Expert medical al articolului

Ulcerul peptic este complicat de sângerări la aproximativ unul din zece pacienți. Potrivit unui studiu, sângerarea evidentă apare la 10-15% dintre pacienții cu hemoragie ulcerativă și latentă, dezvăluită doar de reacția Gregersen și subclinică însoțită de exacerbarea bolii. Ulcerele duodenale sângerează de 4-5 ori mai des decât ulcerul gastric. Sângerarea este adesea primul semn al bolii.

duodenale

Mecanismul de dezvoltare a sângerării constă în faptul că în zona ulcerului există vătămări ale vasului și începe să sângereze. Dacă un vas mic este deteriorat, sângerarea este foarte ușoară, fără manifestări clinice și este detectată numai de reacția Gregersen.

Sângerarea ulcerată explicită se caracterizează prin trei sindroame principale:

  • vărsături sângeroase;
  • scaune atașate;
  • simptome de sângerare acută.

Vărsăturile sângeroase sunt cele mai frecvente în sângerările ulcerului gastric și sunt mult mai puțin frecvente în ulcerele duodenale. În ultimul caz, se observă vărsături sângeroase pe măsură ce conținutul duodenului cu sânge este aruncat în stomac. Conținutul gastric cu vărsături sângeroase ia de obicei forma unei zațuri de cafea (de culoare maro închis), care este cauzată de conversia extravazării hemoglobinei în sânge sub influența acidului clorhidric în acid clorhidric hematin de culoare închisă. Vărsăturile sângeroase apar la scurt timp după sângerare și, uneori, la ceva timp după aceasta. Dacă sângerarea se dezvoltă foarte repede și cantitatea de sânge vărsată este mare, vărsăturile sunt posibile cu sângele roșu

Scaune de gudron, melena (melena) - cel mai important semn al sângerării cauzate de ulcerul duodenal se observă de obicei după pierderea a peste 80-200 ml de sânge.

Melena se caracterizează printr-o consistență lichidă sau groasă de scaun și culoare neagră. Sub influența florei intestinale, hemoglobina se formează din fluxul de fier care scurg cu sulfit de fier. Scaun tipic cu pământ - negru, gudron, neformat (lichid, gros), strălucitor, lipicios. Este necesar să se facă distincția între melena și pseudomelia, adică. Scaun decorat în negru asociat cu aportul de afine, bismut, cireșe de pasăre, mure, preparate din fier. Spre deosebire de melena adevărată, atunci când este pseudo-delicată, scaunul are o consistență și o formă normale.

Melena poate fi, de asemenea, observată în sângerări masive de la un ulcer de stomac. În acest caz, sângele nu numai că erup din stomac sub forma unei „baze maronii”, ci poate pătrunde și în colon 12.

Trebuie remarcat faptul că, în cazul sângerărilor abundente, scaunele pot să nu fie reținute și să devină de culoare roșiatică.

Trebuie subliniat faptul că, în cazul sângerării de la un ulcer duodenal, gudronul negru, similar cu o tavă, nu apare în timpul sângerării, ci după câteva ore sau chiar o zi după aceasta. Melena este observată după o singură pierdere de sânge, de obicei 3-5 zile.

O caracteristică a sângerării din ulcer este dispariția bruscă a sindromului durerii - un simptom al lui Bergman.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] ]], [14]

Simptome frecvente ale sângerării acute

Severitatea simptomelor generale ale pierderii acute de sânge depinde de mărimea și viteza acestuia. Cu cât sângerarea este mai rapidă și pierderea de sânge este mai masivă, cu atât tulburările sunt mai frecvente.

Volumul de sânge (CBV) este de 2,4 l/m 2 suprafață corporală pentru femei și 2,8 l/m 2 suprafață corporală pentru bărbați sau 70 ml/kg greutate corporală pentru bărbați și 65 ml/kg pentru femei. Middle Sk adult cu o greutate de 70 kg este de 5 litri, din care 2 litri cad pe elemente celulare (eritrocite, leucocite, trombocite), 3 L - plasmă.

Pierderea de sânge de aproximativ 10% din SC (400-500 ml) sau nu provoacă simptome generale (adică fenomene de șoc, scăderea tensiunii arteriale, tulburări ale conștiinței și alte simptome) sau tulburări generale sunt ușoare (greață ușoară, frig, uscat și gust sărat în gură, slăbiciune generală, ușoară tendință de scădere a tensiunii arteriale).

