Dr. Ivaylo Trayanov

actualizate

La majoritatea pacienților cu acromegalie, tratamentul chirurgical trebuie considerat ca terapie de primă linie, este una dintre recomandările noilor standarde pentru tratamentul acromegaliei ale Societății endocrine - documentul este o revizuire a liniilor directoare din 2012 (1, 2) . Operația de succes are avantajul de a reduce imediat nivelul hormonilor de creștere la o rată redusă de recurență de cinci ani (2-8%).

Acromegalia este o boală cronică cauzată de hipersecreția hormonului de creștere (GH), care circulă și stimulează producerea de factor de creștere asemănător insulinei (IGF-1) de către ficat și țesuturi. IGF-1 mediază în mare măsură efectele somatice și metabolice ale GH.

Hipersecreția este asociată cu producția excesivă de IGF-1, ducând la boli multisistemice caracterizate prin creștere somatică, comorbidități multiple și mortalitate prematură. Acromegalia se dezvoltă de obicei la vârsta mijlocie, iar la copii niveluri ridicate de hormon de creștere duc la gigantism.

Fiziopatologie

Mai mult de 95% dintre pacienții cu acromegalie au un adenom hipofizar originar din celulele somatotrope și care provoacă excreție de GH și IGF-1. GH este sintetizat și stocat în celulele somatotrope ca răspuns la stimulii din hormonul hipotalamic GH-stimulator. Producția de GH este suprimată de somatostatină (SST) *, în principal de subtipul 2 al receptorilor de somatostatină (SSTR2).

Adenoamele secretoare de GH sunt, în majoritatea cazurilor, tumori somatotrope dens sau slab granulate. Rareori tumorile granulare sunt mai frecvente la pacienții tineri și sunt mai agresive, în timp ce tumorile dens granulate sunt mai mici, dar cu activitate biochimică mai mare. Mai puțin frecvente sunt tumorile mixte, adenoamele celulelor mamosomatotrope care co-secretă GH și prolactina și tumorile stem acidofile.

Există, de asemenea, factori genetici care predispun la boală. Formele ereditare includ neoplazia endocrină multiplă 1 (MEN1), complexul Carney și sindromul McCune Albright.

Tabloul clinic

1. Gigantismul. Tabloul clinic al gigantismului este de obicei evident, spre deosebire de dezvoltarea imperceptibilă a acromegaliei la adulți. Principalele simptome sunt: ​​înalt; obezitate ușoară sau moderată; macrocefalie; durere de cap; tulburări vizuale; hipopituitarism; prognoză; hiperhidroză; osteoartrita; neuropatie periferica; boli cardiovasculare; îngroșarea craniului; tumori benigne; endocrinopatie.

2. Acromegalie. Simptomele includ de obicei: mărirea lățimii încheieturilor și picioarelor; asprirea trăsăturilor feței; unghii groase și dure; piele aspră, poroasă, cu fibroame; riduri adânci, verticale pe frunte și nazolabiale, pliuri groase pe cap; pleoape îngroșate și umflate; distanțe mari între dinți cu prognostic; hipertricoză, hiperpigmentare și hiperhidroză; mărirea nasului, buzelor, lobilor urechii, limbii, îngroșarea corzilor vocale; visceromegalie care afectează toate organele interne; tensiune arterială crescută; regurgitare mitrală; hirsutism ușor (la femei).

3. Simptome ca urmare a comprimării tumorii: cefalee, scăderea vederii, îngustarea câmpurilor vizuale, modificări atrofice ale papilei, hipogonadism secundar (manifestările hipogonadismului se pot datora și hipersecreției prolactinei), hipotiroidismului, hipocorticismului.

Boala se dezvoltă lent și durează de obicei 7-10 ani de la primele simptome presupuse până la diagnostic. Aproximativ 40% din cazuri sunt diagnosticate de un internist, iar restul de un oftalmolog pentru tulburări oculare; de către un dentist din cauza problemelor dentare; de către un ginecolog cu privire la tulburările menstruale; de la un reumatolog pentru osteoartrita; de către un pneumolog în legătură cu apneea obstructivă în somn.

