Dr. V. Kamenova, conf. Univ. Dr. V. Ivanov

poliglandulare

Sindroamele polendocrine autoimune sunt o combinație de diverse boli autoimune endocrine și non-endocrine, precum și prezența unor titri crescute de anticorpi organici specifici. Acestea sunt tulburări moștenite monogene și poligenice, ducând la un echilibru perturbat între efectorul și componentele reglatoare ale imunității celulelor T, ducând la pierderea toleranței imune. Cunoașterea lor este importantă, deoarece diagnosticarea unei combinații de boli autoimune la un pacient ar putea însemna că acesta este purtătorul unei anumite tulburări genetice, poate prezenta un risc crescut de a dezvolta alte boli autoimune sau că rudele sale pot fi expuse riscului. pentru o problemă similară. Toate acestea ar ajuta clinicianul să facă un diagnostic precoce și să corecteze comportamentul terapeutic.

Cuvinte cheie: sindroame poliglandulare autoimune, boli autoimune, APECED, sindrom Schmidt.

Sindroamele poliglandulare (polendocrine) autoimune (APS) au fost inițial definite ca boli caracterizate prin insuficiența multiplă a glandelor endocrine asociate cu o altă boală autoimună. Probabil prima descriere a APS datează din 1855, când Thomas Addison a descris combinația de anemie pernicioasă și vitiligo la un pacient cu hipocortizolism idiopatic [1]. Un număr de autori propun acum o definiție mai largă a termenului ca o combinație a unei endocrinopatii autoimune manifestate clinic cu prezența anticorpilor serici la un alt organ endocrin, indiferent de prezența sau absența unei tulburări funcționale pronunțate a acestuia din urmă [2]. APS include boli monogene (cum ar fi APS-I, care include un anumit grup de boli) și tulburări poligenice mai complexe (cum ar fi APS-II, în care componentele individuale ale sindromului sunt mai variabile). Unele boli sunt mai frecvente, cum ar fi boala tiroidiană autoimună, altele sunt în cea mai mare parte asimptomatice, cum ar fi boala celiacă, iar altele sunt la fel de rare ca boala Addison sau anemia pernicioasă.

Clasificare
În prezent există două clasificări ale APS. Unul le împarte în două grupuri: APS-I (inclusiv candidoză mucoasă, hipoparatiroidism, boala Addison, hipogonadism etc.) și APS-II, care este o combinație de diverse endocrinopatii autoimune și boli autoimune non-endocrine. Cealaltă clasificare împarte APS-II în alte trei grupe. Este după cum urmează:
APS-I: candidoză mucoasă, hipoparatiroidism, boala Addison, hipogonadism etc.
APS-II (sindrom Schmid-Carpenter): boala Addison (întotdeauna prezentă); boală tiroidiană autoimună și/sau diabet zaharat de tip 1.
APS-III: boală autoimună a glandei tiroide asociată cu o altă boală autoimună (cu excepția bolii Addison și/sau hipoparatiroidism):
APS-III-A: boală autoimună a glandei tiroide și a diabetului zaharat de tip 1;
APS-III-B: boală autoimună a glandei tiroide și anemie pernicioasă;
APS-III-C: boală autoimună a glandei tiroide și vitiligo, posibil alopecie sau alte boli autoimune specifice organelor.
APS-IV: combinații neincluse în grupurile anterioare, precum și o combinație de boli autoimune sistemice și tulburări endocrine specifice organelor [2,3].

Patogenie
În centrul patogeniei bolilor autoimune se află conflictul imunologic dintre sistemul imunitar al organismului și antigenele din propriile sale organe. Există mai multe ipoteze care au ca scop explicarea modului în care are loc pierderea toleranței imune [4]. Din mai multe studii, se poate concluziona că bolile autoimune apar la indivizii susceptibili genetic datorită eliberării de antigeni sechestrați în perioada embrionară, modificărilor induse de mediu în unele proteine ​​de membrană și reactivității încrucișate între antigenii de mediu și a celor specifice țesuturile din corp. Conflictul imun are loc pe fondul unui defect congenital în imunitatea celulară responsabilă de reglarea răspunsului imun. APS se crede că se datorează prezenței epitopilor de mediu a unui antigen comun pentru mai multe țesuturi endocrine [5]. O altă ipoteză sugerează că organele care provin din același strat embrionar pot exprima antigene embrionare comune pentru a fi atacate de sistemul imunitar [6].