Pierderea de sânge de aproximativ 10-15% BCC este bine și rapid compensată de organism prin eliberarea sângelui depus în sânge.

Pierderea de sânge de aproximativ 15-25% BCC (700-1300 ml) are ca rezultat dezvoltarea șocului hemoragic în stadiul I (șoc compensat, reversibil). Această etapă a șocului este bine compensată de activarea sistemului simpatic, eliberare mare de catecolamine, vasoconstricție periferică. În această etapă, apar următoarele simptome:

  • pacientul este calm sau uneori oarecum agitat (excitat);
  • pielea este palidă, mâinile și picioarele sunt reci;
  • vene subcutanate pe brațe în stare pliată;
  • pulsul crește la 90-100 timp de 1 min, umplere slabă;
  • TA rămâne normală sau tinde să scadă;
  • oliguria, cantitatea de urină eliberată este redusă la jumătate (cu o rată de 1-1,2 ml/min sau 60-70 ml/h).

Pierderea de sânge este de aproximativ 25-45% BCC (1300-1800 ml). Cu această cantitate de sângerare, se dezvoltă șoc hemoragic reversibil decompensat. Astfel, activarea sistemului simpatoadrenal și rezistența periferică ridicată nu pot compensa pierderile de sânge datorate unei reduceri drastice a debitului cardiac, ducând la o reducere a tensiunii arteriale sistemice și la dezvoltarea următoarelor simptome:

  • pielea palidă este exprimată semnificativ;
  • cianoza membranelor mucoase vizibile (buze, nas);
  • dificultăți de respirație;
  • tahicardie, tonuri de inimă plictisitoare;
  • puls cu umplere foarte slabă, frecvență a impulsului de până la 120-140 pe minut;
  • TA sistolică este sub 100 mm Hg. Tensiunea arterială scăzută;
  • oligurie (diureză mai mică de 20 ml/h);
  • Conștiința este păstrată, dar bolnavii sunt neliniștiți, excitați.

Respirația scurtă este cauzată de deteriorarea fluxului sanguin cerebral, precum și de dezvoltarea unor grade diferite de „șoc pulmonar” din cauza permeabilității vasculare afectate și a unui cerc mic de revărsare a luminii cu sânge datorită manevrării sângelui. Simptomele șocului pulmonar se dezvoltă treptat la o distanță de 24-48 de ore și dispneea tuse manifestă respirație șuierătoare difuză în plămâni și cazuri mai severe (în faza terminală) imaginea edemului pulmonar.

Pierderea de sânge de 50% bx și mai mult (2000-2500 ml) determină dezvoltarea șocului hemoragic sever (unii autori îl numesc decompensat, ireversibil). Ultimul termen este oarecum condiționat, deoarece tratamentul oportun și adecvat chiar și în acest stadiu poate duce la îmbunătățirea stării pacientului.

Principalele simptome clinice:

  • pacientul este inconștient;
  • pielea este foarte palidă, acoperită de sudoare rece și lipicioasă;
  • dificultăți de respirație;
  • pulsul este ca un fir, frecvența acestuia este mai mare de 140 pe minut;
  • tensiunea arterială sistolică este uneori nedeterminată;
  • caracteristic oliganuriei.

Date de laborator și instrumentale pentru sângerările acute din ulcerul gastric sau ulcerul duodenal

