D. Dachev, B. Isakov, S. Lupanov, P. Stefanova

Clinica de Chirurgie Pediatrică, Spitalul Universitar „St. Georgi ”- Plovdiv

Rezumat: Apendicita acută se poate dezvolta la orice vârstă, inclusiv la nou-născuți, dar se observă în principal după vârsta de șapte ani. De interes pentru medici este evoluția acestei boli în copilăria timpurie - 0 - 3 ani. La această vârstă există caracteristici specifice care deseori duc la probleme în diagnosticul, tratamentul și evoluția severă a bolii. La copiii din această grupă de vârstă, simptomele generale prevalează asupra celor locale. Apendicita acută se poate dezvolta adesea pe fondul anginei, bronșitei sau unei infecții virale.

Pentru o perioadă de cinci ani (2012-2017) în Clinica de Chirurgie Pediatrică Spitalul Universitar „St. Georgi ”Plovdiv - Universitatea de Medicină - Plodiv a operat zece copii, trei fete și șapte băieți cu vârsta sub trei ani. Toți copiii au fost operați de urgență și au fost externați sănătoși după o perioadă diferită de tratament. Toți copiii au suferit o apendicectomie tipică. S-a efectuat spălare pentru a curăța apa de spălare și s-au instalat drenuri tubulare în bazinul mic și canalul lateral drept. . Postoperator, copiii au fost tratați în secția de terapie intensivă a clinicii, unde au fost resuscitați în mod adecvat.

Pentru perioada de cinci ani rezumată, zece copii cu vârsta sub trei ani au fost operați la clinica de chirurgie pediatrică, iar la nouă dintre aceștia s-a găsit peritonită acută. După recuperarea pasajului intestinal și obținerea unei nutriții adecvate pentru nevoile organismului, tratamentul intensiv este oprit.

Apendicita acută la copiii mici, cu vârsta de până la trei ani, are o dezvoltare și caracteristici rapide. La acești copii, simptomele generale ale stării de rău prevalează asupra simptomelor locale caracteristice apendicitei acute. Această caracteristică specifică este observată la toți copiii prezentați de noi. Trăsăturile anatomice la această vârstă și apărările imature ale corpului duc la dezvoltarea și progresia rapidă a procesului inflamator și la dezvoltarea peritonitei. Suntem solidari cu colegii care subliniază predominanța peritonelor totale și difuze. Diagnosticul necesită și intervenția atitudinii profesionale a chirurgului pediatru.

Abstarct: Apendicita acută se poate dezvolta la orice vârstă, inclusiv la nou-născuți, dar se observă în principal după vârsta de șapte ani. De interes pentru medici este evoluția acestei boli în copilăria timpurie - 0 - 3 ani. La această vârstă există caracteristici specifice care deseori duc la probleme în diagnosticul, tratamentul și evoluția severă a bolii. La copiii din această grupă de vârstă, simptomele generale prevalează asupra celor locale. Apendicita acută se poate dezvolta adesea pe fondul anginei, bronșitei sau unei infecții virale.

Pentru o perioadă de cinci ani (2012-2017) în Clinica de Chirurgie Pediatrică Spitalul Universitar „Sf. Georgi ”Plovdiv - Universitatea de Medicină - Plodiv a operat zece copii, trei fete și șapte băieți cu vârsta sub trei ani. Toți copiii au fost operați de urgență și au fost externați sănătoși după o perioadă diferită de tratament. Toți copiii au suferit o apendicectomie tipică. S-a efectuat spălare pentru a curăța apa de spălare și s-au instalat drenuri tubulare în bazinul mic și canalul lateral drept. . Postoperator, copiii au fost tratați în secția de terapie intensivă a clinicii, unde au fost resuscitați în mod adecvat.

