Conf. Dr. Stefka Vladeva, MD

trecem

Diabetul zaharat (DM) este asociat cu o incidență de 2 până la 4 ori mai mare a bolilor cardiovasculare aterosclerotice comparativ cu populația non-diabetică. Un mecanism important pentru dezvoltarea aterosclerozei diabetice este dislipidemia. „Dislipidemia aterogenă” este o triadă de: niveluri crescute de trigliceride (TG), niveluri scăzute de colesterol în lipoproteine ​​cu densitate ridicată (HDL-Chol), lipoproteine ​​cu densitate mică și densitate mică (LDL). Principala caracteristică a dislipidemiei diabetice este creșterea nivelului de lipoproteine ​​cu densitate foarte mică (VLDL) datorită creșterii producției de VLDL și scăderii catabolismului lipoproteinelor care conțin TG (chilomicroni).
Creșterea producției hepatice de VLDL este ca răspuns la sinteza crescută de acizi grași din:

1. absorbția redusă a acizilor grași liberi din mușchii striați și

2. eliberarea crescută a acizilor grași liberi din țesutul adipos în obezitatea abdominală.

- Înainte de inițierea terapiei antilipidemice, trebuie stabilit riscul cardiovascular al pacientului. Societatea Europeană de Cardiologie recomandă utilizarea SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation) pentru evaluarea sistematică a riscului cardiovascular în practica clinică. Astfel, categoria cu risc cardiovascular foarte ridicat include persoanele cu diabet de tip 2 și pacienții cu diabet de tip 1 cu afectarea organelor țintă.

- Al doilea pas este determinarea nivelurilor țintă pentru LDL-Chol. Conform recomandărilor Programului Educațional Național American pentru Colesterol pentru Adulți (NCEP-ATP III), diabetul trebuie considerat echivalentul bolilor cardiovasculare. Prin urmare, obiectivele de scădere a lipidelor la pacienții cu diabet zaharat ar trebui să fie aceleași cu cele la pacienții fără diabet, dar cu boli vasculare stabilite. Conform ghidurilor actuale pentru tratamentul dislipidemiei la pacienții cu risc cardiovascular foarte mare, obiectivul terapeutic ar trebui să fie LDL-Chol

În HPS (Heart Protection Study), o reducere a LDL-Chol de aproximativ 30% cu o statină (simvastatină) la diabetici cu vârsta peste 40 de ani a fost asociată cu o reducere a incidenței evenimentelor vasculare semnificative clinic (moarte cardiacă, miocard infarct, accident vascular cerebral sau revascularizare) cu aproximativ 25%, indiferent de nivelul inițial LDL-Chol, prezența bolii vasculare, tipul sau durata diabetului sau controlul glicemic.


Reducerea LDL-Chol cu ​​aproximativ 40% cu o statină (atorvastatină) la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a fost asociată în studiul CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) cu o reducere cu 37% a decesului cardiovascular și a infarctului miocardic non-fatal, Reducerea cu 48% a accidentului vascular cerebral și a revascularizărilor cu 31% comparativ cu controalele de urmărire în medie 3,9.

Cum funcționează statinele?
Statinele sunt inhibitori ai 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzimei A reductază, care este o enzimă cheie în sinteza steroizilor de colesterol în ficat. În plus, acestea cresc activitatea receptorilor LDL-Chol, care se află pe suprafața celulelor hepatice și „curăță” colesterolul rău din sânge.

În plus față de proprietățile lor de scădere a lipidelor, statinele au și efecte pleiotropice care nu depind de o reducere directă a nivelului LDL-Chol:
1 / Îmbunătățește funcția endotelială, stimulează celulele progenitoare endoteliale care sunt produse în măduva osoasă și joacă un rol important în repararea celulelor endoteliale deteriorate la pacienții cu hipertensiune arterială, hipercolesterolemie și diabet.
2 / Creșteți biodisponibilitatea oxidului nitric în organism și astfel aveți un efect vasodilatator.
3 / Au efecte antioxidante, antiinflamatoare, stabilizatoare ale plăcii aterosclerotice.
4 / Au efecte imunomodulatoare și antitrombotice.
5 / Inhibă migrația și proliferarea celulelor musculare netede și hipertrofia miocardică.
6 / Inhibă apoptoza celulară.