  1. Analiza generală a sângelui. Se dezvoltă anemie posthemoragică. Cu toate acestea, gradul de anemie nu este un indicator al cantității de sânge pierdute, deoarece volumul stratului vascular scade odată cu pierderea acută de sânge. În primele câteva ore cu o pierdere mare de sânge, se poate observa o scădere moderată a hemoglobinei și a numărului de globule roșii. La 1-2 zile după încetarea sângerării se dezvoltă anemie normocromă sau hipocromatică (datorită hemodiluției - transferul de lichid din spațiile interstițiale în fluxul sanguin pentru a crește volumul de CBV). De asemenea, este posibil să se reducă numărul de leucocite și trombocite.
  2. ECG. Există tahicardie sinusală, uneori diferite tipuri de extrasistole. Modificări difuze caracteristice ale miocardului, cum ar fi o scădere a intervalului CT pe insulină și o scădere semnificativă a amplitudinii undei T în conductorul toracic și standard. La vârstnici, o undă T simetrică negativă poate apărea ca manifestare a modificărilor ischemice ale miocardului.
  3. Radiografia plămânilor în șoc hemoragic sever, edemul pulmonar identifică o imagine (transparență scăzută a țesutului pulmonar, apariția focarelor de infiltrare, întunecarea bazală a "fluturelui").
  4. Fibrogastroduodenoscopie. Dacă se suspectează sângerări ulcerative și cu atât mai mult sângerări ulcerative, ar trebui să se efectueze FGD de urgență în scopuri diagnostice și terapeutice. Dacă sângerarea este detectată în EHF, ar trebui, dacă este posibil, să fie coagulată prin diatermie și coagulare cu laser pentru a opri sângerarea.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Determinarea gradului de pierdere a sângelui

Au fost propuse diferite metode pentru a determina gradul pierderii de sânge. Majoritatea dintre ei evaluează gradul pierderii de sânge în legătură cu BCC.

Calculul indicelui de șoc Algovera

Indicele de șoc Algovera este raportul dintre ritmul cardiac și tensiunea arterială sistolică.

Determinarea gradului de sângerare în indicele de șoc Algovera

Indicatorii indicilor de impact

Volumul pierderii de sânge

Determinarea gradului de pierdere a sângelui de către Bryusov PG (1986)

Metoda se bazează pe următorii indicatori:

  • starea generală a pacientului;
  • valoarea tensiunii arteriale;
  • Ritm cardiac;
  • cantitatea de hemoglobină și hematocrit.

Există patru grade de severitate a sângerării.

  • deficitul BCC nu depășește 20%;
  • starea pacientului este satisfăcătoare;
  • pot exista slăbiciune, amețeli;
  • pulsul de până la 90 în 1 minut;
  • Tensiunea arterială este normală sau tinde să scadă ușor;
  • conținutul de hemoglobină este mai mare de 100 g/l;
  • hematocrit mai mult de 0,30.

Severitatea moderată a hemoragiei:

  • Deficit de BCC în intervalul de 20-30%;
  • pacient moderat;
  • slăbiciune generală pronunțată, amețeli, întunecarea ochilor;
  • pulsul de până la 100 pe 1 minut;
  • hipotensiune arterială moderată;
  • conținutul de hemoglobină este de 100-70 g/l;
  • hematocrit 0,30-0,35.

Sângerări severe:

  • Deficit OCK de 30-40%;
  • starea pacientului este severă;
  • slăbiciune severă, amețeli severe, dificultăți de respirație, durere la inimă (în principal la pacienții vârstnici și la pacienții cu boli ischemice ale inimii);
  • frecvența pulsului de 100-150 pe minut;
  • TA sistolică scade la 60 mm Hg;
  • conținutul de hemoglobină este de 70-50 g/l;
  • hematocrit mai mic de 0,25.

Sângerări extrem de severe:

  • Deficit BCC peste 40%;
  • starea pacientului este extrem de dificilă;
  • pacient inconștient acoperit de transpirație rece, piele palidă, cianoză a membranelor mucoase, dispnee;
  • ritmul cardiac și tensiunea arterială nu sunt determinate;
  • hemoglobina sub 50 g/l;
  • hematocrit mai mic de 0,25-0,20.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Determinarea gradului de hemoragie de G. Barashkov (1956)

Metoda GA Barashkov se bazează pe determinarea densității relative a sângelui, utilizând o serie de soluții de sulfat de cupru cu o densitate relativă de 1,034 kg/l până la 1,075 kg/l.

O picătură de sânge heparinizat venos este scufundată în flacoane cu soluții de sulfat de cupru. Dacă densitatea sângelui este mai mică decât densitatea soluției date, picătura plutește imediat, dacă este mai mare - se scufundă. Dacă o picătură de sânge rămâne oprită timp de 3-4 secunde, aceasta arată aceeași densitate.

Sângerarea din ulcere ale stomacului și duodenului trebuie diferențiată de sângerarea din esofag, stomac și intestine de altă etiologie.