Abordare în tratamentul bolilor hepatice în adolescență, numărul 6/2015

Clinica de Gastroenterologie, SBALDB "Prof. Dr. Ivan Mitev ”- Sofia

Adolescența este o perioadă specială și extrem de importantă în viața tinerilor. Acesta este un moment de tranziție de la copilărie la maturitate. Se caracterizează prin schimbări în sferele cognitive, psihosociale și emoționale, precum și în dezvoltarea pubertală (Fig. 1 arată relația dintre aceste sfere). Mai mult, adolescenții se străduiesc să obțină independență și să își creeze propria identitate. Lipsa echilibrului dintre creșterea corpului fizic, pe de o parte, și dezvoltarea cognitivă și psihosocială, pe de altă parte, poate limita capacitatea adolescenților de a percepe sau de a evalua corect riscurile potențiale.

Figura 1. Domenii de dezvoltare în adolescență

Dezvoltarea cognitivă include nu numai abilități de gândire mai avansate și capacitatea de a gândi abstract, ci și capacitatea adolescenților de a se întreba cum îi percep alții. Mulți tineri încep să creadă că toată lumea se gândește la ei, construind astfel un public imaginar. Acest lucru este dăunător pentru pacienții cu boli cronice sau recent descoperite, incl. și cu ficat. Tânărul poate încerca să-și nege boala sau să o ascundă, de teamă că publicul său imaginar și colegii săi nu-l acceptă și se vor retrage. În același timp, adolescentul poate începe să „demonstreze” că boala nu există. Prin urmare, medicul ar trebui să fie empatic și sensibil și să ofere soluții pentru a satisface nu numai nevoile de sănătate ale pacientului, ci și cele sociale ale acestuia.

Dezvoltarea psihosocială, care are loc în timpul adolescenței, include stabilirea identității și dezvoltarea autonomiei. În procesul de căutare a identității lor, adolescenții pot experimenta o varietate de reacții comportamentale, activități, grupuri, incl. și acțiuni riscante. În această perioadă tinerii pot declanșa boli mintale precum anxietatea și depresia.

Dezvoltarea independenței este un proces treptat. Acesta este un moment în care influența grupului este din ce în ce mai puternică și interesul pentru sfaturile parentale este în scădere. În același timp, dezvoltarea abilităților pentru autocontrolul bolilor cronice rămâne de obicei în urma dezvoltării psihosociale. Este de o importanță capitală pentru medic să sprijine și să-l motiveze pe tânăr să înțeleagă și să facă față problemei sale de sănătate, să cultive în el abilitățile relevante.

Acestea sunt doar câteva dintre provocările care ar trebui luate în considerare pentru a trata în mod eficient nu numai boala, ci și pacientul în ansamblu.

Evaluarea adolescenților cu creșteri recent diagnosticate ale enzimelor hepatice

Până la 9% dintre persoanele asimptomatice pot avea enzime hepatice crescute (HE) - ALT și AST, GGT și/sau AF. Specificațiile lor extinse ar pune mulți pacienți într-o situație de riscuri inutile și costuri ridicate. În același timp, subestimarea abaterilor minime ale CE care durează mai mult de 8-12 săptămâni poate însemna omiterea diagnosticului precoce al unei boli potențial tratabile.

Aminotransferazele crescute ALT și AST prezintă leziuni celulare și nu evaluează funcția ficatului. ALT este o enzimă hepatică specifică, dar poate fi găsită în concentrații minime în alte țesuturi. Creșterea sa se corelează și cu gradul de acumulare a grăsimii abdominale. AST se găsește în multe țesuturi și organe - ficat, inimă, mușchi scheletic, rinichi, creier, pancreas, plămâni și celule roșii din sânge. Este o enzimă hepatică nespecifică.

Aminotransferazele pot fi crescute din mai multe motive. Posibilitatea alcoolismului nu trebuie trecută cu vederea atunci când se evaluează adolescenții cu activitate transaminazică. Consumul de alcool este un comportament riscant care apare la mulți tineri - grupuri sau băuturi solitare, care nu este împărtășit cu adulții. Cauzele non-hepatice ale transaminazelor crescute includ boli de inimă, boală tiroidiană, boală celiacă, anorexie, insuficiență suprarenală, miopatie, exerciții fizice grele.

