Dr. Zornitsa Vasileva, Revista MD, iunie 2015

tratamentul

Tratamentul osteoartritei (OA) a articulației genunchiului include metode non-farmacologice (pierderea în greutate la persoanele supraponderale, exerciții fizice și fizioterapie); terapia medicamentoasă în care paracetamolul ca analgezic și antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru administrare orală sau topică pentru a controla simptomele inflamației articulare (durere și umflare) joacă un rol principal; pe măsură ce boala progresează, sunt luate în considerare intervențiile invazive, cum ar fi injecțiile intraarticulare, spălarea, osteotomia și artroplastia.

Principalii factori de risc pentru OA sunt obezitatea, micro- sau macrotrauma locală, factorii ocupaționali. OA a articulației genunchiului este cea mai frecventă boală articulară, iar incidența acesteia crește odată cu vârsta. Suferința psihologică, datorată durerii, mobilității limitate și autoizolării asociate, este o problemă mai frecventă la pacienții cu OA decât la pacienții cu alte boli cronice.

Cele mai importante obiective terapeutice pentru OA a articulației genunchiului sunt: ameliorarea durerii, îmbunătățirea stării funcționale și prevenirea/încetinirea progresiei bolii (gradul modificărilor structurale în articulație). Abordarea optimă este ca pacienții să primească o combinație de tratament farmacologic și non-farmacologic.

Metodele non-farmacologice includ: antrenament, scădere în greutate, exerciții pentru îmbunătățirea forței musculare (fitness aerob, gimnastică cu apă), kinetoterapie, descărcarea articulațiilor genunchiului prin utilizarea unor dispozitive speciale.

Educația pacientului nu trebuie subestimată, cu accent pe importanța pierderii în greutate și a reabilitării fizice. Pacienții sportivi mai tineri trebuie informați cu privire la factorii de risc asociați sportului lor.

Persoanele cu ocupații asociate cu mișcări repetitive și obositoare ar trebui să se concentreze pe activități care sunt mai puțin stresante asupra articulațiilor afectate.

Exercițiul este important pentru a reduce rigiditatea și a crește flexibilitatea. Ele sunt, de asemenea, utile pentru creșterea rezistenței și elasticității cartilajului. Prin creșterea forței musculare, echilibrul și rezistența sunt îmbunătățite.

Terapia farmacologică completează tratamentul non-farmacologic.

În OA a articulației genunchiului Colegiul American de Reumatologie (ACR) * recomandă în ultimele sale orientări din 2012 utilizarea unuia dintre următoarele medicamente (1):

- AINS pentru administrare orală

- AINS pentru aplicații topice

- Injecție intra-articulară de corticosteroizi (CS)

ACR oferă recomandări condiționate împotriva utilizării sulfatului de condroitină, glucozaminei sau capsaicinei topice pentru OA a articulației genunchiului. ACR nu are recomandări pentru injecția intraarticulară a hialuronatului sau utilizarea analgezicelor opioide.

Următoarele tratamente farmacologice sunt recomandate în Ghidurile clinice ale Academiei Americane de Chirurgi Ortopedici (AAOS) din 2013 * pentru OA simptomatică a articulației genunchiului (2):

- AINS pentru administrare orală

- AINS pentru aplicații topice

AAOS nu are recomandări pentru sau împotriva utilizării următoarelor măsuri terapeutice în OA simptomatică a articulației genunchiului:

- plasturi pentru ameliorarea durerii

- injecție intraarticulară de CS

AAOS nu recomandă utilizarea:

- acid hialuronic intraarticular

- glucozamină și/sau sulfat de condroitină

Rezultatele unui studiu GAIT SUA * nu au arătat beneficii semnificative în comparație cu placebo cu glucozamină (1500 mg pe zi), sulfat de condroitină (1200 mg pe zi) sau o combinație a celor două timp de 24 de săptămâni pentru a reduce durerea la pacienții cu OA. articulația genunchiului. Doar în subgrupul cu durere moderată până la severă, utilizarea combinată a celor doi agenți a fost asociată cu un efect analgezic probabil (3).

Datele dintr-o meta-analiză mai recentă a studiilor clinice randomizate nu au evidențiat un efect al glucozaminei și/sau sulfatului de condroitină administrat la dozele de mai sus asupra reducerii durerii sau a fisurii articulare la pacienții cu OA de șold sau genunchi. Prin urmare, autorii săi nu recomandă prescrierea acestor agenți (4).

