defectează

Stenoza aortică este un defect valvular caracterizat prin îngustarea orificiului valvei aortice, ceea ce face dificilă expulzarea sângelui din ventriculul stâng în timpul sistolei. În funcție de localizarea îngustării, obstrucția fluxului sanguin poate fi la nivelul valvei aortice (stenoza supravalvulară), la nivelul valvei aortice (stenoza aortică valvulară) sau sub valva aortică (stenoza subvalvulară). Stenoza aortica apare ca o boală congenitală și ca o boală dobândită.

7.1. Care sunt cauzele stenozei aortice?

Stenoza aortică poate fi o boală congenitală sau una dobândită. Stenoza congenitală aortică poate fi unicuspidă (valvă cu o singură frunză), bicuspidă (cu două foi) sau tricuspidă (cu trei foi).

Dobândit stenoza aortica se poate datora deteriorării valvei reumatice, modificări degenerative cu depuneri de calciu pe valvă (stenoză aortică senilă, calcică) a valvei inițial intacte, ateroscleroză cu afectarea valvei aortice, endocardită infecțioasă. Prezența unei valve bicuspide cu calcificare este una dintre cele mai frecvente cauze ale stenoza aortica, care necesită tratament chirurgical la pacienții cu vârsta sub 70 de ani. Peste această vârstă, forma de calciu senilă este cea mai frecventă.

7.2. Care este frecvența stenozei aortice?

Stenoza aortică severă este rară în copilărie, cu o frecvență de 0,33% la nașteri vii și se datorează unei valve unicuspide sau bicuspide. Majoritatea pacienților cu valvă aortică congenitală bicuspidă dezvoltă simptome clinice numai la vârsta mijlocie sau la vârstă înaintată. Pacienții cu reumatism stenoza aortica ele devin de obicei simptomatice după al șaselea deceniu de viață.

Scleroza aortică (calcificarea valvei aortice fără obstrucția fluxului sanguin, considerată un precursor al stenozei aortice degenerative calcifiante) crește în frecvență odată cu vârsta și apare la 29% dintre indivizii peste 65 de ani și la 37% dintre indivizii peste 75. La vârstnici, incidența stenozei aortice variază între 2% și 9%. Stenoza degenerativă a calcului aortic apare de obicei la persoanele cu vârsta peste 75 de ani și apare mai frecvent la bărbați.

7.3. Cum afectează stenoza aortică sistemul cardiovascular?

În stenoza valvei aortice, apare rezistența la ejecția sistolică a sângelui prin ventriculul stâng și se creează un gradient de presiune între ventriculul stâng și aorta. Obstrucția ieșirii ventriculare stângi duce la o creștere a presiunii sistolice. Ca mecanism compensator, există o creștere a masei peretelui ventricular stâng prin replicarea paralelă a sarcomerilor, ducând la hipertrofie concentrică. În acest stadiu, ventriculul stâng nu este dilatat și funcția sa este păstrată, deși se observă o scădere a complianței diastolice.

Ulterior, s-a observat o creștere a presiunii telediastolice ventriculare stângi (TDNLC), care a determinat o creștere corespunzătoare a presiunii capilare pulmonare și o scădere a debitului cardiac datorită apariției disfuncției diastolice. Contractilitatea miocardică poate fi, de asemenea, scăzută, ceea ce duce în continuare la o scădere a debitului cardiac datorită apariției disfuncției sistolice.

La majoritatea pacienților cu stenoza aortica, funcția sistolică a ventriculului stâng este păstrată și debitul cardiac este menținut normal timp de mulți ani, în ciuda presiunii sistolice crescute în ventriculul stâng. Deși debitul cardiac este normal în repaus, adesea nu poate fi crescut în mod adecvat în timpul exercițiului, ceea ce poate duce la simptome.