Fosfataza alcalină (FA) provine în principal din oase și ficat, dar se găsește și în intestinul subțire, rinichi și placentă. Creșterea sa sugerează obstrucționarea căilor biliare, deteriorarea epiteliului căilor biliare sau colestază. Creșterea izolată a FA fără o creștere simultană a GGT se datorează unei boli osoase sau este asociată cu o creștere osoasă crescută, ca la copii și adolescenți. Dacă este necesar, AF poate fi fracționat pentru a determina cu exactitate locația procesului patologic. Dacă creșterea FA este de origine hepatică, atunci există o creștere simultană a altor indicatori de colestază.

Enzima GGT se găsește în hepatocite și epiteliu ale căilor biliare, în rinichi, pancreas, splină, inimă, creier și conducte seminale. Acesta este cel mai sensibil, dar nu foarte specific indicator al bolii tractului biliar. Este crescut de până la 6 ori norma pentru adulții la nou-născuții sănătoși pe termen lung și, de obicei, se încadrează în normă în jurul vârstei de 6 luni. Alcoolul și medicamentele (fenobarbital, fenitoină etc.) pot crește, de asemenea, GGT.

Testele timpului de protrombină/INR, glicemia și testele serice de albumină sunt utilizate pentru a evalua funcția hepatică sintetică. Acești parametri trebuie determinați la fiecare pacient cu o nouă creștere diagnosticată a CE.

Evaluarea diagnosticului activității transaminazelor la adolescenți este individuală și se bazează pe un istoric medical detaliat și atent luat și o stare obiectivă. Cu toate acestea, există mai multe boli care ar trebui excluse (Tabelul 1).

Masa. 1. Evaluarea adolescenților cu enzime hepatice crescute

Se recomandă ca medicul să întrebe despre o boală recentă sau despre contactul cu persoanele bolnave. Multe virusuri pot provoca hepatită acută, care se autolimită și regresează fără sechele. Dacă se suspectează deteriorarea medicamentului, medicamentul în cauză trebuie oprit imediat. Pacienții cu GGT, AF sau bilirubină crescută ar trebui să facă o examinare cu ultrasunete pentru a căuta o anomalie anatomică, cum ar fi canalele biliare dilatate, colelitiaza sau procesul de ocupare a spațiului hepatic.

Principalele aspecte ale unor boli hepatice cronice

Steatoza nealcoolică a ficatului (NASB)

• excluderea altor factori etiologici;
• specificarea prezenței sindromului metabolic;
• amânarea biopsiei hepatice pentru 6-12 luni mai târziu, pentru a oferi adolescentului timp să piardă în greutate și să se amelioreze.

Hepatita autoimună (AIH)

AIH este o boală hepatică progresivă care, deși afectează în principal femeile, este observată la ambele sexe, precum și la toate grupele de vârstă. Se caracterizează prin niveluri ridicate de transaminaze și IgG serice, prezența autoanticorpilor și constatarea histologică a interfeței hepatitei cu excluderea unui factor etiologic cunoscut. Tabloul clinic este divers. În 40-50% din cazuri există insuficiență hepatică acută, în aproximativ 40% - simptome nespecifice de oboseală, pierderea poftei de mâncare, icter recurent, scădere în greutate. În 10% din cazuri, boala prezintă complicații ale hipertensiunii portale. Cursul AIH este fluctuant, cu episoade de remisie spontană și recidivă, care pot duce la întârzierea diagnosticului. În funcție de tipul de autoanticorpi AIH este împărțit în 2 tipuri:

• tipul 1 - cu ANA și ASMA pozitive, reprezintă 2/3 din cazuri;
• tip 2 - cu anti-LKMA pozitiv, afectează în principal vârsta fragedă.

Examinarea obiectivă relevă semnele CKD. Tratamentul include imunosupresia, medicamentul ales fiind prednisolon (2 mg/kg). Imuran (0,5-2 mg/kg) este inclus pentru eliberarea de steroizi, dar într-un stadiu ulterior datorită efectului său hepatotoxic. Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru efectele secundare ale ambelor medicamente. Potrivit lui Kelly și colab., Întreruperea tratamentului a fost posibilă la 20% dintre pacienții cu AIH de tip 1 și la niciunul dintre pacienții de tip 2. În cazurile de insuficiență hepatică acută cu encefalopatie, se inițiază CTr. Aceasta este singura opțiune de vindecare. În ciuda faptului că AIH răspunde extrem de bine la tratamentul imunosupresor și în ciuda unui control biochimic bun, aproximativ 10% dintre pacienți necesită CT în decurs de 10-15 ani de la diagnostic.

