Dr. Iveta Nedeva, Prof. Dr. Zdravko Kamenov, MD
Clinica de endocrinologie și boli metabolice, Spitalul Universitar „Alexandrovska”, Departamentul de Medicină Internă, MU-Sofia, Sofia

prediabet

Prediabetul este o afecțiune care ocupă o poziție intermediară între normoglicemie și diabet zaharat și include două condiții de toleranță anormală la carbohidrați - afectarea glucozei în repaus alimentar și afectarea toleranței la glucoză. Condițiile pre-diabetice nu sunt boli separate, dar sunt considerate categorii asociate cu un risc crescut de a dezvolta diabet și boli cardiovasculare.

Mecanismele patogenetice asociate cu dezvoltarea prediabetului sunt similare cu cele ale diabetului zaharat, cei mai importanți factori fiind rezistența crescută la insulină, disfuncția celulelor beta și scăderea răspunsului la incretină. Prediabetul este un domeniu promițător, dezvăluind oportunități pentru prevenirea bolilor semnificative social, cum ar fi diabetul zaharat cardiovascular și de tip 2. Strategia de prevenire include: modificări ale stilului de viață (dietă, activitate fizică, gestionarea stresului și obiceiuri proaste), terapie medicamentoasă și chirurgie metabolică.

Cuvinte cheie: prediabet, tulburări de glucoză în repaus alimentar, tulburări de toleranță la glucoză, risc cardiovascular, prevenire

Prediabet este un termen colectiv care include două condiții de deviații ale toleranței la carbohidrați - afectarea glicemiei de repaus alimentar și afectarea toleranței la glucoză, care ocupă o poziție intermediară între homeostazia glucozei normale și diabetul zaharat [1,2] .

Condițiile pre-diabetice nu sunt boli de sine stătătoare, dar sunt considerate categorii asociate cu un risc crescut de a dezvolta diabet și boli cardiovasculare (BCV) [3-5] .

Conform diferitelor organizații, există diferențe în criteriile pentru diagnosticarea prediabetului (Tabelul 1). Conform criteriilor modificate ale Asociației Americane a Diabetului (ADA) din 2003, limita inferioară pentru glicemia afectată de post a fost redusă de la 6,1 mmol/l la 5,6 mmol/l, în timp ce Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a presupus până acum să fie de 6,1 mmol/l. Cealaltă diferență dintre OMS și ADA se referă la utilizarea hemoglobinei glicate (HbA1c) pentru a identifica persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat și BCV. Ambele organizații acceptă în prezent un prag HbA1c≥6,5% ca criteriu de diagnostic pentru diabetul zaharat. În standardele ADA pentru îngrijirea diabetului din 2010, valorile HbA1c în intervalul 5,7-6,4% sunt indicate ca o categorie de risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, similar cu condițiile de afectare a glicemiei în repaus (NGG) și a toleranței la glucoză ( NGT). În timp ce, conform raportului OMS din 2011, nu există suficiente dovezi pe baza cărora să se facă recomandări cu privire la interpretarea valorilor indicatorului [6,7] .

Tabelul 1: Criterii de diagnostic pentru prediabet

Criterii

ADA

OMS

În țările dezvoltate și în curs de dezvoltare, există o tendință clară de creștere a glicemiei [8], ceea ce duce la o creștere a incidenței afecțiunilor pre-diabetice la nivel mondial. Frecvența prediabetului în diferite țări depinde de valorile de referință utilizate pentru a face diagnosticul [9]. Conform celor mai recente date din 2019 ale Federației Internaționale a Diabetului, persoanele cu vârste cuprinse între 20 și 79 de ani cu toleranță la glucoză afectată ajung la 379,3 milioane, ceea ce reprezintă 7,5% din populația lumii. Până în 2045, se așteaptă ca numărul lor să ajungă la 548,4 milioane (8,65%) [10] .

