Conf. Univ. Dr. Maria Orbetsova

Lipsa dezvoltării unui folicul dominant și secreția suficientă de E2 sau vârful LH duc la MC anovulator.

Definiția și clasificarea amenoreei
Amenoreea este împărțită în primar și secundar. Absența menarchei după vârsta de 16 ani este considerată amenoree primară. Amenoreea secundară este definită ca absența menstruației mai mult de 3 cicluri sau mai mult de 6 luni (conform unor autori> 3 luni) cu antecedente de menstruație. Pe de altă parte, amenoreea este clasificată în funcție de prezența sau absența prezenței estrogenice și a nivelului de tulburare în hipogonadism (hipogonadism normo, hipo- și hipergonadotrop). În tabel. 1 prezintă o clasificare etiopatogenetică generalizată a amenoreei [1].
Masa. 1. Clasificarea amenoreei

І. Defecte anatomice
(hipogonadism normogonadotrop)

ІІ. Pierderea activității ovariene
(hipogonadism hipergonadotrop)

III. Anovulație cronică cu prezență estrogenică

IV. Anovulație cronică cu deficit de estrogen
(hipogonadism hipogonadotrop)

A. Tulburări hipotalamice
1. Tumori
2. Infecțioase etc. tulburări/idiopatice
3. Amenoree funcțională
B. Tulburări hipofizare

Definiția și natura amenoreei hipotalamice
Amenoreea hipotalamică este definită ca o întrerupere a ciclului menstrual din cauza disfuncției semnalelor hipotalamice către glanda pituitară, în urma căreia nu are loc ovulația. Nu au fost găsite anomalii structurale ale hipotalamusului sau ale altor structuri cerebrale, glandei pituitare și/sau ovarelor la femeile tinere afectate. Amenoreea hipotalamică funcțională este una dintre cele mai frecvente cauze ale amenoreei și reprezintă 15-35% din toate cazurile. Acesta este de obicei un „diagnostic de excludere” - ar trebui să se excludă hiperprolactinemia, deficitul primar de hormoni care eliberează gonadotropina etc. tulburări hipotalamice cunoscute (Tabelul 2).
Masa. 2. Clasificarea amenoreei hipotalamice

2. Pierderea în greutate/dieta

4. Activitate fizică (extremă)

5. Tulburări psihologice (anorexie nervoasă, bulimie)

Acest tip de amenoree hipotalamice este o tulburare endocrină ale cărei mecanisme exacte nu au fost definitiv elucidate. Studiile hormonale pe acest tip de amenoree funcționale arată secreția medie și pulsatilă suprimată a gonadotropinei (scăderea frecvenței și amplitudinii pulsatile) rezultând niveluri scăzute sau scăzute normale de FSH și LH conducând la anovulare. Ritmul circadian al LH este caracteristic stadiului prepubertal - raportul FSH seric și LH este în favoarea FSH. Concentrații scăzute de E2 sunt observate în faza timpurie a foliculinei. În amenoreea hipotalamică funcțională, se observă activarea anormală a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale-corticale, care este confirmată de o ușoară creștere a nivelurilor serice de cortizol. Tulburarea inițiativă este producția excesivă de hormon care eliberează corticotropină (CRH), care s-a dovedit că inhibă secreția pulsativă a hormonului care eliberează gonadotropină (GnRH), dar această supresie nu se datorează doar acțiunii CRH. Factorii care pot duce la această hipercortizolemie asociată sunt stresul psihologic, efortul fizic extrem, malnutriția. Există dovezi că acești factori acționează sinergic pentru a suprima în continuare secreția pulsantă de GnRH.

Severitatea supresiei hipotalamice afectează simptomele. Tabloul clinic este eterogen, variind de la tulburări în faza luteală până la anovulație cu manifestarea sângerărilor uterine neregulate până la amenoree.

Mulți pacienți sunt hipoestrogenemici, dar nu prezintă simptome clinice. Starea estrogenului trebuie monitorizată în raport cu corelația puternică dintre nivelurile scăzute de estrogen și scăderea densității minerale osoase. Starea estrogenului poate fi evaluată printr-un test de progesteron cu inducerea sângerării deșeurilor și/sau prin măsurarea estradiolului seric. „Triada atletică” a sportivelor feminine subponderale, definită de Colegiul American de Medicină Sportivă, se caracterizează prin malnutriție, amenoree și osteoporoză, tulburarea progresând treptat.

Deficiențele nutriționale la adolescenți pot duce, de asemenea, la afectarea creșterii și întârzierea pubertății. La niveluri scăzute de estrogen, densitatea minerală osoasă trebuie măsurată.

Aportul de energie, greutatea corporală și tulburările menstruale
Este bine cunoscut faptul că funcția de reproducere este strâns legată de aportul de energie și este necesar un prag critic al greutății corporale și al țesutului adipos pentru a realiza și menține ovulația normală. De exemplu, menarhia necesită 17% țesut adipos; pentru menținerea ciclurilor ovulatorii normale - 22% țesut adipos. Reducerea greutății cu 10-15% sub ideal duce la tulburări ale funcției de reproducere.

