină cu o locație necunoscută, acesta este un test de sarcină pozitiv, dar nici o sarcină nu este vizualizată prin ultrasunografie transvaginală. Între 6% și 20% dintre aceste femei sunt diagnosticate ulterior cu o sarcină ectopică reală.

Orice femeie cu ovare funcționale poate avea o sarcină ectopică, care include femeile din perioada menarhică până la menopauză. S-a constatat că femeile peste 40 de ani au un raport ajustat de 2,9 pentru sarcina ectopică.

Etiologie

Există o serie de factori de risc pentru sarcina ectopică. Cu toate acestea, într-o treime până la jumătate din cazuri nu pot fi identificați factori de risc. Factorii de risc includ:

  • boli inflamatorii ale organelor pelvine feminine
  • infertilitate
  • utilizarea DIU
  • expunerea anterioară la dietilstilbestrol
  • chirurgie intrauterină și tubulară
  • fumat
  • sarcina ectopică anterioară
  • endometrioza
  • ligatura tuburilor

Avortul anterior indus nu pare să crească riscul. Riscul de sarcină ectopică după infecția cu clamidie este scăzut. Mecanismul exact prin care chlamydia crește riscul este incert, deși unele studii sugerează că infecția poate afecta structura trompelor uterine.

Sarcina tubulară este atunci când un ovul este implantat în trompele uterine. Cilii asemănători părului localizați pe suprafața interioară a trompelor uterine transportă ovulul fertilizat către uter. Cilii uterini sunt uneori observați în număr redus din cauza sarcinii ectopice, ceea ce duce la ipoteza că deteriorarea cililor din trompele uterine poate duce la sarcina extrauterina.

Femeile care fumează sunt mai susceptibile de a avea o sarcină ectopică în trompele uterine. Fumatul duce la factori de risc pentru deteriorarea și distrugerea genelor. Pe măsură ce cilii degenerează, timpul necesar pentru ca ovulul fertilizat să ajungă la uter va crește. Oul fertilizat, dacă nu ajunge în timp la uter, va fi fixat de zona pelucidă neadezivă și implantat în interiorul trompei uterine, provocând astfel o sarcină ectopică.

Femeile cu boli inflamatorii pelvine au o incidență ridicată a sarcinii ectopice. Acesta este rezultatul acumulării de cicatrici în trompele uterine, ceea ce duce la deteriorarea cililor. Cu toate acestea, dacă ambele trompe uterine ar fi complet blocate, astfel încât sperma și ovulul să nu se poată întâlni fizic, atunci fertilizarea ovulului ar fi în mod natural imposibilă și nu ar putea avea loc o sarcină normală și nici o sarcină ectopică. Aderențele intrauterine prezente în sindromul Asherman pot provoca sarcină cervicală ectopică sau dacă aderențele blochează parțial accesul la tuburi. Sindromul Asherman rezultă de obicei din operația intrauterină. Tuberculoza endometrială/pelviană/genitală, o altă cauză a sindromului Asherman, poate duce, de asemenea, la sarcină ectopică, deoarece infecția poate duce la aderențe tubare în plus față de aderențe intrauterine.

Ligatura trompelor poate predispune la sarcină ectopică. Inversarea sterilizării tubare prezintă un risc de sarcină ectopică. Acest lucru este mai mare dacă se utilizează mai multe metode distructive de ligare a țevii (îndepărtarea parțială a țevii) decât metodele mai puțin distructive (tăierea țevilor). Un istoric de sarcină tubară crește riscul de cazuri viitoare la aproximativ 10%. Acest risc nu se reduce prin îndepărtarea tubului afectat, chiar dacă celălalt tub pare normal.

Alți factori de risc asociați cu o incidență crescută a sarcinii ectopice includ anomalii anatomice ale uterului, cum ar fi un uter în formă de T sau bicornu, fibroame sau alte tumori uterine, intervenții chirurgicale abdominale anterioare, eșec contraceptiv pentru contracții numai cu progestin și un apendice rupt. .