Mecanismele patogenetice asociate cu dezvoltarea prediabetului sunt similare cu cele ale diabetului zaharat, cei mai importanți factori fiind rezistența crescută la insulină, disfuncția celulelor beta și scăderea răspunsului la incretină [11]. .

Se consideră că rezistența la insulină joacă un rol semnificativ în determinarea toleranței la glucoză. Tulburarea tipică în NGG este rezistența crescută la insulină hepatică, cu sensibilitate musculară scheletică păstrată. Pacienții cu NGG au o rezistență moderată la insulină hepatică și au afectat răspunsul precoce la insulină în timpul OGTT [12,13]. Datorită răspunsului la insulină în fază târzie conservat și a sensibilității musculare normale sau aproape normale, zahărul din sânge revine la niveluri normale în a doua oră. Persoanele cu NGT au o rezistență la insulină moderată până la severă la nivel muscular, cu modificări mici ale sensibilității ficatului și afectarea răspunsului la insulină precoce și tardivă în timpul OGTT [14-16] .

În plus, efectul incretin afectat joacă, de asemenea, un rol semnificativ în disfuncția progresivă a celulelor beta. Efectul incretin este mediat de cel puțin doi hormoni diferiți - glucagon-like peptide-1 (GLP-1) și glucoz-dependent insulinotropic peptide (GIP) și se crede că este responsabil pentru 70-80% din eliberarea insulinei în timpul OGTT [17]. ]. S-a dovedit că secreția intestinală de GLP-1 a fost redusă după încărcarea orală a glucozei la subiecții cu NGT comparativ cu cei cu normoglicemie [18]. Alte mecanisme fiziopatologice care pot juca un rol important în dezvoltarea prediabetului includ lipoliza crescută, inflamația cronică de grad scăzut și producția de glucoză hepatică nereglementată [19]. .

Factorii de risc pentru apariția prediabetului și diabetului sunt identici. Supraponderabilitatea/obezitatea, asociată cu acumularea excesivă a țesutului adipos și creșterea producției de acizi grași liberi, are ca rezultat utilizarea afectată a glucozei hepatice mediată de insulină, rezultând niveluri serice crescute [20]. .

Circumferința mai mare a taliei este un predictor stabil al prediabetului și al rezistenței la insulină și, pe măsură ce talia crește, probabilitatea de a dezvolta diabet crește de două sau mai multe ori [21]. Dislipidemia, care se caracterizează printr-un spectru de modificări cantitative și calitative ale lipidelor și lipoproteinelor, crește riscul de prediabet. Modelele obișnuite ale anomaliilor lipidice includ hipertrigliceridemia, concentrația scăzută de lipoproteine ​​cu densitate ridicată (HDL) și trecerea la lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL), care poate fi găsită la persoanele cu rezistență severă la insulină și prediabet cu câțiva ani înainte de diabetul de tip 2 [ 22]. Prezența hipertensiunii arteriale, a sarcinii familiale, a sindromului ovarului polichistic etc. sunt factori care cresc riscul de apariție a prediabetului la 40% [23] .

Deși cauza specifică nu a fost identificată, o serie de studii raportează un procent mai mare de NGG masculin, în timp ce NGT este mai frecventă la femei. Riscul apariției prediabetului crește odată cu vârsta, posibil datorită scăderii treptate a secreției de insulină odată cu vârsta [24]. .

Aproximativ 5-10% din afecțiunile pre-diabetice progresează anual către diabet [25]. În studiul Hoorn, 64,5% dintre participanții care au avut NGG și NGT au dezvoltat diabet în termen de 6 ani de la urmărire [26]. Într-o meta-analiză sistematică a studiilor prospective, ratele anuale de progresie către diabet la persoanele cu NGT izolat (4-6%) sau NGG izolat (6-9%) au fost mai mici decât în ​​intoleranța combinată la carbohidrați (NGG + NGT). ( 15-19%) [27] .

