Conf. Dr. N. Sapundzhiev, dr. P. Genova

În manualele bulgare de otorinolaringologie pentru studenți și absolvenți, amigdalotomia de intervenție (rezecția parțială a amigdalelor palatine) a fost menționată ultima dată în 1957 în ediția manualului de către Yankov, Boykikev și Botusharov și nu într-o lumină favorabilă:, deoarece nu eliminați sursa infecției. "În toate manualele specializate ulterioare, inclusiv în cele mai actuale din acest moment, (Dimov și colab. 1998, Tsenev și Tsenev 2010) termenul lipsește deloc. Și astfel această intervenție rămâne aproape necunoscută medicilor neînțeles și subestimat de specialiști și nu este doar istoric mai vechi decât amigdalectomia, ci este în prezent opțiunea preferată pentru operația amigdaliană în Suedia [1], Germania [2] și Austria [3]. .
Amigdalotomia este o rezecție a părții mediale a amigdalelor palatine (Fig. 1).

FIG. 1: Reprezentarea schematică a amigdalotomiei.

timpul

Timp de secole, amigdalotomia și amigdalectomia au fost considerate un tratament pentru bolile inflamatorii ale amigdalelor - o indicație care și-a pierdut semnificativ relevanța după introducerea antibioticelor în practica clinică la mijlocul secolului al XX-lea [2,10]. Indicațiile actuale pentru operația amigdaliană sunt prezentate în tabel. 1.

Masa. 1. Indicații pentru operația amigdaliană - actuală și istorică [2] .

Indicații absolute

Indicații condiționate

Fără citiri *

Suspiciune de malignitate

Amigdalită recurentă, în ciuda tratamentului cu antibiotice

Sinuitis, bronșită, tuse

Obstrucție simptomatică a PIB (→ amigdalotomie)

Astm, alergii, atopism

Cerere de la pacient/părinți

Asimetria amigdaliană la copii

Tulburări de ocluzie

Amigdalită acută (cu excepția polialergiei pentru antibiotice)

* Condițiile enumerate în această coloană au fost în trecut indicații acceptate pentru operația amigdaliană
** * Febra periodică, cu stomatită aftoasă, faringită și adenopatie cervicală

Indicații pentru amigdalotomie
Principala indicație pentru amigdalotomie este hiperplazia amigdaliană palatală, care este asociată cu obstrucția simptomatică a GVHD și mai ales - semne de apnee obstructivă în somn (OSA) la copii și adulți [11,12] .
Hiperplazia este evaluată clinic pe baza proporțiilor anatomice din faringele orofaringian. În timpul faringoscopiei, limba pacientului trebuie să rămână în cavitatea bucală și nu trebuie apăsată cu o spatulă - evaluarea se face în repaus fără a provoca spasm/greață faringiană. Vorbim despre hiperplazia amigdalelor palatine în clasele 3+ și 4+ (Tabelul 2 și Fig. 2).

masa 2. Evaluarea clinică a hiperplaziei amigdaliene la faringoscopie [30]

Grad

Definiție

Descrierea amigdalelor

Ele rămân ascunse în spatele arcurilor amigdaliene anterioare

Ele umple mai puțin de 25% din spațiul transversal dintre cele două arcade palatine anterioare

Ele umple mai puțin de 50% din spațiul transversal dintre cele două arcade palatine anterioare

Ele umple mai puțin de 75% din spațiul transversal dintre cele două arcade palatine anterioare

Acestea umple peste 75% din spațiul transversal dintre cele două arcade palatine anterioare

Grad

Definiție

Descrierea amigdalelor

Ele rămân ascunse în spatele arcurilor amigdaliene anterioare

Ele umple mai puțin de 25% din spațiul transversal dintre cele două arcade palatine anterioare

Acestea umple mai puțin de 50% din spațiul transversal dintre cele două arcade palatine anterioare

Ele umple mai puțin de 75% din spațiul transversal dintre cele două arcade palatine anterioare

Acestea umple peste 75% din spațiul transversal dintre cele două arcade palatine anterioare

FIG. 2: Proporții anatomice normale la nivelul faringelui oral (stânga) și hiperplazie amigdaliană pronunțată 4+ (dreapta)

Din nou, totuși, trebuie să subliniem acest lucru așa cum este indicat în tabel. 1, hiperplazia în sine, dacă este asimptomatică, nu este o boală/indicație pentru tratamentul chirurgical. Doar prezența unei tulburări respiratorii legate de somn în hiperplazia amigdaliană este o indicație pentru amigdalotomie.