Tablou clinic

Până la 10% dintre femeile cu sarcini ectopice nu au simptome, iar o treime nu au semne medicale. În multe cazuri, simptomele au specificitate scăzută și pot fi similare cu cele ale altor tulburări genito-urinare și gastro-intestinale, cum ar fi apendicita, salpingita, ruperea unui chist al corpului galben, avortul spontan, torsiunea ovariană sau infecția tractului urinar. Prezentarea clinică a sarcinii ectopice are loc în medie la 7,2 săptămâni după ultima menstruație normală, variind de la patru la opt săptămâni. Prezentările ulterioare sunt mai frecvente în comunitățile lipsite de capacități moderne de diagnostic.

Semnele și simptomele sarcinii ectopice includ creșterea hormonului gonadotrop corionic uman, sângerări vaginale (în diferite cantități), durere bruscă abdominală inferioară, durere pelviană, col uterin, masă anexă.

O sarcină ectopică ruptă poate duce la simptome precum distensie abdominală, sensibilitate, peritonism și șoc hipovolemic. Cea mai frecventă complicație este o ruptură cu sângerări interne, care poate duce la șoc hipovolemic. Moartea prin ruptură este principala cauză de deces în primul trimestru de sarcină.

Caracteristici patologice

Examinarea preliminară dovedește informații valoroase cu privire la modul și amploarea invaziei vilozităților corionice din peretele tubului, cauza microscopică a rupturii tubului și evaluarea vârstei gestaționale prin apariția vilozităților corionice terțiare. Modificările cauzate de sarcina tubară în histologia trompei uterine nu au fost studiate în detaliu. Dilatarea luminală este cauzată de prezența sacului gestațional cu sau fără embrion, printr-o cantitate diferită de țesut trofoblastic, dar mai ales prin sângele mamei provoacă distrugerea și ruperea trompei uterine. Implantarea este intercolumnară, care se află între două pliuri ale mucoasei și, de asemenea, intramural. Schimbarea deciduală la locul implantării este minimă. Mușchii experimentează hiperplazie și hipertrofie limitate, dar mai multă întindere. Se formează o pseudo capsulă, formată din fibrină, epiteliu mucosal și unele fibre musculare. Vasele de sânge s-au erodat din vilozitățile corionice. Pereții se subțiază din cauza depresiei din ouă în creștere, a acumulării de sânge și a eroziunii vilozităților corionice

Sub mucoasă se află o zonă de vase de sânge bogate, în special sinusurile venoase și limfaticele amestecate cu fibre musculare netede, par să existe funcții mecanice similare țesutului erectil cavernos care rigidizează tubul în ciclul mediu. Există, de asemenea, dovezi că istmul, în special în regiunea sa laterală, acționează ca sfincter prin contractarea fibrelor longitudinale interne, care pot încetini progresul ovulului fertilizat, segmentat, astfel încât să ajungă la uter pentru implantare. Un ovul fertilizat invadează peretele tubului datorită proprietăților erozive și penetrante ale epiteliului corionic.

Gestația tubulară în creștere nu are caracteristici unice. Placerea este relativ superficială, iar creșterea este intraluminală. Ruptura lacrimală apare ca urmare a rupturii progresive cu necroză hemoragică focală. În majoritatea cazurilor, invazia trofoblastică este limitată la aspectul luminal al miozalpinxului împreună cu infiltrarea celulelor inflamatorii. Seroza și subserosa care acoperă locul sarcinii ectopice devin de obicei mai subțiri și devin doar un singur strat de mezoteliu. În cazul unei rupturi, seroza este perturbată de trofoblastul invadator, care se erodează prin țesutul tubului.

Există pete hemoragice extraluminale și vilozități corionice în toate tuburile rupte. Viliile corionice constau dintr-un strat interior de citotrofoblast, care este dispus corect cuboidal, și un strat exterior turtit neregulat - sincitiotrofoblast. Acumularile de sincitiotrofoblasti sunt observate în lumenul tubului.