Prof. Dr. Zl. Kolarov, Dr. P. Pavlova
Clinica de reumatologie, Spitalul Universitar „St. Ivan Rilski ”- Sofia

diagnostic

Guta este o boală inflamatorie articulară asociată cu acumularea cristalelor de urat monosodic în structurile articulare și periarticulare. Cristalele se formează la valori ale acidului uric care depășesc pragul de solubilitate fiziologic. Acestea provoacă o reacție inflamatorie acută și afectează structurile articulare. Ele pot provoca nefrolitiaza și leziuni renale progresive.

Incidența bolii este în continuă creștere din cauza îmbătrânirii generale a populației, a creșterii ratei obezității, a patologiei cardiovasculare și a necesității utilizării diureticelor, a bolilor renale și/sau a diabetului.

Acidul uric este un acid slab. La pH fiziologic există sub formă de urat. Urații sunt produsul final al metabolismului purinic - endogen (format în celulele corpului) și exogen (obținut prin alimente). Majoritatea uratului este excretat de rinichi, o cantitate mică trece prin tractul biliar și este descompusă de bacteriile intestinale. Deteriorarea echilibrului dintre producție și excreție este baza hiperuricemiei și gutei.

Cristalizarea uratului monosodic în țesuturi depinde nu numai de concentrația de urat, ci și de factorii locali - temperatura, nivelul de hidratare, pH-ul, concentrația cationică, conținutul de proteine ​​din matrice. Cristalele formate provoacă inflamație și durere.

Cu cât este mai lungă hiperuricemia, cu atât este mai mare riscul depunerii de cristale și dezvoltarea unui atac de gută. Aproximativ 75% dintre pacienții netratați acumulează tophi pe o perioadă de 20 de ani.

Simptome

Hiperuricemie asimptomatică
Singura abatere este hiperuricemia. Poate persista 30 de ani sau mai mult. Vorbim despre hiperuricemie la valori ale nivelului seric de acid uric peste 360 ​​µmol/L (6 mg/dL) la femei și 400 µmol/L (6,8 mg/dL) la bărbați.

Notă: hiperuricemia nu duce întotdeauna la gută evidentă clinic. Conform datelor din literatură, posibilitatea este mai mică de 20%.

Artrita gută acută
De obicei apare ca monoartrită care implică prima articulație metatarsofalangiană a picioarelor. Glezna, genunchiul, încheietura mâinii, cotul și, mai rar, articulațiile mici ale mâinilor pot fi, de asemenea, afectate. Implicarea poligoarticulară oligoarticulară și mai puțin frecventă este mai frecventă la pacienții adulți.

Criza articulară se manifestă în primele ore ale dimineții, cu dureri acute severe și umflături, atingând un maxim în decurs de 8-12 ore, însoțită de încălzire și roșeață a zonei afectate, stare de rău fizică. Rezolvarea spontană a simptomelor este observată timp de câteva zile până la 2 săptămâni. Caracteristicile simptomelor sunt patognomonice pentru acest tip de sinovită cristalină.

Cristalele de urat monosodic acționează ca „semnale periculoase” care stimulează sinteza IL-1β, un mediator cheie al inflamației. De obicei, după dispariția inflamației acute, țesutul sinovial și lichidul sinovial își recapătă complet structura. Este posibil ca cristalele să persiste în adânciturile sinoviale, la marginea cartilajului - cel sinovial. În absența terapiei, aceasta predispune la reapariția crizelor articulare.

Perioada interictală
Prima criză comună este de obicei urmată de o durată variabilă a perioadei asimptomatice. Cu hiperuricemie persistentă, aproximativ 90% dintre pacienți au o recurență în următorii 5 ani. Convulsiile ulterioare sunt mai lungi, implică mai multe articulații, pot implica articulațiile mâinilor și scurtează treptat perioada interictală.

Guta cronica cu caramel
Tophi sunt depozite solide de cristale de urat de sodiu în articulații și țesuturi moi. Când integritatea pielii este perturbată, acestea curg sub forma unui lichid de culoare alb-gălbuie, asemănător cretei.

Se formează de obicei în hiperuricemie pe termen lung și în lipsa unei terapii adecvate. Modificările distructive apărute și inflamația disponibilă de grad scăzut înrăutățesc funcțiile articulare și calitatea vieții pacienților.

Diagnosticul este suspectat în antecedente de monoartrită a articulației piciorului, în special a primei articulații metatarsofalangiene, articulației gleznei sau genunchiului, în timp ce artrita reumatoidă sau artrita în contextul bolii sistemice a țesutului conjunctiv este multi-articulară. Direcția către diagnostic este caracteristica simptomelor - care apar de obicei noaptea și rezolvare spontană și completă în câteva zile.