Care sunt efectele secundare?
În general, statinele sunt bine tolerate. Sunt contraindicate în boli hepatice active sau cronice. Rareori dureri de cap, disconfort la nivelul stomacului, greață, constipație, diaree, erupții cutanate sau miopatie.

În cazul în care fiecare diabetic ia statine?
Schimbarea stilului de viață este intervenția principală la toți pacienții cu diabet zaharat. Ar trebui sfătuiți să își reducă aportul alimentar de acizi grași saturați și colesterol, să piardă în greutate (dacă este necesar), să mărească aportul de fibre și activitatea fizică. Îmbunătățirea controlului glicemic și limitarea consumului de alcool conduc la o reducere a hipertrigliceridemiei. Tratamentul diabetului nu trebuie să se concentreze doar pe îmbunătățirea controlului glicemic (valoarea țintă a HbA1c 7%), ci și pe factorii de risc pentru afectarea vasculară - dislipidemie, hipertensiune și fumat.

Statinele sunt o terapie farmacologică de scădere a lipidelor de primă linie la persoanele cu diabet, deoarece s-a dovedit a fi extrem de eficace pentru prevenirea primară și secundară a bolilor cardiovasculare la acești pacienți. Terapia cu statine trebuie prescrisă persoanelor cu diabet zaharat cu vârsta peste 40 de ani și care nu au contraindicații pentru utilizarea acestuia, cu scopul de a atinge nivelurile LDL-Chol.

Statinele pot provoca diabet?
Cu câțiva ani în urmă, au existat rapoarte despre un posibil efect diabetogen al statinelor. JUPITER este primul studiu care analizează relația dintre aportul de statine și riscul de a dezvolta diabet. Rezultatele arată că probabilitatea de a dezvolta diabet este mai mare în principal la persoanele cu unul sau mai mulți factori de risc pentru diabet: antecedente familiale ale bolii, femei cu antecedente de diabet gestațional sau nașterea unui făt mare, tulburări de glucoză la jeun toleranță la glucoză, sindrom metabolic, bătrânețe. Purtătorii unor astfel de factori de risc diabetogeni ar dezvolta diabet de tip 2 fără utilizarea statinelor.

O meta-analiză a 13 studii clinice randomizate cu statine la 91.140 de pacienți pentru perioada 1994-2009 a arătat o probabilitate de diabet nou diagnosticat, care corespunde cu 1 din 225 de pacienți tratați cu statine pentru o perioadă de 4 ani. Trebuie avut în vedere faptul că, în aceeași perioadă, aportul de statine a condus la prevenirea a 5,4 evenimente vasculare la 255 de pacienți, adică beneficiul utilizării statinelor depășește cu mult riscul de diabet. Statinele sunt asociate cu un risc ușor crescut de apariție a diabetului, care este totuși statistic mai mic comparativ cu reducerea evenimentelor cardiace ca urmare a terapiei. Practica de a prescrie acest grup de medicamente persoanelor cu risc cardiovascular moderat sau ridicat sau cu boli cardiovasculare preexistente nu ar trebui modificată, concluzionează autorii.

Mecanismele prin care statinele cresc riscul de diabet sunt încă neclare și controversate. Studiile genomice nu au stabilit o legătură între genele care reglează 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductază sau metabolismul LDL-Chol și tulburările metabolismului glucozei. Efectul statinelor asupra receptorilor de insulină, expresia intracelulară și translocarea transportorului de glucoză (GLUT-4) în adipocite este, de asemenea, discutabil.

În concluzie, beneficiile statinelor în ceea ce privește mortalitatea și evenimentele cardiovasculare depășesc cu mult efectele adverse ale unui risc ușor crescut de a dezvolta diabet. Datele disponibile nu necesită întreruperea statinelor în diabetul diagnosticat, dar sunt o indicație pentru o urmărire mai strictă cu măsuri pentru a aborda nivelurile crescute de glucoză din sânge și pentru a preveni sindromul metabolic.