Karadimov, D., Tsonchev, Z., UMHAT "Tsaritsa Ioanna - ISUL" - EAD - Sofia - Clinica de anestezie și terapie intensivă

complicațiile

Aplicarea nutriției enterale și parenterale la pacienții din diferite grupuri de intervenții chirurgicale, precum și patologia care implică tratament non-chirurgical, sunt observate o serie de complicații, care într-o măsură mai mare sau mai mică se regăsesc în practica de reanimare de rutină. Prezenta prezentare își propune să prezinte observații cu privire la frecvența complicațiilor metabolice și nemetabolice la pacienții cu abdomen și neurochirurgie, precum și la pacienții cu politraumatism și malnutriție - din metabolice: tulburări electrolitice, sindrom hiperosmolar, volum circulator crescut etc., din diaree cu nutriție enterală, retenție gastrică și aspirație traheobronșică. Sunt discutate măsurile de prevenire a diferitelor complicații, precum și comportamentul la apariția acestora.

TOTAL PENTRU ENTERAL ȘI PARENTERAL
Starea nutrițională afectată este împărțită în trei etape:
Și ușoară - pierderea în greutate> 5% în 3 luni. Aport alimentar sub 50-75% comparativ cu ultimele 7 zile;

II grad mediu - scădere în greutate> 5% în 2 luni. Indicele de masă corporală/IMC/= 18,5 - 20,5 pe fondul stării generale afectate. Aport alimentar - 25-50% în ultimele 7 zile;

Sever III - scădere în greutate> 5% în 1 lună/15% în 3 luni /. IMC = 18,5 pe fondul stării generale afectate. Aport alimentar -50-80% în ultimele 7 zile;
Severitatea bolii este, de asemenea, împărțită în trei etape:
Gradul I - chirurgie laparoscopică; boli cronice exacerbate:/ciroză, BPOC, tumori solide /, radioterapie; fractura femurului;

II grad moderat - chirurgie abdominală majoră/gastrectomie, colectomie, hepatectomie, ileus, insuficiență de anastomoze, reintervenții, boli hematologice, chimioterapie, boli inflamatorii gastro-intestinale, accident vascular cerebral, pneumonie, pacienți vârstnici cu spitalizare prelungită /;

Sever III - pacienți în secția de terapie intensivă, infecții severe/sepsis /,> 50% arsuri, leziuni la cap, pancreatită acută, transplant de măduvă osoasă, accident vascular cerebral.
Alegerea dietei pacientului este determinată de:


  • funcția tractului digestiv

  • durata așteptată a mesei

  • starea sistemului cardiopulmonar

  • nevoile specifice ale pacientului

Pașii individuali ai acestui plan includ:


  1. Determinarea volumului și vitezei perfuziilor.

  2. Determinarea cantităților și proporțiilor de glucoză perfuzată, proteine, lipide, electroliți, oligoelemente și vitamine.

  3. Distribuția de calorii între diferitele lor surse este destul de variabilă și depinde în mare măsură de situația clinică individuală. Pentru carbohidrați este cuprins între 20 și 60% din calorii, pentru proteine ​​- 7-20% dintre ele și pentru lipide - 20-50%

Ajustările pentru perfuziile de lichid și electroliți ar trebui să se bazeze pe evaluarea următorilor indicatori:


  • Starea clinică a pacientului

  • Greutate corporala

  • Echilibrul fluidelor

  • Nivelul electroliților din sânge și ACR, hematocrit

  • Greutatea relativă a urinei, electroliții în urină

Nutriție enterală este utilizat atunci când funcția tractului gastro-intestinal este complet sau parțial conservat.

Contraindicații: șoc, ileus, atonie intestinală, abdomen acut, hemoragie din sistemul digestiv, zonă mică de resorbție.

Amestecurile alimentare sunt introduse de:


  • tub nazogastric

  • jejunostomie cu cateter

  • gastrostomie endoscopică precutanată

Poziția sondei este stabilită prin raze X sau insuflarea aerului în sondă și auscultația în regiunea epigastrică.