Diagnostic

1. Analize de laborator, care sunt utilizate pentru a diagnostica niveluri crescute de GH și IGF-1 sunt:

- testul oral de toleranță la glucoză: are ca scop verificarea dacă aportul de glucoză duce la scăderea concentrației de GH - scăderea GH

- Niveluri de GH: creșterea nivelurilor de GH după încărcarea orală a glucozei, în combinație cu tabloul clinic, face foarte probabil diagnosticul de acromegalie.

- Niveluri IGF-1: niveluri crescute de IGF-1 la pacienții cu simptome suspectate de acromegalie (modificări acrale și faciale) indică aproape întotdeauna o creștere a GH; rezultatele fals pozitive pot apărea în timpul sarcinii sau în pubertatea avansată

La pacienții cu masă tumorală hipofizară, se recomandă măsurarea nivelului de IGF-1, iar în cazurile cu valoare crescută pentru vârstă și sex, diagnosticul de acromegalie trebuie confirmat prin măsurarea nivelului de GH după încărcarea orală a glucozei. Nu este recomandată utilizarea unei valori măsurate aleatoriu a GH pentru diagnosticarea bolii.

2. Diagnosticare imagistică:

- RMN este cel mai potrivit pentru diagnosticarea adenoamelor hipofizare

- tomografia computerizată (CT) este utilizată pentru a detecta tumorile pancreasului, ale glandelor suprarenale și ale ovarelor care secretă GH/GHRH; CT toracică este utilizată pentru a evalua carcinoamele bronhogene care secretă GH/GHRH

- radiografie: utilizată pentru detectarea modificărilor scheletice la niveluri ridicate de GH/IGH-1

Terapie

Tratamentul acromegaliei include tratament neurochirurgical, tratament radiologic (radioterapie) și farmacologic. Alegerea este determinată de localizarea tumorii, de vârsta pacientului și de prezența bolilor concomitente:

- Tratamentul chirurgical are ca scop îndepărtarea tumorii hipofizare, care oprește supraproducția de GH și reduce presiunea asupra țesuturilor din jur. Există două metode: chirurgia trans-sfenoidă și chirurgia trans-sfenoidă endonasală.

A doua metodă este mai nouă și mai puțin invazivă. Îndepărtarea chirurgicală a tumorii scade nivelurile de GH, dar terapia medicamentoasă este de obicei necesară pentru normalizarea completă a acestora.

- radioterapie - utilizată singură sau ca parte a tratamentului combinat al bolii. Este cel mai des utilizat după intervenția chirurgicală în prezența celulelor tumorale reziduale. Poate fi utilizat împreună cu terapia medicamentoasă pentru a reduce nivelul GH.

Există două metode de radioterapie: radioterapia convențională timp de cinci zile pe săptămână pentru un total de șase săptămâni și radiochirurgia stereotactică, care focalizează un fascicul intens de radiații asupra tumorii pentru a reduce efectele nocive asupra țesuturilor din jur. Noile standarde preferă radiochirurgia stereotactică în locul radioterapiei convenționale.

- terapia medicamentoasă este utilizată atunci când tratamentul chirurgical este imposibil sau cu risc ridicat. Se folosesc analogi de somatostatină (SSA, liganzi ai receptorilor de somatostatină - SRL) - octreotidă cu acțiune lungă (LAR) și lanreotidă, agoniști de dopamină și antagonistul selectiv al receptorilor hormonilor de creștere (GHRA - pegvisomant **).

Chirurgia trans-sfenoidă, urmată de tratamentul medicamentos pentru boala reziduală, este considerată terapie de primă linie pentru adenoamele hipofizare. Radioterapia este de obicei folosită în cazuri rezistente. Somatostatina, analogii dopaminei și GHRA sunt baza terapiei medicamentoase pentru boală și sunt utilizate în mod obișnuit după eșecul intervenției chirurgicale.

Terapia primară cu SSA octreotidă și lanreotidică reduce volumul tumorii în acromegalia nou diagnosticată.