În plus față de riscul crescut de a dezvolta diabet, prediabetul este o afecțiune în care pot fi observate complicațiile tipice micro și macrovasculare ale diabetului. Neuropatia este o complicație frecventă care apare la mai mult de jumătate dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Studiile de conducere nervoasă arată că neuropatia este deja prezentă la 10-18% dintre pacienții diagnosticați cu diabet zaharat [28], sugerând că are loc afectarea nervului periferic. într-un stadiu de dereglare glicemică ușoară.

Aproximativ 11-25% dintre persoanele cu prediabet prezintă semne de neuropatie periferică. În plus, prediabetul a fost asociat cu disfuncție autonomă asociată cu scăderea variabilității ritmului cardiac și apariția disfuncției erectile [29]. Studiul DPP (Programul de prevenire a diabetului) a raportat că 7,9% dintre persoanele cu NGT au avut retinopatie. Un studiu prospectiv de cohortă a constatat că prediabetul este un factor de risc independent pentru hiperfiltrarea glomerulară și creșterea albuminuriei, demonstrând că procesul patologic de afectare a rinichilor cauzat de nivelurile ridicate de glucoză din sânge începe cu mult înainte de atingerea nivelului diabetic [30]. .

Complicațiile macrovasculare asociate prediabetului sunt bolile cardiovasculare (BCV) - boala coronariană, accidentul vascular cerebral și boala vasculară periferică.

Aceste tulburări au fost găsite la pacienții cu diabet zaharat, dar inițierea și progresia lor au loc la nivelul NGG. În plus, prediabetul este asociat cu o serie de tulburări metabolice, inclusiv obezitatea, dislipidemia etc., care plasează în continuare pacienții cu prediabet la un risc crescut de boală macrovasculară. Riscul de a dezvolta BCV la prediabet crește cu 10% până la 40% comparativ cu persoanele cu nivel normal de zahăr din sânge [31]. S-a constatat că NGT dublează riscul de mortalitate cardiovasculară. Într-o meta-analiză a 53 de studii de cohortă, s-a constatat că pacienții cu afecțiuni pre-diabetice prezintă un risc crescut de BCV, boli coronariene și accident vascular cerebral, pacienții cu TGN semnificativ mai mari decât cei cu NGG [32,33] .

Au fost studiați doi agoniști ai receptorilor GLP-1 în contextul prediabetului. S-a constatat că Liraglutida reduce progresia prediabetului după un an cu 84-96%. În mod similar, rezultatele unui alt studiu au arătat că condițiile NGT și NGG au revenit la normoglicemie la 77% dintre pacienții tratați cu Exenatide [38]. .

În recomandările diferitelor organizații (IDF, ADA, ACE/AACE), precum și în recomandările europene, metformina, acarbosa, pioglitazona și liraglutida sunt menționați ca agenți farmacologici care pot fi utilizați la persoanele cu prediabet, în principal ca a doua alegere. după o schimbare a stilului de viață și numai în combinație cu acesta [39]. Trei medicamente pentru tratamentul obezității sunt înregistrate în prezent în Europa: Orlistat (XENICAL), Liraglutide (SAXENDA) și Naltrexone/Bupropion (MYSIMBA) [40] .

În 2011, Colegiul American al Chirurgilor Rețeaua Centrului de Chirurgie Bariatrică (ACS-BSCN) a recunoscut chirurgia bariatrică ca o intervenție potențială pentru diabetul de tip 2 și prediabet, pe lângă sprijinirea pierderii în greutate la persoanele obeze [41]. În prezent, chirurgia bariatrică/metabolică este prezentă ca o opțiune terapeutică în recomandările tuturor organizațiilor internaționale de top.

Prediabetul este un fragment al continuumului de glucoză pentru dezvoltarea diabetului-prediabet și înseamnă un risc crescut de diabet și BCV. În acest stadiu, mulți pacienți au complicații microvasculare. Prediabetul este ultima șansă de a evita diabetul de tip 2.

Strategia de prevenire include: modificări ale stilului de viață (dietă, activitate fizică, gestionarea stresului și a obiceiurilor proaste), terapie medicamentoasă și chirurgie bariatrică/metabolică.