Un studiu publicat în 2014 a exclus, de asemenea, posibilitatea ca aportul pe termen lung de suplimente de glucozamină și condroitină (pentru o perioadă de trei ani) să atenueze simptomele OA de genunchi (durere și rigiditate) sau să ducă la o întârziere a pierderii progresive a spațiul articular evaluat prin intermediul unei modificări cu raze X a lățimii spațiului articulației în mm (5). Nu a existat nicio diferență în rezultatele la sfârșitul primului, al doilea sau al treilea an. Participanții la studiu au confirmat OA a cel puțin uneia dintre cele două articulații ale genunchiului Kellgren-Lawrence (K-L) =/2 grade.

O analiză care compară diferitele AINS din OA efectuată de Agenția SUA pentru Cercetare și Calitate în Sănătate (AHRQ) * a constatat că nu a existat nicio diferență în eficacitatea AINS orale - selective, parțial selective sau neselective - în reducerea durerii . Nu s-a găsit nicio diferență între diferitele AINS neselective în reducerea simptomelor OA.

Alegerea analgezicului pentru fiecare pacient trebuie să se bazeze pe raportul beneficiu/efect secundar, care variază de la medicament la medicament. Vârsta pacientului, bolile concomitente și aportul altor medicamente sunt de o importanță cheie.

Analiza AHRQ a constatat că paracetamolul a fost mai puțin eficient decât AINS în reducerea durerii în OA, dar a fost asociat cu un risc mai mic de efecte secundare gastro-intestinale. Pe de altă parte, paracetamolul duce la un risc mai mare de afectare a ficatului.

În ceea ce privește efectele secundare nedorite ale AINS, AHRQ are următoarea opinie (6):

- AINS selective ca o clasă sunt asociate cu un risc mai mic de ulcer gastric decât AINS neselective pentru administrare orală, cum ar fi naproxen, ibuprofen și diclofenac

- AINS parțial selectiv meloxicam și etodolac conduc la un risc mai mic de complicații asociate ulcerului și ulcer simptomatic comparativ cu AINS neselective

- Riscul de reacții adverse gastrointestinale grave este mai mare la naproxen oral decât la ibuprofen

- Celecoxib și AINS neselective ibuprofen și diclofenac, dar nu naproxen, sunt asociate cu un risc mai mare de evenimente adverse cardiovasculare decât placebo

- Toate AINS pot duce la creșterea tensiunii arteriale, edem și disfuncție renală, motiv pentru care utilizarea lor este asociată cu un risc crescut la pacienții cu hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă și boli renale cronice.

- Doze mai mari de AINS sunt asociate cu un efect analgezic mai mare, dar pot duce, de asemenea, la o incidență mai mare a efectelor secundare adverse la unii pacienți; dozele mai mari de celecoxib cresc riscul de efecte secundare cardiovasculare; dozele mai mari de AINS neselective cresc probabilitatea de sângerare gastro-intestinală; riscul absolut pentru ambele tipuri de efecte secundare crește odată cu vârsta

- Eficacitatea diclofenacului local în ameliorarea simptomelor inflamației - durere și umflare, este similară cu cea a AINS orale la pacienții cu OA localizată, dar pe fondul unui risc redus de efecte secundare gastrointestinale.

Conform recomandărilor Ligii Europene pentru Controlul Reumatismului (EULAR) * (7):

- Tratamentul OA al articulației genunchiului trebuie individualizat pentru fiecare pacient, luând în considerare factori precum vârsta, comorbiditățile și prezența inflamației.

- Tratamentul optim al OA al articulației genunchiului necesită o combinație de abordări farmacologice și non-farmacologice

- Paracetamolul este analgezicul ales și, dacă efectul său este satisfăcător, este medicamentul preferat pentru tratamentul pe termen lung.

- AINS (pentru gel oral sau local) trebuie luate în considerare la pacienții cu inflamație (revărsat articular) care nu răspund la tratamentul cu paracetamol

- Injecția intra-articulară a CS cu acțiune lungă este indicată în exacerbarea acută a durerilor de genunchi, mai ales dacă este însoțită de revărsat intraarticular.

- Acidul hialuronic este probabil eficient în OA a articulației genunchiului, dar efectul este relativ mic (mecanismul de acțiune este necunoscut), pacienții potriviți pentru o astfel de terapie, iar aspectele farmacoeconomice ale acestui tratament nu sunt bine definite

- Tratamentul non-farmacologic al OA al articulației genunchiului include antrenament regulat, exerciții fizice, utilizarea dispozitivelor speciale și pierderea în greutate

- Exercițiul este foarte recomandat, în special cele care vizează creșterea rezistenței cvadricepsului și/sau menținerea mobilității normale a articulației genunchiului.

