Obiectivele terapiei: (1) realizarea remisiunii, definită ca absența simptomelor inflamatorii (sângerări rectale sau diaree); (2) să ofere terapie de întreținere pentru a reduce frecvența exacerbărilor (pacienții care necesită utilizarea corticosteroizilor pe termen lung nu sunt în remisie); (3) pentru tratarea complicațiilor extraintestinale

boala

Boala Crohn este o boală cronică pe tot parcursul vieții caracterizată prin exacerbări și remisii.

Toți pacienții cu boala Crohn trebuie convinși să renunțe la fumat.

Dieta: Pacienții trebuie să urmeze o dietă bine echilibrată, cu câteva excepții, dacă este posibil. Deoarece intoleranța la lactoză este frecventă în boala Crohn, lactoza trebuie evitată. Pacienții cu simptome obstructive trebuie să urmeze o dietă care să excludă: fructele și legumele crude, floricelele și nucile. Rezecția a mai mult de 100 de cenți din ileonul terminal duce la malabsorbție, ceea ce impune pacientului să urmeze o dietă cu conținut scăzut de grăsimi. Administrarea parenterală a vitaminei B12 (100 de mușchi gamma lunar) este necesară la pacienții cu rezecție iliacă sau boală iliacă terminală. Pacienții cu malabsorbție necesită utilizarea de: folat, fier și vitamina D.

Terapia enterală: este uneori necesară efectuarea acesteia printr-un tub nazogastric la copiii care sunt cascadori.

Nutriție parenterală totală: beneficii pe termen scurt la pacienții cu boală activă și slăbire progresivă sau la cei care așteaptă intervenția chirurgicală care nu pot tolera administrarea tubului nazogastric din cauza stricturilor existente.

Pe piața noastră farmacologică există un aliment special pregătit pentru pacienții care suferă de boala Crohn: supraviețuit produs de compania Fresenius.

Există mai multe mecanisme potențiale prin care diareea se dezvoltă în boala Crohn sau activează un nou impuls al bolii. Abordarea empirică rațională aduce adesea îmbunătățiri terapeutice și poate elimina nevoia de corticosteroizi sau medicamente imunosupresoare.

Implicarea ileonului terminal în boala Crohn sau rezecția ileală anterioară poate duce la scăderea absorbției acidului biliar, care poate induce diaree secretorie din colon. Această diaree corespunde terapiei cu colestiramină 2-4 grame pe zi sau Colestipol de 5 grame de 2-3 ori pe zi înainte de mese pentru a lega acizii biliari malabsorbiți.

Pacienții cu boală iliacă extinsă sau mai mult de 100 ml de rezecție ileală au aceeași malabsorbție a acidului biliar pe care steatoreea poate crește. Aceiași pacienți beneficiază de o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, iar preparatele care leagă acidul biliar pot exacerba diareea și, prin urmare, nu trebuie administrate.

Pacienții cu boala Crohn sunt expuși riscului de a dezvolta supra-creștere bacteriană din cauza prezenței fistulelor enterale, a rezecțiilor ileale și a motilității afectate și pot beneficia de un curs de antibiotice cu spectru larg.

Alte cazuri de diaree includ deficit de lactază și sindromul intestinului scurt. Utilizarea antidiareicelor poate fi benefică la unii pacienți. Loperamida (2-4 mg), antidiareice pe bază de atropină sau tinctură de opiu (5-15 picături) pot fi administrate la nevoie de până la 4 ori pe zi.

Datorită riscului de a dezvolta megacolon toxic, aceste preparate nu trebuie utilizate la pacienții cu colită severă.

TERAPIA SPECIALĂ A MEDICAMENTELOR

Preparate din 5 acid aminosalicilic

Sulfasalazina (Salazopyrin) este un preparat mai vechi, deși este încă utilizat pe scară largă în țara noastră. În prima zi se iau 4 comprimate de 500 mg, în a doua zi 4 x 2 comprimate (la fiecare 6 ore), în următoarele zile până când procesul dispare 4 x 2-3 comprimate, care durează de obicei până la 3-6 luni se stabilește remisiunea permanentă.