Pentru perioada de cinci ani rezumată, zece copii cu vârsta sub trei ani au fost operați la clinica de chirurgie pediatrică, iar peritonita acută a fost găsită la nouă dintre ei. După refacerea pasajului intestinal și atingerea unei nutriții adecvate pentru nevoile organismului, tratamentul intensiv este întrerupt.

Apendicita acută la copiii mici, cu vârsta de până la trei ani, are o dezvoltare și caracteristici rapide. La acești copii, simptomele generale ale stării de rău prevalează asupra simptomelor locale caracteristice apendicitei acute. Această caracteristică specifică este observată la toți copiii prezentați de noi. Trăsăturile anatomice la această vârstă și apărarea imatură a corpului duc la dezvoltarea și progresia rapidă a procesului inflamator și la dezvoltarea peritonitei. Suntem solidari cu colegii care subliniază predominanța peritonelor totale și difuze. Diagnosticul necesită și intervenția atitudinii profesionale a chirurgului pediatru.

Apendicita acută este una dintre cele mai frecvente boli ale cavității abdominale, care necesită tratament chirurgical. Se poate dezvolta la orice vârstă, inclusiv la nou-născuți, dar se observă în principal la vârsta școlară. La copiii cu vârsta de până la trei ani, frecvența sa nu depășește 8%. Între nouă și doisprezece ani, incidența sa este de 3 până la 6 la 1000 de copii. Băieții și fetele suferă în mod egal. Apendicita acută este cea mai frecventă cauză de peritonită după vârsta de un an.

Etiologie și patogenie

Cel mai mare interes este anatomia topografică a intestinului ileocecal. Acest lucru se datorează faptului că în copilărie în această zonă pot fi localizate o serie de boli: malformații congenitale, invaginare, tumori, procese inflamatorii.

În ciuda diversității poziției apendicelui, următoarele localizări sunt cele mai frecvente.

Cel mai adesea (până la 45%) apendicele are o poziție descendentă - poziție pelviană mică. În această variantă, apendicele coboară în bazinul mic. Dacă cecul este situat jos și apendicele este suficient de lung, vârful acestuia poate fi adiacent peretelui vezicii urinare sau al rectului. În această locație a apendicelui tabloul clinic poate fi dominat de tulburări disurice, diaree.

Localizarea apendicelui la peretele abdominal anterior este observată la 10% dintre pacienți. În această variantă, tabloul clinic este cel mai pronunțat și, de obicei, nu provoacă dificultăți de diagnostic.

Poziția posterioară (retrocecală) a apendicelui este observată la 20% dintre pacienți. În acest exemplu de realizare, apendicele este situat în spatele tsokuma și este direcționat dorsal în sus. Localizarea retrocecală a apendicelui, mai ales dacă este localizată retroperitoneal, creează mari dificultăți de diagnostic.

Poziția laterală laterală a apendicelui este observată în 10% din cazuri. De obicei este situat în afara tsokuma, îndreptat ușor în sus. Diagnosticul bolii în această variantă nu provoacă mari dificultăți.

Poziția mediană a apendicelui este stabilită în 15% din cazuri. Procesul este direcționat către linia mediană, iar vârful său este îndreptat spre baza mezenterului. În acest caz, tabloul clinic este atipic. Procesul inflamator se răspândește cu ușurință în cavitatea abdominală, provocând peritonită difuză sau formarea de abcese interflexe.

O importanță practică este cunoașterea anatomiei și topografiei segmentului ileocecal, fig. 1. În funcție de vârsta copilului, poziția și dimensiunea apendicelui sunt diferite. Particularitățile predomină la vârsta de până la trei ani.

apendicitei

FIG. 1. Variații în poziția anexei.

O altă caracteristică în copilăria timpurie este predominarea formelor distructive de apendicită complicate de peritonită. Această vârstă se caracterizează prin peritonită totală difuză și totală datorată voalului mare subdezvoltat. Acest lucru se datorează trăsăturilor anatomice și fiziologice ale copilului, care afectează natura tabloului clinic al bolii și, în unele cazuri, necesită o abordare specială pentru tratamentul cu succes al bolii.

Răspândirea rară a bolii la sugari se datorează atât aportului de lapte matern și în principal alimente lactate lichide, cât și numărului mic de foliculi limfatici din membrana mucoasă a apendicelui. Odată cu vârsta, numărul foliculilor limfatici crește și odată cu aceasta răspândirea bolii. La această vârstă, există, de asemenea, imaturitatea sistemului nervos și hipomielinizarea fibrelor nervoase.

Clasificare

Apendicita acută este clasificată în funcție de modificările morfologice din apendice. Încercările de a diagnostica preoperator forma morfologică a apendicitei acute sunt extrem de dificile și lipsite de semnificație practică.

De asemenea, se împarte în apendicită necomplicată și complicată (infiltrat periapendicular, abces și peritonită).

Conform clasificării morfologice, apendicita acută este:

  • nedistructiv (simplu, cataral);
  • flegmonos;
  • gangrenos.

O deosebită dificultate pentru clasificare sunt formele nedistructive (catarale), a căror evaluare macroscopică nu exclude subiectivitatea.

Cel mai adesea, în spatele acestei forme se află alte boli care simulează apendicita acută.

Tablou clinic la nou-născuți și copii mici (până la 3 ani)

La nou-născuți, inflamația apendicelui este extrem de rară și este de obicei diagnosticată după dezvoltarea peritonitei. Utilizarea instrumentelor moderne de diagnostic, în special ultrasunete, ar putea permite detectarea apendicitei acute la nou-născuți chiar înainte de apariția complicațiilor.

Tabloul clinic al apendicitei acute la copiii mici se dezvoltă de obicei rapid, pe fondul sănătății complete. Simptomele generale prevalează asupra celor locale. Copilul devine neliniștit, capricios, refuză mâncarea, temperatura corpului său crește la 38-39 ° C. Vărsăturile apar. Diareea poate apărea adesea. Tahicardia și durerea abdominală difuză sunt tipice. Pot exista impurități patologice în scaun (vene de sânge, mucus).

Dacă diagnosticul este îndoielnic, sunt necesare spitalizarea copilului și monitorizare dinamică. Examinarea se efectuează periodic, monitorizând starea copilului. Tratamentul chirurgical este de obicei dificil și adesea făcut în absența ameliorării, în ciuda tratamentului conservator.

Examinare fizică

Se recomandă evaluarea stării generale a pacientului. În timpul examinării, trebuie acordată atenție poziției copilului. Pacienții sunt, de obicei, într-o poziție forțată, întinși pe partea dreaptă, cu membrele inferioare îndoite presate pe abdomen. La începutul bolii, peretele abdominal anterior participă la actul respirației - pe măsură ce procesul inflamator se răspândește, întârzierea respirației devine vizibilă. Palparea abdomenului relevă durerea locală, rezistența musculară și protecția peretelui abdominal. Pentru a vă asigura că mușchii peretelui abdominal anterior sunt relaxați sau receptivi, este important să păstrați mâna pe abdomen de fiecare dată când se schimbă punctul de presiune, așteptând ca pacientul să inspire. Acest lucru ne permite să distingem între tensiunea activă și pasivă.

Printre numeroasele simptome ale apendicitei acute, simptomul Bloomberg de iritație peritoneală este de cea mai mare importanță. Examinarea abdomenului la un copil mic este adesea dificilă și necesită răbdare.

Regula generală în diagnosticarea apendicitei acute la copii este după cum urmează: cu cât copilul este mai mic, cu atât simptomele intoxicației prevalează asupra tabloului clinic local, atingând un vârf la nou-născuți, în care manifestările locale la începutul bolii pot fi complet absent.