- Protezele articulare intră în considerare în durerea refractară asociată cu dizabilitatea și deteriorarea radiologică

Tratamentul OA ușor până la moderat fără inflamație evidentă este inițiat cu paracetamol. Dacă răspunsul clinic nu este satisfăcător sau dacă manifestarea clinică a artritei este inflamatorie, este prescris tratamentul cu AINS orale.

Se recomandă utilizarea celei mai mici doze eficiente pentru cea mai scurtă perioadă de timp posibilă pentru a realiza controlul simptomelor. În caz de efect insuficient, doza este crescută.

AINS topice pot fi deosebit de utile la pacienții cu boală simptomatică limitată sau la pacienții cu risc crescut de reacții adverse de la AINS orale. La persoanele cu dureri moderate până la severe dificil de tratat, tramadolul analgezic este luat în considerare.

La pacienții cu risc crescut de eroziuni ale mucoasei gastrointestinale (GIT) și sângerări asociate, un inhibitor al pompei de protoni (PPI), antagonist H2 sau misoprostol poate fi adăugat la schema de tratament AINS sau pentru a utiliza ciclooxigenaza-2 selectivă (COX-2) ) inhibitor celecoxib în locul AINS neselective.

Administrarea unui IPP, antagonist H2 sau misoprostol reduce riscul de ulcer gastric sau duodenal confirmat endoscopic la pacienții cărora li se administrează AINS neselectivi (6). Misoprostolul este singurul agent gastroprotector care reduce riscul de complicații legate de ulcer în comparație cu placebo la pacienții cu risc moderat de sângerare din GIT cărora li s-a prescris un tratament AINS neselectiv oral (6).

În cazurile care iau AINS neselective și prezintă un risc crescut de sângerare din GIT, adăugarea PPI are ca rezultat:

- risc redus de ulcere duodenale stabilite endoscopic comparativ cu misoprostol sau antagonist H2 sau ulcer gastric comparativ cu antagonist H2

- un risc similar de ulcer gastric diagnosticat endoscopic, comparativ cu misoprostolul (6)

Potrivit Institutului Național de Sănătate și Excelență Clinică din Marea Britanie (NICE) *, toate AINS orale au un efect analgezic similar, dar diferă în ceea ce privește riscul potențial de efecte secundare cardiovasculare și renale, deci alegerea unui anumit agent și dozarea acestuia depinde de profilul individual de risc al pacientului, inclusiv de vârsta acestuia (8).

NICE, similar cu AAOS și ACR, nu recomandă glucozamină și/sau condroitină pentru tratamentul OA simptomatic al genunchiului datorită eficacității placebo (1-5, 8).

Terapia farmacologică intraarticulară

Terapia farmacologică intraarticulară presupune injectarea de CS sau hialuronat de sodiu, care poate oferi ameliorarea durerii și poate avea un efect antiinflamator asupra articulației afectate. Cel mai bine este să efectuați artrocenteza și injectarea medicamentului sub control cu ​​ultrasunete.

După introducerea acului în articulație și înainte de administrarea CS, trebuie încercată aspirarea cât mai multor lichide sinoviale posibil. Acest lucru oferă adesea ameliorare simptomatică pacientului și permite examinarea de laborator a lichidului, dacă este necesar. Prezența lichidului articular infectat și bacteremia sunt contraindicații pentru injecția CS.

La pacienții cu dureri de osteoartrită la nivelul genunchiului, injecția intraarticulară de CS are ca rezultat ameliorarea semnificativă a durerii în decurs de o săptămână de la injectare. Efectul durează 4-6 săptămâni.

Datele privind consecințele injecțiilor frecvente de CS asupra cartilajului sunt contradictorii, deoarece se crede că poate duce la deteriorări (condrodegenerare). Prin urmare, se recomandă să nu se administreze mai mult de trei injecții de CS pe an într-o articulație. CS pentru utilizare sistemică nu au loc în terapia OA.

NICE britanic nu recomandă utilizarea injecțiilor hialuronice intraarticulare pentru tratamentul OA - ghidul 2014 (8).

* ACR - Colegiul American de Reumatologie

AAOS - Academia Americană a Chirurgilor Ortopedici

AHRQ - Agenție pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății

ЕULAR - Liga Europeană împotriva Reumatismului

GAIT - Proces de intervenție asupra artritei cu glucozamină/condroitină

NICE - Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire