Petya Markova 1, Dimitar Rusinov 2

tubulare

1 UMHAT „St. Georgi ”, Clinica de Pediatrie și Genetică, Universitatea de Medicină - Plovdiv

2 SBALDB „Prof. Iv. Mitev ”, Clinica de Nefrologie și Dializă, Universitatea de Medicină - Sofia

Fiziologic, 1 mmol/kg de ioni H + se formează în organism în fiecare zi din metabolism și din alimente. Acestea sunt tamponate intra și extracelular pentru a regla homeostazia din organism. Dacă tampoanele nu sunt regenerate în procesul de menținere a echilibrului alcalin-acid, acestea ar fi epuizate (în special bicarbonat) și corpul ar cădea în acidoză metabolică. Rinichiul joacă un rol major în acest proces prin două mecanisme principale:

  • reabsorbția bicarbonatelor filtrate, în principal în tubul proximal;
  • excreția ionilor H + sub formă de ioni de amoniu sau prin tampoane filtrate - fosfat (într-o măsură mai mică). Procesul are loc în tubul distal.

În încălcarea fiecăruia dintre cele două procese din organism apare acidoză metabolică de origine renală, numită „acidoză tubulară renală” (PTA) [2, 3].

În PTA, filtrare glomerulară conservată (GF), hipercloremie, se observă decalaj anionic normal. În schimb, acidoză uremică a scăzut GF, normo - sau hipocloremie, creșterea decalajului anionic.

Din punct de vedere clinic, PTA prezintă creștere în greutate și/sau scădere în greutate, refuz alimentar, creștere sternă, slăbiciune musculară, rahitism, osteopenie, poliurie, nefrocalcinoză sau nefrolitiază. În evoluția bolii, se poate dezvolta și insuficiența renală.

Clasificarea PTA (în funcție de defectul tubular)

Tipul 1. Acidoza tubulară distală:

  • forme genetice - forme AP, fără sau cu surditate senzorială;
  • forme ereditare - în eliptocitoză, nefronoftiză, boală chistică medulară, hipercalciurie familială;
  • forme secundare - în hipercalciurie cu nefrocalcinoză (hiperparatiroidism primar, intoxicație cu vitamina D, boli autoimune - boala Sjögren, lupus, ciroză biliară primară, medicamente/amfotericină B, AINS, litiu, foscarnet etc.).

Tipul 2. Acidoza tubulară proximală (PTA):

  • PTA izolată primară - formă rară cu moștenire AD, AR cu anomalii oculare;
  • forme secundare - sindromul Fanconi, boli genetice precum cistinoza, galactozemia, tirozinemia, boala Wilson, sindromul Lowe, intoleranța la fructoză;
  • medicamente și toxine - ifosfamidă, mercaptopurină, tetracicline expirate, aminoglucozide, inhibitori ai anhidrazei carbonice - topiramidă, acetazolamidă, sulfonamidă.

Tipul 3. PTA - combinație de tipuri 1 și 2:

O combinație de tip 1 și 2 în deficit de anhidrază carbonică două, găsită în celulele tubulare ale tubulilor proximali și distali. Forma AP în combinație cu osteopetroză, calcificări ale creierului și întârziere mintală - mai frecventă în Africa de Nord și în țările arabe.

Tipul 4. PTA - apare cu hiperkaliemie:

În anomaliile obstructive ale sistemului urinar, în pseudohipaldosteronismul de tip 1 și 2.

Algoritm de diagnosticare

Înființarea PTA:

  1. Prezența acidozei metabolice cronice hipercloremice.
  2. Decalaj anionic normal Na- (CL + HCO3), norma 8-16 [2, 3, 4]. Prezența unui decalaj anionic crescut indică un proces asociat cu acumularea de anioni organici-ketoteliu în DKA, aminoacidurie organică.
  3. Decalaj anionic urinar pozitiv - (Na + K-CL). În urină, cantitatea de cationi este echivalentă cu cantitatea de anioni. Cationii principali sunt ionii de sodiu, potasiu și amoniu (calciu, magneziu etc. sunt în cantități foarte mici), iar anionii cu care sunt excretați sunt clorura. Prin urmare, în PTA, dacă suma Na + K este mai mică decât cea a CL, diferența indică cantitatea de ioni de amoniu (nu poate fi măsurată în urină). Un decalaj urinar negativ în prezența acidozei metabolice hipercloremice cu un decalaj anionic normal indică pierderea extrarenală de bicarbonat - mai ales din tractul gastro-intestinal. Decalajul urinar pozitiv (Na + K> CL) este un indicator al reducerii excreției ionilor de amoniu în urină (afectarea acidificării).

Dovada tipului PTA:

Acidoza tubulară proximală

  1. Indicator pH urină - sub 6,2 (chiar sub 5,5) în condițiile acidozei sistemice (indicator că nefronul distal funcționează).
  2. Nivelul de citrați din urină este normal sau ridicat - reabsorbția lor este afectată, care are loc în tubul proximal. Citrații sunt inhibitori ai formării pietrelor, astfel încât nefrocalcinoza sau nefrolitiaza nu sunt observate în PRTA (cu excepția sindromului Fanconi).
  3. Serul K este normal sau scăzut.

4 Excreția urinară de NH3 + este normală sau limită.

  1. Test de confirmare pentru PRTA. S-a administrat NaHCO3 8,4% 1 mmol/kg/IV. - în cazul afectării funcției tubulare proximale, pH-ul urinei crește peste 7, în timp ce nivelul bicarbonatilor serici rămâne sub 22. La normalizarea nivelului bicarbonatilor serici, se poate calcula excreția fracționată a HCO3, care în acest caz este mai mare 15% (totuși se face în foarte puține laboratoare). În afectarea generalizată a tubului proximal (sindromul Fanconi) - prezența proteinuriei tubulare de nivel scăzut, glucozuriei, fosfaturiei, aminoaciduriei.

Acidoza tubulară distală

  1. Scăderea excreției de amoniu - decalaj urinar foarte pozitiv.
  2. PH-ul urinei în condiții de acidoză sistemică este peste 6,2 (acidificare afectată).
  3. Concentrație scăzută de citrați în urină - prezența nefrocalcinozei sau a nefrolitiazei.
  4. Serul K este scăzut sau normal.
  5. Excreția fracționată de HCO3 este peste 5% și sub 15%.
  6. Test de confirmare - Furosemid 1 mg/kg i.v. - într-un nefron distal care funcționează normal după 120-180 minute, pH-ul urinei scade și nivelul de K din ser scade.

Tipul 3 PTA. Date pentru defect distal - excreție scăzută a ionilor de amoniu, pH ridicat al urinei; date pentru defect proximal - excreție fracționată ridicată a bicarbonaților, nivel ridicat de citrați în urină.

Tipul 4 PTA. Acidoza metabolică hipercloremică cu decalaj anionic normal cu hiperkaliemie; date privind hipertensiunea arterială (în pseudohipoaldosteronism tip 2 - sindromul Gordon).

Tratamentul RTA

Scopul tratamentului pentru acidoză tubulară renală nu este doar corectarea tulburărilor biochimice, ci și îmbunătățirea creșterii la copii și încetinirea progresiei către insuficiență renală.

Terapia de substituție se face cu bicarbonați sub formă de NaHCO3 8,4% sau sub formă de citrat de potasiu (în hipokaliemie), iar în DRTA cel mai bine este să fie un amestec de citrat de sodiu și potasiu. Doza de bicarbonați este cuprinsă între 2-4 mmol/kg/zi în acidoză tubulară distală și până la 10-15 mmol/kg/zi în acidoză tubulară proximală și este mai bine să împărțiți aportul în 3-4 intervale egale în timpul zi. În sindromul Fanconi (cu dovezi de hipofosfatemie) substituție fosfat 25-35 mg/kg/zi.

Prognoza

Prognosticul acidozei tubulare proximale depinde în principal de etiologia subiacentă, în special în cazurile de sindrom Fanconi. La copiii cu PRTA izolat, defectul tubular se îmbunătățește în timp și ar fi posibilă întreruperea tratamentului după 3-5 ani [2]. Acidoza tubulară distală primară este o afecțiune permanentă și terapia este acceptată pe tot parcursul vieții. Cu un diagnostic precoce și o terapie adecvată, prognosticul este bun - creșterea se îmbunătățește și progresia nefrocalcinozei scade. Cu diagnosticul întârziat și inițierea tardivă a terapiei, boala progresează spre insuficiență renală cronică [2].

  1. Fernando Santos, Flor A. Ordóñez, Débora Claramunt-Taberner, Helena Gil-Peña. Abordări clinice și de laborator în diagnosticul acidozei tubulare renale. J Pediatr Nephrol, 2015.
  2. Juan Rodriguez Soriano - Acidoza tubulară renală: entitatea clinică. J Am Soc Nephrol, 13: 2160-2170, 2002.
  3. Manjula Gowrishankar și Maury Pinsk. Acidoza tubulară renală. Comprehensive Pediatric Nefrology, (477- 487), 2008, de Mosby.
  4. Raymond Quigley. Acidoza tubulară renală. Ediția a șasea de Nefrologie pediatrică (979-1003), Springer, 2009.