Infecții virale cu hepatită B și C.

Infecțiile virale cu hepatita B și C reprezintă o problemă globală de sănătate. Hepatita cronică B și C sunt mai puțin frecvente în copilărie. De asemenea, tratamentul trebuie administrat copiilor pentru a preveni dezvoltarea BPOC și/sau a carcinomului hepatocelular (HCC) la o vârstă ulterioară, pentru a reduce numărul de purtători, pentru a vindeca infecția.

Introducerea vaccinului împotriva hepatitei B (HB) contribuie cel mai mult la reducerea semnificativă a transmiterii virale. Vaccinul previne infecția cu HIV la 97% dintre nou-născuți. Cu toate acestea, infecția cu HIV rămâne extrem de endemică în multe țări în curs de dezvoltare. Principalele moduri de infecție la copii sunt prin transmiterea perinatală a virusului de la mama HBeAg pozitivă (riscul de transmitere în absența imunizării este de 70-90%) și orizontal, la vârsta preșcolară și școlară de către părinți, prin contact sexual sau droguri utilizare. Majoritatea adolescenților sunt asimptomatici, cu activitate trasaminazică ușoară până la moderată și parametri biochimici normali. Persoanele infectate nu sunt doar o sursă de infecție, ci și cu risc pentru CHD și CHC. Prin urmare, toți copiii cu CF ar trebui monitorizați periodic pentru progresia bolii. Medicamentele utilizate în prezent nu au prea mult succes datorită toleranței imune a copiilor și adolescenților și dezvoltării rezistenței virale la tratament standard. Gastroenterologul pediatric are un rol cheie de jucat în selectarea pacienților potriviți pentru tratament și începerea tratamentului în cel mai bun moment. Medicamentele aprobate în prezent sunt:

• Interferon alfa - la copii cu vârsta peste 3 ani (seroconversia reușită este de 40-50% și la infectarea orizontală și cu enzime hepatice ridicate).
• Analogi nucleozidici - la copii peste 2 ani - entecavir, peste 12 ani - tenofovir și lamivudină. În cele din urmă, seroconversia are loc în aproximativ 30% la sfârșitul celei de-a 12-a luni de tratament. Există un risc ridicat de mutanți virali.

Infecția cu virusul hepatitei C (CS) cauzează rareori insuficiență hepatică cronică în copilărie, dar este cea mai frecventă indicație pentru THS la adulți (riscul de CHD și HCC este de 30%). Adolescenții infectați cu virusul HS formează 3 grupe: infectate parenteral înainte de începerea screeningului produselor sanguine și ale organelor donatoare în 1990, infectate vertical și sporadic, dar fără o modalitate stabilită de a dobândi infecția. Spre deosebire de infecția cu virusul HIV, transmiterea verticală a colesterolului este mai puțin frecventă, afectând 2-10% din generația de mame HCV-ARN pozitive. În zilele noastre, acesta este principalul mod de a infecta copiii - de la mame dependente de droguri. Riscul de transmitere virală este crescut cu până la 48% la co-purtători de infecție HIV maternă și la niveluri ridicate de ARN VHC. Nu există contraindicații pentru alăptare. Diagnosticul se face prin screeningul copiilor cu risc. Cursul natural al HS la copii nu a fost încă studiat. Seroconversia spontană se observă la 20% dintre copiii cărora li s-au administrat produse din sânge infectate, procentul de infectați perinatal este mai mic.

Abordarea infecției cu HS dobândită în copilărie este ambiguă. Potrivit unui număr de autori, tratamentul nu ar trebui utilizat din cauza lipsei de colesterol la această vârstă. Potrivit altora, inclusiv liniile directoare ESPGHAN, tratamentul trebuie administrat tuturor copiilor și adolescenților cu retenție pe termen lung de ARN VHC și semne de boală hepatică. Tratamentul combinat al interferonului și ribavirinei timp de 12 luni a dus la remisiunea menținută în 45% din cazuri și până la 70% la copiii cu genotipurile 2 și 3. Rezultate clinice preliminare ale combinației de interferon pegilat (o dată pe săptămână timp de 6 luni) și ribavirină sugerează un răspuns de până la 100% pentru pacienții cu genotipurile 2 și 3. Pentru copiii cu genotipul 1, același tratament timp de 12 luni oferă un răspuns în 60% din cazuri.