Tehnici de alimentare cu tub enteral - amestecul de nutrienți poate fi introdus în două moduri:


  • perfuzie constantă - mai des cu o sondă inferioară

  • bolus - mai des în localizarea gastrică a sondei și integritatea relativ conservată a tractului gastro-intestinal.

Unii pacienți tolerează mai bine perfuzia constantă. Este necesar să faceți o pauză de noapte pentru a restabili aciditatea normală a stomacului. Administrarea bolusului imită nutriția naturală și provoacă tonusul și peristaltismul sistemului digestiv. Tehnica specifică este aleasă în funcție de starea clinică a pacientului și de integritatea tractului gastro-intestinal.

Dozarea nutriției enterale:

necesarul de energie al pacientului kcal/zi = ml. hrană enterală/zi

valoarea energetică a soluției kcal/ml.

Nutriția enterală este mai rentabilă din punct de vedere economic decât nutriția parenterală. Nutriția enterală și parenterală sunt metode complementare, nu concurente. Ele pot fi aplicate simultan sub forma așa-numitelor dieta mixta.
COMPLICAȚII DE NUTRIȚIE PARENTERALĂ ȘI ENTERALĂ
Complicațiile nutriției enterale:

Alimentarea cu energie bolus sugerează un calibru mai mare al sondei, ceea ce crește probabilitatea apariției complicațiilor mecanice.

Consecințele supradozajului de glucoză sunt după cum urmează:


  1. Creșterea producției de CO2 și ventilație mică - importantă la pacienții cu insuficiență respiratorie și incapacitate de creștere a ventilației minute pentru a o elimina sau a condițiilor asociate cu oboseală respiratorie care apare rapid cu cerințe crescute (înțărcarea din ventilația mecanică).


  1. Conduce la dezvoltarea hepatosteatozei. Intoleranța la glucoză se poate dezvolta la pacienții cu traume, arsuri, sepsis, cancer. La acestea, gradul de perfuzie a glucozei nu trebuie să depășească 5 - 7 mg/kg/min, începând cu cantități mai mici de carbohidrați. Tipul de nutriție parenterală ciclică are avantaje semnificative. Creșterea treptată la începutul perfuziei și creșterea treptată la sfârșitul perfuziei reduce riscul de hipo sau hiperglicemie sau alte complicații metabolice.

STUDIILE NOASTRE
Într-o perioadă de 4 luni, 20 de pacienți cu diverse complicații în planul de nutriție parenterală și enterală au fost urmăriți și au fost distribuiți după cum urmează:

І. Complicații ale activităților de nutriție enterală


  • hipokaliemie - în 4 cazuri, starea este controlată prin includerea unor cantități suplimentare de potasiu. În acest caz, sunt discutate, de asemenea, diselectrolitemia ca urmare a diurezei crescute și a compensării insuficiente, precum și a resorbției intestinale afectate și a unei deficiențe de potasiu în formula parenterală.


  • diaree - în 3 cazuri, starea este controlată prin reducerea cantității de alimente parenterale perfuzate în total pentru ziua respectivă, precum și prin reducerea ratei de perfuzie.

În general, complicații severe ale nutriției enterale - în mod specific aspirația traheobronșică datorită prezenței unui tub și a retenției gastrice - au fost observate în cazuri izolate în clinică. Dezvoltarea esofagitei nu a fost observată sau diagnosticată.

ІІ. Complicații ale activităților de nutriție parenterală

Practica în clinică nu este de a aplica soluții de nutriție parenterală pe ruta venoasă periferică, ci doar pe cea centrală. În acest context, complicații precum flebita nu sunt observate, iar complicațiile de pe drumurile centrale se află în limite acceptabile și fac obiectul unui alt subiect.

Dezvoltarea sindromului hiperosmolar (6 cazuri) a fost raportată la 6 pacienți, în special la pacienții cu boală renală preexistentă sau cu predispoziție la insuficiență renală. În aceste cazuri, pe lângă hiperglicemie, există și diselectrolitemie și retenție de uree. Corecția hiperglicemiei se efectuează prin modificarea cantității de glucoză livrată și insulină perfuzată. Pacientul este hidratat cu soluții de apă-electroliți selectate în funcție de constelația ionogramei. Presiunea venoasă centrală optimă este monitorizată ca un indicator indirect al volumului circulant.