APS-I
APS-I este o boală rară autosomală recesivă caracterizată prin distrugerea autoimună agresivă a mai multor țesuturi, deficiența parțială a imunității mediată de celule și distrofia ectodermică. Este, de asemenea, cunoscut sub numele de sindrom Whitaker [7] și APECED (poli-endocrinopatie autoimună, candidoză, distrofie ectodermală). Include trei tulburări principale: candidoză cronică mucocutanată, hipoparatiroidism cronic și boala Addison. Pentru a face un diagnostic, prezența a două dintre cele trei componente este suficientă și toate cele trei apar la aproximativ jumătate din pacienți [8].
APS-I este o boală relativ rară. Este mai frecvent în rândul locuitorilor Finlandei - 1/25 000, Sardinia - 1/14 000 și în rândul evreilor iranieni - 1/9000. Raportul femeie/bărbat variază în diferite studii și variază între 0,8 și 2,4 [9].

Cauza acestei boli este o mutație a genei care reglează autoimunitatea (AIRE), localizată în nucleul celular al cromozomului 21q22.3 [10]. AIRE are o omologie semnificativă cu factori de transcripție nucleară și acum se crede că funcționează ca una care reglează expresia antigenelor periferice din timus, ducând la inducerea toleranței imune [11]. Diferite mutații în AIRE sunt asociate cu diferite componente ale bolii. De exemplu, cea mai frecventă mutație din Finlanda, R257X, este asociată cu manifestarea candidozei mucocutanate [9].

Polimorfismul alelelor complexului principal de compatibilitate a țesuturilor nu afectează în mod direct dezvoltarea APS-I, dar poate modula gradul de expresie al componentelor individuale. HLA-DR3 prezintă un risc relativ de 8,8 pentru dezvoltarea insuficienței cortico-suprarenale, iar HLA-A3 este asociat cu o incidență mai mare a hipogonadismului hipergonadotrop [9].

APS-I este o boală gravă care se manifestă în copilăria timpurie. Ca excepție, se are în vedere manifestarea simultană a celor trei boli, mai des ele apar într-o anumită succesiune. Candidoza cronică este de obicei prima manifestare a sindromului, poate apărea în primele luni de viață, iar vârsta medie de debut este de 5 ani. Membranele mucoase, unghiile, pielea și limba sunt afectate. Datorită unui defect selectiv al imunității celulelor T la Candida albicans [4,8].

Hipoparatiroidismul este prima tulburare endocrină care apare între 3 luni și 44 de ani. Clinic se caracterizează prin parestezii, reactivitate neuromusculară crescută (tetanie), hipotensiune arterială, malabsorbție și steatoree. Diagnosticul se face pe baza modificărilor electrolitice (hipocalcemie, hipofosfatemie, hipocaciurie și hipofosfaturie). Nivelurile hormonilor paratiroidieni sunt foarte scăzute sau nedeterminate [4]. Nu s-au identificat încă anticorpi specifici relevanți pentru diagnosticul și prognosticul bolii. Anticorpi antimitocondriali nespecifici au fost identificați la 11-38% dintre pacienți [12], precum și la cei care vizează antigeni de suprafață celulară care sunt citotoxici în culturile celulare. Recent, anticorpii împotriva receptorilor de calciu din paratiroidism au fost identificați [13], dar nu a fost încă dezvoltată nicio metodă fiabilă pentru determinarea lor.

APS-II
APS-II sau sindromul Schmidt implică combinația AD cu boala tiroidiană autoimună și/sau diabetul zaharat de tip 1. Este o boală rară cu o frecvență de 1,4-4,5 cazuri la 100.000 de persoane. Afectează în principal femeile și, spre deosebire de APS-I, vârsta de debut este de obicei în jur de 35 de ani. Raportul femeie/bărbat este de 2,7-3,7 [16].

AD apare la 100% dintre pacienți, iar manifestarea sa clinică este aceeași cu cea descrisă mai sus, dar vârsta la diagnostic este mai mare - 36 de ani [4]. Aici sunt de asemenea testați anticorpi ACA și anti-21-OH.
Boala tiroidiană autoimună este diagnosticată la 69-82% dintre pacienți și, conform studiilor realizate de Betterle [4], se manifestă în 82% după cum urmează: în 50% este astm și tiroidită autoimună, în 21% este astm și Graves și la 11% se dezvoltă întreaga triadă a sindromului Schmidt. Incidența tiroiditei autoimune este în medie de 39 de ani, iar boala Gaves are 31 de ani. [17].

Diabetul de tip 1 se dezvoltă la 30-52% dintre pacienții cu APS-II. Vârsta medie de debut a bolii este