La toți copiii cu suspiciune de apendicită acută, se recomandă o examinare digitală rectală. În cazurile de poziție pelviană a apendicelui sau prezența unui infiltrat, acest studiu este deosebit de util. Se efectuează termometria - examinând temperatura axilară și rectală. Frecvența pulsului este, de asemenea, importantă.

Diagnostic de laborator

Se efectuează analize generale de sânge. Indicativ sunt: ​​leucocitoza, ungerea, accelerarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor (VSH). Se recomandă efectuarea unui test general de urină pentru a exclude patologia sistemului urinar.

Diagnostic instrumental

În cazul unui tablou clinic neclar, se recomandă efectuarea unei examinări cu ultrasunete a organelor abdominale de către un chirurg experimentat. Examenul cu ultrasunete permite identificarea apendicelui, care odată cu dezvoltarea inflamației în acesta este definit ca o structură tubulară neperistaltică cu pereți îngroșați, hipoecogeni, al căror lumen este umplut cu lichid eterogen sau sterculită fecală. Fluidul se acumulează în jurul apendicelui, segmentul edematos adiacent apendicelui poate fi vizualizat, ganglionii limfatici mezenterici măriți cu structură hipoecogenă.

Tratament

Tratament conservator: nu se recomandă tratamentul conservator al apendicitei acute catarale, flegmonoase și gangrenoase.

Tratament chirurgical: în apendicita acută se recomandă apendicectomia de urgență. Dacă se detectează apendicita catarală, se recomandă efectuarea unei examinări a organelor abdominale (ileon, rădăcină mezenterică) și a organelor pelvine pentru a exclude un alt proces inflamator primar. În prezența perforației apendicelui, tratamentul este completat cu drenarea cavității abdominale și antibioterapie în perioada postoperatorie.

Discuţie

Conform literaturii, la care aderăm, diagnosticul diferențial la această vârstă este, de asemenea, dificil și se face cu următoarele boli:

  1. Infecție a căilor respiratorii superioare, pneumonie, care duce la dezvoltarea limfadenitei mezenterice. La el simptomele sunt generale și trec după odihnă și antispastice în următoarele 4-6 ore.
  2. Intususcepția - caracteristică copilăriei timpurii. Pe lângă durerile abdominale și vărsăturile, această boală se caracterizează prin descărcarea vaselor de sânge.
  3. Constipație - mai frecventă la copiii mai mari, în jurul vârstei de trei ani. În plus față de simptomele generale, durerea este asemănătoare colicilor și nu este constantă. Fecalele sunt adesea palpate de-a lungul sigmoidului.
  4. Infecția tractului urinar - mai tipică pentru fetele mici și pe lângă simptomele generale, există arsuri la urinare, modificări ale testelor de urină.

In concluzie

Apendicita acută în copilăria timpurie este o patologie rară care necesită o bună cunoaștere a problemei. Diagnosticul dificil, cursul atipic, caracteristicile specifice, tratamentul chirurgical dificil și posibilele complicații necesită cunoștințe și experiență serioase în chirurgia pediatrică.

Bibliografie

  1. Al-Ajerami Y. Sensibilitatea și specificitatea ultrasunetelor în diagnosticul apendicitei acute. East Mediterr Health J. 2012 ianuarie; 18 (1): 66-9.
  2. Blanc B, Pocard M. Tehnici chirurgicale de apendectomie pentru apendicita acută. J Chir. 2009 oct; 146 Spec. Nr. 1: 22-31.
  3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Apendectomie laparoscopică. Minerva Chir. 2007 Dec; 62 (6): 489-96.
  4. Doria AS. Optimizarea rolului imagisticii în apendicită. Pediatru Radiol. 2009 apr; 39 Supliment 2: S 144-8.
  5. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Apendicita acută la copii foarte mici. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010; 154.
  6. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Rezultate pe termen scurt și lung după deschidere vs. apendectomia laparoscopică în copilărie și adolescență: o analiză de subgrup. BMC Pediatr. 2013 1 octombrie; 13: 154.