Conf. Dr. S. Ivanova, MD
Clinica de boli nervoase pentru tulburări motorii, MHAT „St. Naum ", Sofia

multiplă

Scleroza multiplă (SM) este o boală cronică a sistemului nervos central cauzată de o combinație de predispoziție genetică și expunere la diverși factori de mediu [7]. De la descoperirea sa cu mai mult de un secol în urmă, scleroza multiplă a fost descrisă și diagnosticată prin caracteristicile sale clinice și cursul.

Cursul recurent și progresiv al SM sunt fenotipuri diferite ale aceleiași boli. În aproximativ 85-90% din cazuri, boala se manifestă prin exacerbări recidivante, urmată de recuperare completă sau parțială (SM recidivant-remisivă), iar după epuizarea capacităților compensatorii trece într-o progresie treptată - SM progresivă secundară. În 10-15% din cazuri debutează cu progresie treptată încă de la început - SM primară progresivă. Scopul criteriilor de diagnostic revizuite în 2017 [28] este o distincție mai clară a fenotipurilor individuale în stadiile incipiente ale bolii, când efectul imunoterapiei este mai pronunțat.

În ultimele două decenii, datorită achiziționării de noi date privind patogeneza complexă a bolii și a studiilor clinice în curs, a existat o creștere dramatică a gamei de opțiuni terapeutice profilactice aprobate, făcând din medicina personalizată o opțiune realistă pentru scleroza multiplă. Cu toate acestea, știința și practica neurologică modernă nu au posibilități speciale pentru vindecarea definitivă a SM. Managementul optim al complexului implică abordări diferite dincolo de necesitatea intervențiilor farmacologice care modulează evoluția bolii. Sunt necesare identificarea factorilor de risc care exacerbează dizabilitatea, tratamentul simptomatic și reabilitarea și terapia cu comorbiditate. O revizuire sistematică recentă a evidențiat existența unei legături dovedite între dizabilități mai severe și fumat, precum și niveluri scăzute de vitamina D. Pentru alți factori modificabili (cum ar fi dieta, consumul de alcool, exerciții fizice și traume), nu au fost adunate dovezi substanțiale să-și susțină rolul în progresie [17] .

Tratamentul unui atac acut a rămas în mare parte neschimbat de-a lungul anilor. În exacerbarea acută, perfuzia intravenoasă de 1 g metilprednisolon zilnic timp de 3-5 zile accelerează recuperarea [22]. Un studiu recent arată că dozele mari de steroizi orali nu sunt mai puțin eficiente [18]. În cazurile de simptome pur senzoriale și/sau cele care nu afectează funcția neurologică, este posibil ca tratamentul cu corticosteroizi să nu fie efectuat. Practica administrării unei „cozi” orale de prednison după metilprednisolon a fost abandonată deoarece nu îmbunătățește rezultatul tratamentului. Plasmafereza poate fi utilizată în caz de răspuns slab sau suboptim sau ca o contraindicație pentru tratamentul cu metilprednisolon [6]. Cursul scurt al dozelor mari de metilprednisolon a fost asociat cu unele efecte secundare, cum ar fi hiperglicemia și dispepsia. Prin urmare, monitorizarea glicemiei și a profilaxiei gastro-intestinale cu antagoniști H2 sau inhibitori ai pompei de protoni în timpul tratamentului este o practică obișnuită [23]. Necroza avasculară a capului femural este foarte rară. Cu toate acestea, ar trebui considerată o complicație potențială severă a administrării repetate chiar și a unor cursuri scurte de corticosteroizi [26]. .

Cea mai sigură dintre terapiile imunosupresoare este Cladribina. Administrarea a două cicluri de tratament cu Cladribină (1,75 mg/kg pe an) a asigurat o remisie pe termen lung de 4 ani la unii pacienți. Decizia privind abordarea terapeutică ulterioară la acești pacienți necesită informații suplimentare. În ceea ce privește siguranța, cele mai frecvente reacții adverse sunt limfopenia, infecția cu herpes zoster (la 2% dintre pacienți), iar incidența tumorilor maligne este similară cu populația generală (1,4%) [15] .