Mesalazină (Pentasa) formă microgranulară a acidului 5 aminosalicilic. Cel mai adesea, 2 comprimate de 250 mg se administrează la fiecare 8 ore după hrănire cu puțină apă.

Succesul terapeutic al acestor medicamente este de aproximativ 40-50%, iar cu placebo până la 20-30%, ceea ce ridică anumite întrebări.

Această clasă de medicamente nu este eficientă în menținerea remisiunii sau prevenirea recurenței postoperatorii.

Acestea sunt utilizate pe scară largă de diverși medici, deși studiile controlate arată o eficiență redusă sau deloc. Ipoteza este că antibioticele pot afecta inflamația prin reducerea supraaglomerării bacteriene sau prin închiderea microperforărilor. Metronidazolul în doză de 10 mg/kg/zi sau Ciprofloxacina în doză de 500 mg la fiecare 12 ore se administrează timp de 6-12 săptămâni.

Această clasă de medicamente suprimă simptomele clinice acute sau semnele la majoritatea pacienților cu boală localizată în mic și/sau colon, dar nu afectează boala de bază.

Există o formă de dozare care conține budesonidă care eliberează corticosteroidul în ileon (Entocort), cu administrarea a 9 mg zilnic timp de 8-16 săptămâni, inducând remisie la 50-70% dintre pacienții cu boală ușoară până la moderată care implică ileonul terminal și/sau coloane ascendente. După tratamentul inițial, budesonida a fost redusă cu 3 mg la fiecare 2-4 săptămâni. La unii pacienți, o doză mică de medicament (6 mg/zi) este utilizată timp de până la 1 an pentru a menține remisiunea. Budesonida este mai eficientă decât mesalazina, dar este mai puțin eficientă decât prednisolonă.

Prednisolon sau Metilprednisolon în doză de 40-60 g zilnic este utilizat la pacienții cu boală Crohn severă care implică colonul distal sau intestinul subțire proximal sau nu poate fi controlat cu budesonidă. Remisiunea sau îmbunătățirea semnificativă apare la 60-90% dintre pacienți după 8-16 săptămâni de tratament. La două săptămâni după ameliorare, doza de corticosteroizi este redusă cu 5 mg/săptămână la o doză de 20 mg/zi, apoi doza este redusă cu 2,5 mg/săptămână, 20% dintre pacienți neputând tolera întreruperea completă a tratamentului cu corticosteroizi. fără a exacerba boala. De asemenea, 75% dintre pacienții care primesc remisie inițială cu corticosteroizi vor recidiva în termen de 1 an după terminarea terapiei. Administrarea cronică de corticosteroizi cu doze mici (2,5-10 mg/zi) ar trebui evitată datorită dezvoltării atât a dependenței de corticosteroizi, cât și a reacțiilor adverse multiple.

Toți pacienții care iau corticosteroizi ar trebui să ia, de asemenea, vitamina D și calciu. Bifosfonații trebuie utilizați la acești pacienți cu dovezi de osteoporoză.

Pacienții cu simptome persistente, indiferent de administrarea orală de corticosteroizi, dovezi de obstrucție intestinală, scădere severă în greutate, sensibilitate abdominală severă și/sau palpare a masei inflamatorii intestinale trebuie spitalizați.

Tomografia computerizată a abdomenului trebuie efectuată înainte de administrarea corticosteroizilor pentru a exclude abcesele.

Imunomodulatori: azatioprină, mercaptopurină (6-MP) sau metotrexat

Aceste medicamente sunt utilizate la aproximativ 30% dintre pacienții cu boala Crohn care nu răspund la corticosteroizi sau care necesită cursuri mai lungi de corticosteroizi pentru a-și controla simptomele. Aceste medicamente permit eliminarea sau reducerea corticosteroizilor la 75% dintre pacienți.