Boala Wilson

Este o boală autozomală recesivă a metabolismului cuprului. Gena ATP7B defectă determină reducerea excreției de cupru prin bilă, sinteza redusă a ceruloplasminelor, acumularea de cupru în multe organe și disfuncția acestora. A fost raportată o frecvență de 5-30 pe milion de populație. Boala se manifestă după vârsta de 3 ani cu simptome de diferite grade de boală hepatică (40%), mai rar anemie hemolitică și artrită, iar după vârsta de 12 ani - cu afecțiuni neurologice și mentale (50%). Diagnosticul se face pe baza suspiciunii clinice, a ceruloplasminului scăzut, a valorii ridicate a cupriuriei provocate, a concentrației crescute de cupru în parenchimul hepatic, a analizei genetice. Tratamentul se face cu penicilamină, trientină, zinc, tetratiomolibdat de amoniu și dietă. Monitorizarea și controlul tratamentului sunt necesare având în vedere efectele secundare ale medicamentelor. Se recomandă screeningul genetic al rudelor din prima generație. Pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă, cei care nu răspund, și cei cu insuficiență hepatică avansată sau hipertensiune portală necontrolabilă necesită CT urgent.

Fibroza chistică (CF)

Boala este cea mai frecventă limitare a speranței de viață în rândul populației europene. Frecvența sa este definită ca 1: 3000 de nașteri vii la nivel mondial, moștenite autozomal recesiv. CF este o boală cu mai multe organe caracterizată printr-o eterogenitate genetică neobișnuită. Supraviețuirea crescută a pacienților cu CF a condus la creșterea interesului pentru această boală, la recunoașterea mai ușoară a acesteia și la tratamentul mai reușit al manifestărilor sale biliare-hepatice. Acestea afectează mai mult de 2/3 din toți pacienții, 20% dintre copiii cu CF, cu predominanță a bărbaților. Boala hepatică provoacă 2,5% din totalul mortalității prin FC.

Ciroza biliară focală este o descoperire clasică și patognomonică. Se crede că este o consecință directă a defectului genetic subiacent care duce la obstrucție biliară și fibroză periportală. Răspândirea acestui proces inițial de formare a fibrozei focale poate duce la ciroză biliară multilobulară, hipertensiune portală (PH) și complicații conexe. Defectul genetic afectează funcția secretorie a epiteliului biliar, motiv pentru care CF este clasificată în prezent ca colangiopatie genetică.

Manifestarea este de obicei cu hepato- și/sau splenomegalie. Diagnosticul precoce al bolilor hepatice este dificil, bazat pe: transaminaze crescute (de 2 ori limita superioară a normalului); descoperirea cu ultrasunete care arată un proces difuz compatibil cu hepatosteatoza, granularitatea și structura eterogenă; histologie hepatică care dă dovadă de steatoză, colangită, fibroză biliară focală sau ciroză. Tratamentul este de susținere, include o dietă bogată în calorii, aport îmbogățit de vitamine (în special de vitaminele A și E), acid ursodeoxicolic. Decompensarea hepatică are loc târziu, dar PH este o problemă obișnuită și timpurie. Sângerarea de varice esofagiene este o problemă gravă recurentă, necesită terapie standard. Transplantul hepatic este indicat numai copiilor cu funcție hepatică decompensată, malnutriție severă și PH care nu răspund la medicație. O evaluare preliminară aprofundată a funcției pulmonare și cardiace este efectuată din cauza posibilului necesar de transplant combinat [9,14].

Deficitul de alfa1-antitripsină

Boală eterogenă, autozomală recesivă, frecvență 1: 2500. Boala hepatică apare la 10-15% dintre pacienți și emfizemul pulmonar la 65%. Boala hepatică a adolescenților se manifestă ca hepatomegalie asimptomatică cu sau fără hepatită, CKD (3%) și carcinom hepatocelular.

Diagnosticul se face pe baza următoarelor constatări caracteristice:

• CELE MAI BUNE REȚETE DIN MEDICINA FOLK PENTRU BOLILE INIMII - ZIAR; VÂRTA A III-A
• Boli acute ale urechii medii la copii și complicațiile lor Pediatrie practică
• Riscul metabolic și nefrolitiaza în copilărie, numărul 42017 Pediatrie practică
• Malnutriția la copiii cu tulburări neuropsihiatrice Pediatrie practică
• Tulburări de alimentație în vârstă școlară, numărul 62020 Pediatrie practică