De zeci de ani, warfarina a fost singurul anticoagulant oral care previne accidentul vascular cerebral în fibrilația atrială. În ciuda numeroaselor interacțiuni medicamentoase, necesitatea unei monitorizări constante a INR, derivații cumarinei sunt extrem de populari, chiar și astăzi, când au o concurență puternică - de la dabigatran și rivaroxaban.

dabigatran

Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) este un inhibitor direct al trombinei și prima alternativă aprobată la warfarină. Rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson) este un inhibitor al factorului Xa aprobat de FDA pe 4 noiembrie. În gâtul acestor două medicamente respiră apixaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) - același inhibitor al factorului Xa.

Vești bune pentru medici și pacienți

Experții sunt uniți într-un singur lucru - sunt fericiți că există alternative la warfarină pe piață, ceea ce a fost întotdeauna o provocare pentru medici și pacienți, precum și pentru sistemul de sănătate. La prima vedere, noile două opțiuni nu sunt legate de probleme specifice.

În general, cred că noii agenți sunt mai siguri decât warfarina și, în practica clinică reală, sunt mai buni în prevenirea accidentului vascular cerebral, explică dr. Mark Alberts, profesor de neurologie la Universitatea Northwestern din Chicago.

Dr. Sako de la Universitatea din Miami adaugă că noile medicamente vor duce la tratamentul mai multor pacienți cu fibrilație atrială datorită eliminării necesității monitorizării INR. Este bine cunoscut faptul că warfarina se folosește în general mai puțin decât este necesar - medicii evită să o prescrie, iar pacienții - să o ia, adaugă Sako. Vestea bună este că avem deja, sper, medicamente mai eficiente, care vor fi utilizate la un număr mai mare de pacienți.

Prof. Joseph Broderick de la Universitatea din Cincinnati a împărtășit, de asemenea, opinia colegilor săi, rezumând că ambele medicamente noi sunt superioare derivaților cumarinei. Singura problemă este că nu există date care să compare dabigatranul și rivaroxabanul, adică încă nu știm care este cea mai bună alegere.

Există, de asemenea, unele probleme

De exemplu, studiul ROCKET-AF a constatat că rivaroxaban are cel puțin o eficacitate asemănătoare warfarinei (noninferioritate), dar fără producție superioară de cumarină, adică lipsă de superioritate. Din acest motiv, medicamentul a întâmpinat rezistență în cadrul comitetului consultativ al FDA, dar a fost încă aprobat.

Există, de asemenea, îngrijorări cu privire la procentul mai scăzut al intervalului terapeutic INR în grupul cu warfarină ROCKET-AF comparativ cu pacienții cu warfarină din studiile cu dabigatran și apixaban, care ar fi putut afecta rezultatele. Experții consideră că warfarina ar putea fi greu învinsă prin menținerea unui procent ridicat de timp în fereastra de tratament INR.

Cu toate acestea, în toate cele trei studii, incidența sângerărilor a fost mai mare în grupurile cu warfarină comparativ cu rivaroxaban, dabigtran și apixaban, ceea ce reprezintă un avantaj semnificativ și bine definit al acestor medicamente față de warfarină.

Dr. Bruce Ovbiagele de la Universitatea din California este cel mai precaut cu privire la noile anticoagulante orale. El a reamintit eticheta neagră de pe ambalajul dabigatranului în Japonia după ce au fost raportate 5 decese, precum și un risc crescut de sângerare la pacienții australieni care au început tratamentul cu medicamentul.

Pe 9 noiembrie, FDA a revizuit prospectul, sfătuind clinicienii să verifice funcția rinichilor înainte de a prescrie medicamentul. Conform noului prospect, persoanele în vârstă cu probleme renale ar trebui tratate cu doze mai mici.

Un nou raport emis de Boehringer Ingelheim pe 17 noiembrie a confirmat un total de 260 de cazuri de sângerări fatale în rândul pacienților tratați cu dabigatran. Agenția Europeană pentru Medicamente declară că efectuează în prezent o monitorizare amănunțită.

De asemenea, trebuie menționate interacțiunile medicamentoase dintre dabigatran și ketoconazol și dronedaronă.

Reversibilitatea anticoagulării

Una dintre principalele probleme cu noii agenți este faptul că, cel puțin până în prezent, anticoagularea nu poate fi inversată imediat - de exemplu în proceduri chirurgicale de urgență sau complicații hemoragice. Astfel, utilizarea activatorului plasminogenului tisular este de asemenea exclusă dacă pacientul are încă un accident vascular cerebral în ciuda anticoagulării.

Cu toate acestea, se formează un consens cu privire la utilizarea concentratelor cu complex de protrombină activat (CPC), în care se observă cel puțin o anumită reversibilitate a anticoagulării. Unele companii și-au concentrat deja eforturile pe găsirea unor agenți specifici care să inverseze efectele inhibitorilor factorului Xa. Deocamdată, însă, PCC rămâne singura alegere.

Ce urmeaza?

Majoritatea experților consideră că nu ar schimba terapia unui pacient care este deja stabil cu warfarină. Cu toate acestea, ar lua în considerare dezvoltarea unor teste pentru a evalua anticoagularea la agenți noi.

Cu toate acestea, pentru pacienții noi, imaginea este diferită. În viitorul apropiat, din ce în ce mai puțini pacienți vor fi tratați cu warfarină. Problema principală va fi între noii doi agenți. Cu toate acestea, alegerea este dificilă în prezent, deoarece nu există comparații directe între cele două.