Disfuncția hepatică cu creșterea de până la trei ori a transaminazelor a fost observată la 3 pacienți pe o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp. Creșterile târzii ale transaminazelor sau ale bilirubinei sugerează alte cauze ale funcției hepatice afectate.

Hipoglicemia a fost raportată la 2 pacienți, ambii raportându-se în timpul tranziției de la nutriția parenterală la cea enterală, care a fost asociată cu ajustarea dozei de insulină perfuzată.

Într-un caz de reacție alergică violentă cu utilizarea concomitentă de Imunovenin, HSA, Dipeptiv și soluție parenterală cu trei componente la un pacient cu peritonită biliară severă. Datorită stării postoperatorii severe a pacientului, a fost dificil de diferențiat ca urmare a carei dintre enumerate înseamnă această reacție, dar după oprirea acesteia, nutriția parenterală continuă cu o soluție cu trei componente și Dipeptiven fără complicații.

Complicațiile sunt observate în principal la pacienții în stare gravă, cu ventilație mecanică prelungită.

Principiul de bază al nutriției terapeutice la pacienții catabolici severi a fost de a include calorii neproteice adecvate și de a oferi proteine ​​adecvate și prin adăugarea specială de glutamină/Dipeptiven/pentru a îmbunătăți echilibrul azotului și a stimula funcțiile gastro-intestinale și imune.
În concluzie, pe baza rezultatelor obținute, am făcut următoarele concluzii:


  1. Nutriția mixtă are avantaje incontestabile și este cea mai apropiată de nutriția fiziologică;

  2. Dieta mixtă acoperă complet nevoile calorice ale organismului;

  3. La pacienții cu afecțiuni severe și ventilație mecanică, cea mai timpurie tranziție posibilă la o dietă mixtă oferă rezultate finale mult mai bune. Cea mai timpurie tranziție posibilă la nutriția enterală este mai fiziologică; mai ușor de tolerat de către pacienți și are mai puține efecte secundare, scurtează șederile în spital și este mai rentabil.

  4. Este necesar înainte sau plasarea intraoperatorie a unui tub nazogastric sau jejunal - să se aplice cea mai timpurie hrană enterală.

  5. Pentru a preveni malnutriția în perioada postoperatorie, trebuie efectuat cel mai strict control al parametrilor biochimici, antropometrici și imunologici.

Nutriția enterală timpurie se bazează pe principiul că tractul digestiv își păstrează atât mobilitatea, cât și capacitatea de resorbție în diferite boli grave care perturbă nutriția și după intervenția chirurgicală pe aceasta. Studiile efectuate de G. Champant și alții au arătat că laparotomia are ca rezultat câteva ore de pareză a stomacului și a zonei ileocecale, în timp ce intestinul subțire își menține mobilitatea și capacitatea de resorbție în mod continuu. Acest lucru face posibilă furnizarea de hrănire enterală timpurie printr-un tub (gastric sau jejunal). Nutriția enterală este bine tolerată, deoarece filtrul intestinal este păstrat ca mecanism de reglare.

Bibliografie:


  1. Bravery K (1999) Terapie intravenoasă pediatrică Dougherty L și Lamb J În: Terapia intravenoasă în practica medicală. Edinburgh, Churchill Livingstone

  2. Burnham P (1999) Nutriție parenterală Dougherty L și Lamb J În: Terapia intravenoasă în practica medicală. Edinburgh, Churchill Livingstone

  3. Departamentul Sănătății (2003) Modalități câștigătoare: colaborând pentru a reduce infecțiile asociate asistenței medicale. Londra, Departamentul Sănătății

  4. JPEN (2002) Liniile directoare pentru utilizarea nutriției parenterale și enterale la adulți și la copii și adolescenți. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 26: 1: 1SA-138SA.

Adresa postala:
Conf. Univ. Karadimov