Obstrucția faringiană la copii este unul dintre cele mai frecvente motive pentru consultarea cu un otorinolaringolog, al doilea doar după otalgie. În tradiția școlii medicale bulgare, principala metodă terapeutică pentru hipertrofia amigdaliană este amigdalectomia. Această opinie este prezentată în toate manualele de specialitate bulgare din 1962 până astăzi și în unele recenzii mai moderne [13,14]. Acest lucru explică lipsa de conștientizare a medicilor și, prin urmare, a pacienților, a posibilității terapeutice a amigdalotomiei. În experiența noastră practică din ultimii ani, ne întâlnim în mod regulat cu rezerve din partea părinților copiilor cu indicații pentru amigdalotomie. Aproximativ 1/3 din părinții copiilor cu hiperplazie amigdaliană simptomatică acceptă opțiunea pentru acest tip de intervenție chirurgicală, iar restul de 2/3 iau o decizie în cunoștință de cauză de a efectua o amigdalectomie „standard”.
Pe lângă hiperplazia amigdaliană, o tulburare respiratorie legată de somn în sine, există indicații condiționale suplimentare pentru amigdalotomie. Acestea sunt din nou legate în mare măsură cauzal de efectul de masă al amigdalelor palatine relativ mari: otită seroasă recurentă (peste 70%), ronchopatie (65%), dificultăți de respirație (32%), otită medie recurentă acută (10%). [4.15] .

Aspecte tehnice
Intervenția este fezabilă și sub anestezie locală [16], dar general [11,17] este utilizat ca standard. Mijloacele tehnice utilizate pentru tăierea țesutului amigdalian sunt din nou cele mai diverse. În plus față de instrumentul de tăiere chirurgicală „rece” standard, există publicații despre experiența cu utilizarea cu succes a laserului CO2 [10,15,18], laserului Nd: YAG, laserului KTP [5], laserului cu diode [4], coblator [ 19], chirurgie prin radiofrecvență [20,21], microdebrider [17,22], bisturiu armonic [17]. După o analiză extinsă a publicațiilor care compară avantajele și dezavantajele diferitelor mijloace tehnice pentru amigdalotomie, Windfuhr & Werner rezumă că niciuna dintre ele nu este convingător superioară celorlalte [11]. .

Unul dintre principalele avantaje ale amigdalotomiei ca intervenție pentru corectarea OSA este conservarea epiteliului amigdalian care funcționează normal și chiar cel mai specific element morfologic al acestuia - criptolimfomul. Criptele amigdaliene sunt substratul care permite contactul adecvat între antigenele orale și sistemul imunitar. Acestea oferă o suprafață de contact suplimentară și un depozit în care să prelungească timpul de contact. După amigdalotomie, din criptele reziduale începe reepitelializarea multicentrică a plăgii operatorii [15]. Efectul metodelor de reducere a volumului amigdalelor prin scleroza intraparenchimală este exact opusul. În același timp, fibroza deformează și înfundă criptele - funcția lor este întreruptă și se creează precondiții excelente pentru încapsularea detritusului și a microorganismelor în profunzime și, prin urmare - pentru amigdalita cronică și inflamația peritonsilară [11]. Amigdalotomia păstrează rolul amigdalelor palatine ca organ imunitar.

Deși extrem de eficientă în corectarea OSA la copii, amigdalotomia nu garantează corectarea absolută a afecțiunii. OSA este o tulburare complexă care poate apărea la diferite niveluri ale PIB-ului. Numai diagnosticul corect al nivelului de obstrucție (faringe orală/amigdalele palatine) este o indicație a amigdalotomiei și un predictor al unui rezultat postoperator bun [11] .
Îndepărtarea subtotală a amigdalelor palatine este asociată în mod natural cu re-hiperplazia potențială a țesutului limfatic rezidual. Un fenomen similar se observă în 3 până la 17% din cazuri [11]. Există dovezi că acest lucru este asociat cu o dietă bogată în zahăr și infecții recurente cu PIB/utilizarea antibioticelor [27]. Cu toate acestea, proporția de hiperplazie recurentă simptomatică, în ceea ce privește respirația, este semnificativ mai mică. Chirurgia repetată poate fi indicată în aproximativ 3,5-5% din cazuri [25,28,29]. Un alt dezavantaj cunoscut al intervenției este că după aceasta este posibil să se dezvolte amigdalită cronică în sine, care necesită o amigdalectomie în a doua etapă. Incidența acestor cazuri variază de la 3 la 12%, conform diferitelor rapoarte și depinde de intervalul de timp dintre amigdalotomie și amigdalectomia cu debut ulterior (de la 6 luni la 14 ani) [11] .

Concluzie
Amigdalotomia este bine uitată și aproape necunoscută la noi. În trecut, a fost compromis în mod natural - este inadecvat ca tratament pentru bolile inflamatorii acute și cronice ale amigdalelor. Astăzi, această intervenție se confruntă cu o renaștere în școlile medicale europene moderne, dar cu noi indicații. Acest lucru se datorează, pe de o parte, creșterii cunoștințelor și recunoașterii practice a respirației tulburate de somn după 1990 și, pe de altă parte, unei siguranțe mult mai mari pentru pacienți, în special în ceea ce privește sângerările postoperatorii. Comparativ cu amigdalectomia, amigdalotomia este o procedură mai puțin traumatică pentru pacient și cei dragi, cu o recuperare postoperatorie precoce și generală mai rapidă. În același timp, un avantaj fiziologic important, în special în populația pediatrică, este conservarea țesutului amigdalian imunocompetent funcțional. Pe termen lung, rezultatele amigdalotomiei nu sunt inferioare celor ale amigdalectomiei în ceea ce privește principalele indicații - GMS, ronchopatie, unele infecții ORL și calitatea vieții legate de sănătate.