Disfuncția diastolică poate rezulta din relaxarea ventriculară stângă afectată și/sau scăderea complianței ventriculare stângi ca urmare a creșterii postîncărcării, a hipertrofiei ventriculare stângi sau a ischemiei miocardice. Hipertrofia ventriculară stângă se inversează adesea după ameliorarea obstrucției valvei. Cu toate acestea, unii indivizi dezvoltă fibroză miocardică semnificativă care poate să nu dispară în ciuda regresiei hipertrofiei.

La pacienții cu stenoză aortică severă, contracția atrială joacă un rol semnificativ în umplerea diastolică a ventriculului stâng. Prin urmare, apariția fibrilației atriale în stenoza aortică duce adesea la insuficiență cardiacă din cauza incapacității de a menține debitul cardiac.

Creșterea masei ventriculare stângi, presiunea sistolică crescută și ejecția sistolică prelungită cresc cererea de oxigen miocardic, în special în zona subendocardică. Deși fluxul sanguin coronarian poate fi normal în raport cu creșterea masei ventriculare stângi, acesta poate fi insuficient. Perfuzia miocardică este compromisă de scăderea relativă a densității capilare miocardice și scăderea gradientului perfuziei diastolice transmiocardice (coronare) datorită creșterii presiunii diastolice a ventriculului stâng. Prin urmare, poate apărea deseori ischemie miocardică.

Simptomele angoase apar datorită apariției simultane a creșterii cererii de oxigen din miocardul hipertrofiat și scăderii aportului de oxigen datorită scăderii rezervei coronare, scăderii presiunii de perfuzie diastolică și ischemiei miocardice relative subendocardice. Modificările structurale ale miocardului în hipertrofia sa și ischemia miocardică stau la baza aritmiilor ventriculare la pacienții cu stenoză aortică. La pacienții cu stenoză aortică de calciu, intrarea calciului în sistemul de conducere poate duce la apariția tulburărilor de conducere la și sub joncțiunea atrioventriculară.

7.4. Care sunt plângerile stenozei aortice?

Stenoza aortică are de obicei o perioadă de latență asimptomatică de 10-20 de ani. În această perioadă, obstrucția la ieșirea ventriculară stângă și presiunea asupra miocardului ventricular stâng cresc treptat. Simptomele se dezvoltă treptat. Respirația la efort este cea mai frecventă plângere inițială, chiar și la pacienții cu funcție sistolică normală a ventriculului stâng și este adesea însoțită de funcția diastolică afectată. În plus, pacienții pot prezenta dureri toracice cu exerciții fizice, amețeli sau înnegrire cu efortul, oboseală ușoară și scăderea progresivă a capacității funcționale. Triada clasică a stenozei aortice include dureri toracice, insuficiență cardiacă și sincopă.

Apare la pacienții cu sau fără modificări stenotice ale vaselor coronare. Se datorează dezechilibrului dintre necesități și aportul de oxigen către miocard.

Sincopa cauzată de stenoza aortica, apare adesea în timpul efortului fizic, când vasodilatația sistemică în prezența unui volum de accident vascular cerebral prestabilit duce la scăderea tensiunii arteriale sistolice. Sincopa poate fi cauzată și de aritmii atriale sau ventriculare. Sincopa neliniștită poate fi cauzată de tahicardie ventriculară tranzitorie, fibrilație atrială sau (dacă calcificarea valvei se extinde la sistemul de conducere al inimii) blocului atrioventricular. O altă cauză a sincopei este un reflex vasodepresor anormal datorat presiunii crescute în cavitatea ventriculară stângă (sincopa vasodepresorului). Sincopa poate fi însoțită de convulsii. Pacienții cu stenoză aortică pot avea o incidență mai mare a sincopei induse de nitroglicerină decât populația generală. Stenoza mitrală trebuie întotdeauna luată în considerare la pacienții care prezintă tulburări hemodinamice cu utilizare a nitraților.