Diagnosticul este cert prin demonstrarea cristalelor de urat monosodic din lichidul sinovial prin artrocenteză. Cristalele au o dimensiune de 10-20 µm, în formă de ac, cu o intensitate luminoasă ridicată, cu lumină refractivă dublă negativ. Este de preferat ca artrocenteza să fie efectuată de un reumatolog specialist.

Testele de sânge - nivelurile serice de acid uric variază în funcție de stadiul bolii - în majoritatea cazurilor într-o criză articulară, nivelul se încadrează în intervalul de referință, ceea ce îl face un criteriu de diagnostic incert.

Testul urinei - concentrația ridicată de acid uric în urină crește riscul de a dezvolta calculoza uratului; scăderea clearance-ului acidului uric duce la etiologia renală a hiperuricemiei.

Radiografia convențională a zonelor afectate la debutul bolii prezintă edem predominant asimetric al țesuturilor moi. Pe măsură ce boala progresează, apar modificări în structura osoasă cu eroziuni periferice, cum ar fi „tăiat cu o zamba”, tofi intraosoși și îngustarea spațiului articular.

Ecografie articulară - o metodă sensibilă, pot fi vizualizate mici depozite de urat cu semnal PD crescut în stadiile incipiente ale bolii; tophi în structurile articulare; contur dublu (depunerea cristalelor pe cartilajul hialin). Metoda are o valoare diagnostic importantă în stadiile incipiente ale gutei.

Tomografie computerizată cu dublă absorbție - o metodă costisitoare, este posibilă vizualizarea tophi în diferite structuri chiar înainte de apariția inflamației articulare.

De obicei, criza de gută în curs de desfășurare la pacienții cu hiperuricemie este indicativă a diagnosticului.

  • Criteriu absolut pentru diagnostic - prezența cristalelor de urat monosodic în fluidul articular;
  • Criterii relative:

- O criză tipică în degetul mare.
- Două crize tipice în alte articulații.
- Prezența hiperuricemiei.
- Prezența caramelului.
- Test de tratament pozitiv cu Colchicine.

Diagnosticul este sigur în prezența unui criteriu absolut și foarte probabil în prezența a două dintre criteriile de diagnostic relative.

Diagnostic diferentiat

Artrita septică - mai progresivă, necesită inoculare de lichid articular și colorare Gram.

O altă artrită indusă de cristal este o criză pseudo-gută provocată de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat (CPPD). Examinarea lichidului sinovial este crucială pentru diagnostic - cristalele sunt în formă de diamant în dimensiuni mici, cu intensitate redusă a luminii și lumină cu refractare dublă negativ. Este posibil să se izoleze ambele tipuri de cristale în lichidul sinovial la pacienții vârstnici cu osteoartrita.

Rareori, psoriazisul include și artrita psoriazică, artrita reumatoidă și reumatismul palindromic.

Tratamentul crizei de gută - scopul este de a elimina rapid și eficient durerea;

Tratamentul hiperuricemiei - atingând niveluri serice de acid uric care împiedică formarea cristalelor de urat mg). Datele privind siguranța medicamentului în doze mari de 600-900 mg pe zi sunt foarte rare. Utilizarea trebuie să fie în concordanță cu funcția renală a pacienților.

Sau:

  • Febuxostat - un inhibitor al nepurinei xantin oxidazei, o alternativă în caz de efect insuficient și de efecte secundare ale alopurinolului. Cu un profil de siguranță și eficacitate mai bun dovedit în comparație cu Allopurinol - 300 mg pe zi. Administrarea se începe în perioada fără criză, la o doză de 80 mg pe zi, iar dacă nivelul nu afectează, doza este crescută la 120 mg/zi. Prevenirea (colchicină sau AINS) a atacurilor acute continuă cel puțin 6 luni de la începerea terapiei. Dacă se dezvoltă o criză de gută în timpul terapiei, medicamentul nu este oprit.
    • Uricosurice - reduc reabsorbția uratului și măresc secreția de urat. Sunt utilizate sub formă renală de gută cu o implicare predominantă a secreției de urat.
      • Benzbromaronă - 100 mg comprimate. - doza ½ până la 1 comprimat/zi. cu funcție renală păstrată.
    • Uricolitice
      • Uricaza modificată recombinantă pegilată descompune acidul uric în alantoină, care este de 5 ori mai solubilă decât acidul uric.

    Prevenirea crizelor de gută:

    • La inițierea terapiei de scădere a uratului, profilaxia cu Colchicină/AINS este necesară timp de câteva luni;
    • Aderarea la o dietă cu aport limitat de purine cu alimente;
    • Aport de apă minerală alcalină cu pH> 8 până la 2 l/zi;
    • Alcalinizarea corpului cu Bazika.

    Consecințele hiperuricemiei slab tratate necesită tratament pe termen mai lung cu medicamente uratropice, monitorizarea sistematică a parametrilor clinici și de laborator și formarea pacienților pentru a-și schimba stilul de viață.