Transplantul de celule stem hematopoietice autolog poate fi considerat ca terapie de inducție. Este, de asemenea, considerat a fi cel mai puternic dintre terapiile imunoreconstituționale. Studii mici sugerează că transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT) poate realiza o remisie pe termen lung în SM, dar procedura este asociată cu riscuri de efecte secundare potențial severe. Studiul MIST deschis a comparat efectul asupra progresiei bolii HSCT non-mieloablativ cu diferite terapii, inclusiv terapii foarte eficiente care modifică boala [2]. La urmărirea a doi ani, progresia bolii a fost observată la 5% din grupul HSCT și 62% din grupul de terapii modificatoare de boală înregistrat. Cu toate acestea, există încă o serie de incertitudini în terapia cu celule stem - criterii pentru selectarea pacienților potriviți, dacă este preferabil transplantul mieloablativ sau non-mieloablativ, eficacitatea și siguranța pe termen lung.

Cu toate acestea, unele dintre terapiile puternice disponibile nu sunt considerate adecvate în abordarea de inducție. Natalizumab, de exemplu, este un medicament foarte eficient, dar sa demonstrat că restabilește activitatea inflamatorie a bolii atunci când este oprită [10]. În legătură cu acest fapt, există recomandări pentru întreruperea aplicării sale [27]. Ocrelizumab, un medicament puternic în ceea ce privește activitatea inflamatorie, nu este în prezent candidat pentru o strategie de inducție datorită administrării sale ca tratament de întreținere permanent (la fiecare 6 luni), iar riscul de revenire nu a fost încă bine studiat [16]. .

Deocamdată, ținta tuturor medicamentelor aprobate pentru modularea bolii este inflamația focală, care predomină la început.

S-au observat progrese în tratament cu înregistrarea primei terapii în forma progresivă primară a bolii (ocrelizumab). Astfel, acest grup de pacienți cu un prognostic potențial nefavorabil are deja acces la un tratament care oferă beneficii măsurabile, deși moderate, [20]. .

Cu toate acestea, în lumina eșecului terapeutic al majorității medicamentelor actuale care modifică boala, formele progresive ale SM necesită orientarea către noi aspecte ale fiziopatologiei bolii, nu doar demielinizarea focală și inflamația. Dezvoltarea unor noi terapii potențial eficiente are ca scop realizarea a două efecte benefice presupuse:

  1. Trecerea ușoară a barierei hematoencefalice.
  2. Reglarea inflamației în sistemul nervos central și influența mecanismelor proinflamatorii în astrocite sau glia.

Accesul pe scară largă la imunoterapie pune noi provocări legate de funcția de reproducere a pacienților cu SM. Sunt necesare informații adecvate și consultări în timp util cu planificatorii de sarcini [8]. Pentru pacienții cărora li se administrează interferon beta și acetat de glatiramer, tratamentul se continuă până la confirmarea sarcinii. În unele cazuri specifice foarte active, tratamentul poate fi continuat în timpul sarcinii. Pacienții trebuie informați că singurul medicament aprobat în timpul sarcinii este acetat de glatiramer 20 mg/ml. În cazurile de activitate persistentă, se recomandă întârzierea sarcinii. Pentru pacienții cu o formă activă a bolii care, în ciuda recomandărilor, au decis să rămână gravide sau a fost identificată o sarcină neplanificată, administrarea natalizumab în timpul sarcinii poate fi luată în considerare după evaluarea oricăror sechele potențiale. Tratamentul cu alemtuzumab și cladribină poate fi o alternativă atunci când se planifică o sarcină la pacienții cu activitate de boală foarte mare și ridicată și cu condiția de 4 și 6 luni întârziere după ultima administrare, respectiv [20]. .

Datorită complexității și domeniului de aplicare al medicamentelor modificatoare de boală disponibile și emergente, se recomandă colectarea de date suplimentare din studii și practica clinică reală.