Pasireotida (un analog al somatostatinei) a fost recent aprobată în Europa pentru tratamentul acromegaliei la pacienții adulți care nu sunt adecvate pentru intervenții chirurgicale după un tratament chirurgical nereușit sau care nu sunt bine controlați în terapia cu analogi de somatostatină de primă generație (3) Antagoniștii dopaminei (bromocriptină și cabergolină) sunt utilizați în mod obișnuit ca terapie adjuvantă la niveluri crescute de GH.

Ținta biochimică este de a atinge un nivel normal de IGF-1 pentru vârstă și un nivel măsurat aleatoriu de GH trebuie utilizat în scopuri terapeutice.

Principalele recomandări:

- Tratamentul chirurgical este recomandat ca terapie de primă linie la majoritatea pacienților cu tumori hipofizare. Avantajul metodei este reducerea imediată a nivelului hormonului de creștere, rata scăzută de recurență de cinci ani (2-8%) și posibilitatea examinării histologice a tumorii.

- în cazul persistenței simptomelor după tratamentul chirurgical, se aplică terapia medicamentoasă. La unii pacienți cu țesut tumoral rezidual după operație sau în absența efectului medicamentelor prescrise, se utilizează și radioterapie.

- la pacienții selectați (cu invazie a sinusului cavernos, fără simptome de compresie a chiasmei și/sau cu risc perioperator ridicat), poate fi utilizată terapia medicamentoasă primară cu SSA.

- În caz de rezistență parțială la SSA, se poate adăuga pegvisomant sau cabergolină pentru a obține un efect aditiv sau se poate utiliza o formă de dozare ridicată a SSA. Alternativ, se poate efectua o intervenție chirurgicală pentru a reduce volumul tumorii și pentru a îmbunătăți răspunsul acesteia la SSA.

- În caz de rezistență completă la SSA, poate fi luată în considerare înlocuirea acestuia cu pegvisomant sau poate fi luată în considerare radioterapia.

- IGF-1 trebuie testat la persoanele care au masă tumorală hipofizară, trăsături faciale sau membre mărite asociate cu acromegalie

- Măsurarea GH singură nu este suficientă pentru a pune un diagnostic. Trebuie confirmat printr-un test de toleranță la glucoză

- pacienții cu acromegalie trebuie testați pentru anomalii ale altor hormoni secretați de glandă

- după îndepărtarea chirurgicală a tumorii, este necesar un diagnostic imagistic (de obicei RMN) cel puțin 12 săptămâni mai târziu pentru a diagnostica masa tumorală reziduală

- Nivelurile de GH și IGF-1 trebuie testate o dată pe an la pacienții care primesc radioterapie.

- la pacienții care dezvoltă gigantism în copilărie, tratamentul chirurgical trebuie utilizat ca terapie de primă linie, urmat de terapie medicamentoasă sau radioterapie în funcție de starea individuală și de efectul terapiei.

* Somatostatina (SST) este o polipeptidă inhibitoare care există în două forme biologic active - SST14 și SST28. Inhibă secreția de hormon de creștere (GH), prolactină (PRL), TSH și ACTH din hipofiza anterioară. De asemenea, are activitate antiproliferativă și antiapoptotică, care este mediată de cinci receptori SST (SSTR): SSTR1-SSTR5.

Secreția de adenoame GSTR este dominată de expresia liganților receptorilor de somatostatină SSTR2 (SRL - octreotidă și lanreotidă) direcționați împotriva SSTR2 sunt în prezent baza terapiei medicamentoase a acromegaliei.

Pentru informații suplimentare:

Octreotide LAR în terapia pre- și postoperatorie a acromegaliei. MD, mai 2011; Nu. 3 www.spisaniemd.bg

Homeostazia glucozei în acromegalie. Doctor D 2012; Nu. 1

Acromegalie. MD martie 2010; Nu. 2

Eficacitatea Sandostatin LAR în acromegalie. MD martie 2010; Nu. 2

Terapia modernă a acromegaliei. MD octombrie 2006; Nu. 8