Natura semnalelor care leagă țesutul adipos de activitatea funcțională a axei hipotalamo-hipofizo-gonadale a rămas multă vreme necunoscută. Elucidând rolul țesutului adipos ca organ endocrin și descoperirea leptinei, studiile clinice și experimentale specifice au arătat că această adipocitokină este probabil factorul de legătură între depozitele de energie și funcția de reproducere. O serie de fapte și observații dovedesc acest rol al potențialului candidat mult căutat, reglând ciclul menstrual în funcție de modificările greutății corporale. De exemplu, nivelurile serice de leptină sunt de trei ori mai mari la femeile sănătoase decât la bărbații sănătoși (chiar și după ajustarea în greutate); nivelurile sale scad după menopauză; estrogenii stimulează și androgenii inhibă slab secreția de leptină in vitro. Cantitatea de leptină este direct proporțională cu cantitatea de țesut adipos din corp (Fig. 2), modificările acestei cantități sunt urmate de modificări ale nivelului circulator și afectează reglarea ciclului menstrual.

hipotalamică

Leptina reglează greutatea corporală și apetitul prin receptori în anumiți centri hipotalamici (n. Ventromedialis; n. Arcuatus) și, prin urmare, joacă un rol specific în medierea răspunsului hormonilor de reproducere la starea nutrițională a corpului (Fig. 1).

Astfel, leptina este semnalul prin care depozitele de grăsime informează creierul că există o rezervă de energie suficientă pentru ca o femeie imatură să intre în vârstă de reproducere, adică. pentru a debloca pubertatea. Leptina previne scăderea LH indusă de înfometare.

Categorii de femei cu amenoree hipotalamice funcționale.
De obicei, femeile cu amenoree hipotalamice funcționale sunt subponderale, atletice, stresate intelectual sau expuse stresului social și psiho-emoțional. Se pot distinge următoarele categorii:
1. Balerine, sportiști: sportivi (maraton), înotători (înot sincronizat), gimnaste, practicarea patinajului artistic, care se caracterizează prin:

  • Subponderalitate (adesea sub a 10-a percentilă) din cauza cantității și procentului scăzut de țesut adipos și a cantității crescute de țesut muscular.
  • Deficiență de nutriție/aderare la o dietă obișnuită.
  • Osteopenie/osteoporoză.

Este prezent în ele deficit energetic.
2. Femeile inactive cu ocupații „intelectuale”, cu alimentație normală/subponderală și insuficientă sau irațională, care sunt supuse:

  • Cerințe sporite.
  • Stres social continuu: schimbarea domiciliului; intrarea într-o nouă școală; Traumatisme psihoemotive; izolare; tulburări psihosexuale.
  • Stres/psihotraume cu experiență în copilărie.

Se găsesc în ele anomalii neuroendocrine ușoare combinate cu deficit de energie ușoară.
3. Femeile cu anorexie nervoasă, caracterizate prin:

  • Tulburări de comportament și atitudine patologică față de nutriție și aspect.
  • Tulburări hipotalamice severe - răspuns anormal la căldură și frig, bradicardie, scăderea T3; rT3 crescut; creșterea cortizolului la un ritm menținut.
  • Subponderalitate severă; foame.
  • Osteoporoză/osteopenie.

Se observă la ele deficit energetic sever combinat cu anomalii neuroendocrine severe.
În tratamentul amenoreei hipotalamice funcționale, în funcție de categoria femeilor afectate și de severitatea tulburărilor, își găsesc un loc:

  • Restabilirea nutriției normale cu aport suplimentar de Ca și vitamina D.
  • Reducerea activității fizice.
  • Recuperarea greutății.
  • Psihoterapie.

Terapia de substituție hormonală crește densitatea minerală osoasă și nu este de obicei recomandată pentru tratamentul osteoporozei, pe de altă parte, inducerea ciclului menstrual ascunde tabloul clinic.
Există dovezi că tratamentul cu leptină recombinantă umană la femeile cu amenoree hipotalamică din cauza deficitului energetic duce la îmbunătățirea funcției reproductive.

Leptina în amenoreea hipotalamică funcțională
Femeile cu amenoree hipotalamică au niveluri scăzute de leptină, ceea ce reflectă prezența deficitului de energie. Sportivii cu disfuncție ovariană și care au încă un ciclu menstrual au scăzut nivelul de leptină, dar ritmul circadian normal este menținut, spre deosebire de cei cu amenoree. În anorexia nervoasă, nivelurile de leptină sunt extrem de scăzute, cu un ritm circadian pierdut.

Tratamentul cronic cu leptină duce la restabilirea funcției reproductive la șoarecii ob/ob (tulpină cu un defect al structurii genei obezității), favorizează creșterea și îmbunătățește funcția organelor reproductive, resp. fertilitatea prin creșterea secreției de gonadotropine. Anomaliile reproductive și neuroendocrine ale amenoreei hipotalamice pot fi corectate după tratamentul cu leptină.

La femeile cu amenoree hipotalamice, metHuLeptin îmbunătățește pulsația GnRH, tulburările neuroendocrine și funcția de reproducere (inclusiv ovulația și parametrii morfologici ovarieni la ultrasunete). Trei luni de tratament cu leptină restabilește complet sau parțial funcția ovulatorie, însoțită de markeri îmbunătățiți ai formării osoase, funcției tiroidiene și PX în amenoreea hipotalamică. La femeile cu lipodistrofie generalizată și amenoree, tratamentul pe termen lung cu r-metHuLeptin restabilește MC.

Nivelurile de leptină încep să crească de ceva timp după creșterea în greutate, respectiv. depozite de grăsime. Normalizarea mai lentă a nivelurilor de leptină în timp explică lipsa unui ciclu menstrual imediat după recuperarea în greutate, ceea ce este interpretat incorect ca o lipsă de efect de tratament.

În concluzie, dezvoltarea sexuală și capacitatea de reproducere sunt procese dependente de energie. Rolul principal al leptinei în deficiența energetică este conservarea energiei - declinul acesteia duce la o scădere a termogenezei și mobilizarea depozitelor de energie, în timp ce funcția gonadică este suprimată. Acțiunile biologice ale leptinei legate de procesele de reproducere sunt de mare interes în vederea dezvoltării unor strategii adecvate de tratament pentru tulburările ovulatorii funcționale.