Clinicienii americani folosesc Mercaptopurină (1 până la 1,5 mg/kg/zi) și Azatioprină/Azatioprină (Imuran, promedicament - 1,5 până la 2 mg/kg pe zi) mai des decât Metotrexatul. Timpul până la răspunsul simptomatic este de 2-4 luni, astfel încât aceste medicamente nu sunt utile pentru controlul exacerbărilor acute.

Metaanalizele arată că pacienții cu boala Crohn intră în remisie de 2,25 ori mai des decât cei tratați cu corticosteroizi. Odată în remisie cu imunomodulatori, recidivele de 3 ani sunt de 25%, în timp ce corticosteroizii sunt de 60%.

Metotrexatul 25 mg intramuscular sau subcutanat o dată pe săptămână timp de 12 săptămâni, urmat de 12,5 mg o dată pe săptămână pe cale orală sau subcutanată, este rezervat pacienților care nu răspund sau nu pot tolera terapia cu azatioprină sau 6-mercaptopurină. Deoarece absorbția orală a metotrexatului poate fi slabă, este preferabilă administrarea parenterală.

Alte medicamente imunosupresoare în studiu sunt: ​​ciclosporina și talidomida, dar toxicitatea lor este mai mare în comparație cu tiopurinele.

Medicamente imunomodulatoare: terapie biologică sau anti TNF (factorul necrotic tumoral) terapie

Infliximab (denumirea comercială Remicade) este utilizat pentru a trata pacienții cu boală Crohn moderată până la severă care nu răspund la corticosteroizi sau la imunomodulatorii menționați mai sus sau la boala fistulizantă.

Inducția activă implică administrarea a 3 doze de 5 mg/kg la 0, 2 și 6 săptămâni.

Îmbunătățirea se observă la 2/3 dintre pacienți și 1/3 intră în remisie dacă terapia de întreținere nu este administrată timp de până la 12 luni. 80% dintre pacienții în remisie suferă o recidivă. Terapia de întreținere include fie utilizarea Infliximab la fiecare 8 săptămâni, fie utilizarea altor imunomodulatori.

Debutul tahifilaxiei (pierderea treptată a eficacității) necesită o creștere a dozei de 10 mg/kg sau o scădere a intervalului de doză la fiecare 6 săptămâni.

Adalimumab este un alt anticorp anti-TNF umanizat a cărui eficacitate este comparabilă cu cea a Infliximab. Se utilizează atunci când efectul Infliximab este epuizat.

Granulocit - factor de stimulare a macrofagului coliniu (GM - CSF) Sargramostim (Sargramostim) este un factor de creștere mieloid care îmbunătățește funcționarea sistemului imunitar al tractului intestinal. Terapia cu acesta este la nivel experimental, iar analizele inițiale sunt că este o terapie potențial eficientă și cu toxicitate redusă.

Indicații pentru intervenția chirurgicală

Peste 50% dintre pacienți necesită cel puțin o procedură chirurgicală.

Principalele indicații pentru intervenția chirurgicală sunt: ​​(1) lipsa de răspuns la terapia medicamentoasă; (2) abcese intraabdominale (3) sângerări masive; (4) simptomatice, refractare la terapie, fistule intra-abdominale sau perianale; (5) obstrucție intestinală

Se folosesc, de asemenea, tehnici endoscopice (dilatare endoscopică).

După operație, recurența apare în 20% în decurs de 1 an și în 80% în decurs de 10-15 ani.

Administrarea post-chirurgicală a mesalazinei nu reduce riscul de recurență.

Studii recente au arătat că utilizarea Ornidazolului (un antibiotic nitroimidazol) reduce recăderea postoperatorie de 12 luni la 8%.

Terapia pe termen lung cu 6-mercaptopurină (50 mg pe zi) poate fi eficientă în prevenirea recurenței clinice sau endoscopice după rezecția iliosolară și este recomandată la pacienții cu risc crescut.