  • Insuficienta cardiaca

În funcție de severitatea hipertensiunii pulmonare venoase, dificultăți de respirație la efort fizic, ortopnee, dificultăți de respirație paroxistice și edem pulmonar pot apărea târziu în cursul bolii. Chiar și mai târziu, apar semne de scădere a debitului cardiac - oboseală ușoară, slăbiciune, cianoză periferică. Cel mai târziu, se dezvoltă manifestări ale insuficienței ventriculare drepte. Foarte rar, insuficiența ventriculară dreaptă precede insuficiența ventriculară stângă. Motivul unei astfel de secvențe se află în așa-numita. Efectul Bernheim, în care septul interventricular hipertrofiat iese în cavitatea ventriculului drept și face dificilă umplerea și.

Sângerările gastro-intestinale cauzate de angiodisplazie sau alte malformații vasculare sunt mai frecvente decât se așteptau la pacienții cu calcifiere stenoza aortica. Aceste malformații de obicei nu dau simptome după corectarea chirurgicală a defectului aortic.

Pacienții cu stenoză aortică pot prezenta endocardită infecțioasă (febră, oboseală, pierderea poftei de mâncare, scădere în greutate). Riscul apariției endocarditei infecțioase este mai mare la pacienții tineri cu deformare moderată a valvei decât la pacienții adulți cu afecțiuni degenerative ale valvei aortice calcifiante. Pot apărea tulburări cerebrovasculare tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale ischemice. Acestea se datorează embolilor de calciu care emană din valva calcificată.

Mai multe informații despre semnele și simptomele stenozei aortice pot fi citite aici:

7.5. Ce semne de stenoză aortică se găsesc la examinare?

Simptomele obiective includ modificări ale pulsului arterial și ale tensiunii arteriale, constatare auscultatorie cu caracteristica principală - zgomot de ejecție sistolică aortică, manifestări ale hipertrofiei ventriculare stângi și în faza târzie manifestări ale ventriculului stâng, urmate de insuficiență ventriculară dreaptă.

Pulsul arterial la stenoza aortica se caracterizează printr-o creștere lentă a undei pulsului și amplitudine scăzută a undei - pulsus parvus et tardus. Vibrațiile sistolice (jagging) pot fi palpate ca o "oscilație carotidă". În stenoza aortică moderată și severă, tensiunea arterială sistolică și amplitudinea pulsului sunt reduse în grade diferite. Presiunea arterială normală sau rareori crescută se găsește în stenoza ușoară, insuficiența aortică, modificările sclerotice ale vaselor mari și hipertensiunea.

La auscultație, se observă murmur sistolic aortic, clic sistolic aortic, tonul T2 divizat paradoxal, prezența T3 și/sau T4. Zgomotul de ejecție sistolică aortică rezultă din răsucirea sângelui în timp ce trece prin orificiul aortic îngust. Zgomotul se aude cel mai tare la baza inimii și radiază către arterele carotide, clavicula dreaptă, fosa jugulară și, de asemenea, de-a lungul marginii sternale stângi până la vârful inimii. În calciu senil stenoza aortica există un murmur sistolic dur, răzuitor la baza inimii. Cu cât stenoza este mai severă, cu atât zgomotul este mai lung și cu atât sistola atinge maximul. Adesea zgomotul creează vibrații care pot fi palpate ca cadru sistolic în zona punctului maxim și în gât deasupra arterelor carotide (oscilația carotidiană) și în fosa jugulară.

Clicul de ejecție aortică apare în stenoza aortică valvulară cu mobilitate conservată a pliantelor valvulare și în dilatarea rădăcinii aortice. Componenta aortică slăbită a celui de-al doilea ton este o consecință a mobilității limitate a pliantelor supapei. Bifurcația paradoxală a celui de-al doilea ton se exprimă în deplasarea componentei aortice după cea pulmonară. Al patrulea ton este o expresie a disfuncției diastolice, iar al treilea ton este o expresie a disfuncției sistolice.

Palparea în zona vârfului inimii arată un vârf intensificat, dilatat, prelungit.